Mme D. 28 ans, consulte pour une aménorrhée secondaire. Elle a arrêté sa pilule œstroprogestative il y a 18 mois pour un projet de grossesse « sans urgence ». Elle ne fume pas, l'IMC est à 20,3 kg/m², mesure 172 cm. Elle a eu sa ménarche à l'âge de 13 ans, et présentait des cycles réguliers avant la prise de sa pilule. L'examen clinique ne retrouve pas d'hirsutisme, acné ou hyperséborrhée, la patiente ne rapporte pas de galactorrhée ni bouffées de chaleur.
1. Devant ce tableau clinique
A. Il est nécessaire de doser les androgènes
B. Un IMC inférieur à 25 kg/m² élimine un syndrome des ovaires polykystiques
C. Le profil clinique fait suspecter un syndrome de Turner
D. La 1e cause d'aménorrhée secondaire est le SOPK
E. Il faut s'enquérir de l'activité physique et l'alimentation de la patiente
Après interrogatoire, la patiente n'a pas d'activité physique intensive, son poids est stable, mais elle traverse une période très stressante. Elle est d'ailleurs suivie pour un syndrome anxiodépressif depuis 6 mois et prend de la Paroxétine.
2. Quel bilan hormonal prescrivez-vous ?
A. Prolactine
B. β-hCG
C. 17 OH progestérone
D. FSH/LH
E. Cortisol à 8h
Son médecin traitant lui a déjà prescrit un bilan biologique : FSH 3,2 U/L (3-10), LH 1,8 U/L (2-10 U/L), E2 35 pg/ml (50- 200), 17 OH progestérone 0,75 ng/ml (N inférieur à 2), TSH 2,3 mUI/L (0,2-4,2).
Elle vous a également ramené une échographie pelvienne retrouvant un endomètre fin (inférieur à 5 mm) peu prolifératif et 2 ovaires bien visualisés sans follicule dominant, présentant de très nombreux follicules antraux de taille homogène en couronne.
3. Concernant ce tableau clinico-biologico-radiologique
A. On peut évoquer une aménorrhée hypothalamique liée au stress
B. On peut confirmer le diagnostic de syndrome des ovaires polykystiques sur 2 critères sur 3 de Rotterdam
C. La Paroxétine est une cause d'hyperprolactinémie
D. Des ovaires polykystiques peuvent être retrouvés en cas d'hyperprolactinémie
E. Le syndrome des ovaires polykystiques concerne 10 % des femmes en France
Vous represcrivez un bilan biologique, à réaliser après prise de Duphaston, dont le résultat est le suivant : FSH 3,5 U/L (3-10), LH 2,1 U/L (2-10), E2 42 pg/ml (50-200), prolactine 112 ng/ml (5-25), testostérone total 0,25 ng/ml (0,2-0,8).
4. Devant ce nouveau bilan biologique :
A. Ce profil fait évoquer un macroprolactinome
B. Ce profil fait évoquer un microprolactinome
C. Ce profil fait évoquer un SOPK
D. Ce profil fait évoquer une hyperprolactinémie iatrogène à la Paroxétine
E. Il faut éliminer un effet crochet
Après discussion avec le psychiatre de Mme D. la paroxétine est relayée par Mirtazapine. Le bilan biologique à 3 mois est le suivant : FSH 2,9 U/L (3-10), LH 1,8 U/L (2-10), E2 32 pg/ml (50-200), prolactine 121 ng/ml (5-25). Vous réalisez donc une IRM hypophysaire.
5. Grâce à cette IRM, le tableau est plus complet
A. On voit un microadénome isoT1 de l'aileron droit de l'hypophyse
B. Sans traitement, il existe un risque d'évolution vers un macroprolactinome
C. Il faut rechercher une insuffisance antéhypophysaire
D. Il faut rechercher des troubles visuels
E. Le diagnostic de microprolactinome est probable
6. Quelle est la prise en charge de 1e intention de ce microprolactinome ?
A. Cabergoline
B. Chirurgie
C. Substitution oestroprogestative jusqu'à rémission
D. Bromocriptine
E. Radiothérapie
Après discussion des possibilités thérapeutiques avec Mme D., elle opte pour le traitement médicamenteux.
