Les nouvelles connaissances sur l’importance de la vie anténatale et en amont dès le désir de grossesse, constituent probablement l’une des avancées majeures de ces dernières années en pédiatrie !
De même la nature veillant probablement à un minimum « d’égalité des sexes », l’état de santé du futur père et son hygiène de vie sont probablement presque aussi importants et impactent également sur la descendance.
Le nombre de publications sur le sujet est tel qu’il est impossible d’être exhaustif : simultanément les congrès et réunions scientifiques se multiplient : le 1er congrès européen sur la santé préconceptionnelle s’est tenue fin 2010, « foetus as a patient » vient de voir les principaux spécialistes se réunir en Italie, en décembre prochain se tiendra à Paris le 2e colloque sur les « déterminants précoces de la santé ».
Les enjeux face à une telle évolution sont multiples :
- La FMC des médecins ;
- Le rôle que chaque type de professionnel de santé (pédiatre, néonatologue, gynécologue obstétricien, généraliste, généticien, para médicaux, etc.) doit prendre dans un domaine nouveau en terme de prévention et d’information des patients.
En effet nous ne pouvons que constater que la prise en charge anténatale sur le plan nutritionnel en particulier est insuffisante à ce jour, une action doit être menée dès le désir de grossesse. L’évolution de notre société doit être aussi prise en compte :
- L’âge de la première grossesse qui dépasse maintenant la trentaine, la malnutrition ;
- L’Assistance Médicale à la Procréation, 2,5 % des naissances sont le « fruit » de l’assistance médicale ; le stress et la vie moderne, etc.
Avec quelques exemples, abordons la plasticité, la programmation foetale et l’épigénétique. Certaines pathologies ou facteurs de risques de pathologie à l’âge adulte trouvent leur origine au cours de la croissance, de la période anténatale et périnatale ainsi que lors de la gamétogénèse. Ceci est maintenant connu pour le diabète de type 2, l’HTA, le syndrome métabolique, l’obésité, l’insuffisance rénale chronique, le développement cognitif et psychosocial. La génétique ne constitue donc pas le seul élément influençant le développement de l’embryon, du foetus et de l’enfant. Des facteurs épigénétiques interviennent et réalisent une sorte de reprogrammation en modifiant l’expression du génome et par conséquent le phénotype : la séquence d’ADN n’est pas modifiée mais l’expression des gènes l’est et influence ainsi le développement de l’organisme.
L’environnement utérin, et au premier plan la nutrition de la future mère (sans oublier les éventuels toxiques absorbés ou respirés) constituent des éléments qui impactent particulièrement la vie future, de la conception jusqu’à l’âge de 2 ans environ.
Face à ces conditions de développement qui peuvent été défavorables durant ces périodes critiques, le foetus s’adapte et ainsi met en place des systèmes qui lui permettent de « survivre » mais qui pourront s’exprimer négativement à l’âge adulte : en d’autres termes, le foetus adapterait sa croissance et son métabolisme à l’environnement intra utérin mais cette adaptation aurait un « prix » une fois retrouvé un contexte plus favorable et le résultat en serait un risque augmenté de maladies chroniques.
Dès le désir de grossesse il faut donc évaluer l’état nutritionnel de la future mère et un éventuel déséquilibre, rechercher une possible hypoxie, une anémie, retrouver si possible les caractéristiques du placenta lors d’une précédente grossesse, etc. Ainsi un placenta trop petit ou trop gros par rapport au foetus est associé à un risque accru d’HTA : la compliance artérielle des nouveaux nés prématurés est diminuée en raison d’un remodelage et de la rigidité de la paroi artérielle.
Le nombre de néphrons est également lié au poids de naissance : le faible poids de nais sance augmente le risque d’insuffisance rénale terminale.
L’exposition in utéro au diabète gestationnel et la prématurité expliqueraient, par une baisse de sensibilité à l’insuline à l’adolescence, l’épidémie de diabète de type 2. Après la naissance un rebond précoce d’adiposité et donc une croissance post natale trop rapide augmente également le risque de DNID.
L’état nutritionnel impacte aussi beaucoup plus que l’on ne le pense, bien souvent sur la reproduction. En France, en moyenne la population en âge de procréer est en déficience pour de nombreux vitamines et minéraux (25 % pour le Fer chez la femme, 12 % des hommes et 15% des femmes pour la vitamine D, etc.), la stabilité et non la baisse du nombre de diagnostic d’anomalie de fermeture du tube neural AFTN (1000 par an sur 800 000 naissances et 1 200 000 grossesses) est un autre exemple flagrant de carence et ceci malgré la recommandation officielle de prescrire de l’acide folique des le désir de grossesse. Cette recommandation n’est pas correctement suivie !
Concernant l’obésité qui reste un enjeu de santé publique (10% des femmes enceintes sont obèses) : celle-ci entraine des complications que ce soit pour la mère (diabète gestationnel, HTA, césarienne, etc.) mais aussi pour le foetus (risque d’AFTN multiplié par 2,24 mais aussi augmentation du risque de nombreuses autres malformations.).
Coté masculin, un homme sur deux en âge de procréer est en surpoids et 15 % sont obèses : l’addition de l’âge du père lors du désir de grossesse qui s’élève et un possible surpoids ne favorisent pas la fécondité. En effet le nombre de spermatozoïdes baisse de 1 % par an, et l’on observe une relation inverse entre le tour de hanches et la concentration de spermatozoïdes. De nombreux travaux réalisés chez l’animal confirment toutes ces données sur l’influence négative de l’obésité sur la fécondité; de même globalement l’alimentation influence la qualité du sperme. Faut il encore le redire, l’obésité nécessite une prise en charge dès la mise sous pilule !
L’amélioration des connaissances sur l’impact de l’état (nutritionnel, endocrinien, âge, etc.) des futurs parents, de l’environnement sur la fécondité, le développement anténatal et périnatal durant ces périodes cruciales nécessite la poursuite des recherches, pour une meilleure prise en charge préventive des patients à chaque âge de la vie.
Tout médecin a un rôle à jouer sur ce nouveau domaine d’activité, l’action devrait être pluri disciplinaire, le pédiatre peut agir notamment lors :
- De la 1ére consultation du nourrisson par une évaluation / bilan de la grossesse en « post partum » immédiat afin d’anticiper sur une future grossesse par des conseils appropriés ;
- D’une consultation pour un enfant plus grand alors que le couple peut envisager une nouvelle grossesse, le pédiatre doit évoquer ce projet ;
- De la consultation d’adolescent(e) ;
- De tout contact professionnel, amical, familial avec un couple en désir de grossesse.
Enfin il ne faut pas hésiter à orienter vers un confrère, nutritionniste, endocrinologue si besoin. Une évolution de nos prises en charge est nécessaire : une grossesse n’est pas une maladie et pour qu’elle ne le devienne pas il nous faut davantage anticiper Agissons !
Docteur Louis Dominique Van Egroo
Directeur Médical Blédina
Praticien Attaché service de Pédiatrie : CHU
Ambroise Paré, Boulogne.
Praticien Attaché service de Gynécologie
Obstétrique : Ch des 4 Villes, Sèvres et CHU
Ambroise Paré, Boulogne.
Quelques lectures sur ce vaste sujet : Bakos, 2010 ; Barker 1998 et 2009 ; Beaujean 2005 ; Nohr 2009 ; Chavatte Palmer, 2008, 2009 ; Cedrin-Durnerin 2010 ; CNGOF 1987 ; Delisle 2002 ; Flemming 2004 ; Gicquel 2008 ; Koletsko 2007 ; Lancellotti, 2010 ; Martin ANC 2001 ; Marques 2008 ; Mendiola 2009 et 2010 ; Micheli , 2010 ; Mc Millen 2008 ; Metwally 2008 ; MONA LISA 2005-2007 ; Morange 2005 ; Nguyen , 2007 ; Nohr 2009 ; OBEPI 2009
Article paru dans la revue “Association des Juniors en Pédiatrie” / AJP n°04