7. Quelles sont les propositions justes sous Cabergoline ?
A. Il faut contrôler l'IRM régulièrement
B. Une échographie cardiaque doit être réalisée avant traitement
C. Un des effets indésirables est l'apparition d'addictions
D. La posologie initiale est d'un comprimé par jour
E. Le meilleur moment pour prendre la Cabergoline est le matin
Mme D revient vous voir au bout de 6 mois. Elle prend bien son traitement sans effets indésirables, a retrouvé des cycles réguliers et vous questionne sur la suite.
L'IRM retrouve toujours le microadénome sans modification de taille et la prolactine est à 17 ng/ml (5-25).
8. Quelle est l'évolution de l'hyperprolactinémie en cas de microprolactinome ?
A. On peut tenter une diminution puis arrêt du traitement dès maintenant
B. Elle peut envisager une grossesse sous Cabergoline
C. Après une potentielle grossesse, il est fréquent que l'hyperprolactinémie se résolve
D. Le traitement est à vie, avec arrêt pendant les grossesses
E. En cas d'arrêt, on poursuit les surveillances IRM annuellement
Réponses cas clinique Microprolactinome
1 E 2 A, B, E 3 A, C, D, E 4 B, D 5 A, E 6 A, D 7 A, B, C 8 B, C
1
A. NON - Il n'y a pas notion dans l'examen clinique d'une hyperandrogénie clinique (acné, hyperséborrhée, hirsutisme)
B. NON même s'il existe des cas d'aménorrhées secondaires, le tableau classique est une aménorrhée primaire, de plus, les femmes présentant un syndrome de Turner sont de petite taille
C. OUI et NON, la 1e cause pathologique c'est le SOPK, sinon c'est la grossesse
D. OUI, il faut s'enquérir de l'activité physique et l'alimentation de la patiente pour rechercher une restriction alimentaire surtout portant sur les lipides, une activité physique intensive, cause d'aménorrhée hypothalamique fonctionnelle
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A. OUI, prolactine devant toute aménorrhée
B. OUI, β-hCG, 1e cause d'aménorrhée = la grossesse
C. NON, pas de signes cliniques en faveur d'un bloc en 21 hydroxylase (plutôt en cas d'hyperandrogénie)
D. OUI, FSH/LH pour orienter vers une cause centrale ou périphérique
E. NON, inutile ici
3
A. Oui, on peut évoquer une aménorrhée hypothalamique liée au stress, on a ici un profil hormonal d'insuffi- sance gonadotrope (E2 basse, gonadotrophines basses) pouvant être en lien avec une aménorrhée hypothalamique fonctionnelle causée par un stress chronique ou aigu
B. NON, au niveau de l'aspect échographique et troubles des cycles, c'est vrai, mais le diagnostic nécessite d'éliminer tous les diagnostics différentiels, et en pratique, c'est compliqué de diagnostiquer le SOPK sans avoir doser les androgènes
C. Oui, la paroxétine est une cause d'hyperprolactinémie, beaucoup de traitement sont pourvoyeurs d'hyperprolactinémie : les neuroleptiques (sauf clozapine et aripiprazole), les anti-vomitifs, les œstrogènes, les morphiniques, les tricycliques, dans une moindre mesure les ISRS (il y en a beaucoup d'autres...)
D. OUI, des ovaires polykystiques peuvent être retrouvés en cas d'hyperprolactinémie, les insuffisances gonadotropes peuvent donner un aspect d'OPK
E. Oui le syndrome des ovaires polykystiques concerne 10 % des femmes en France : de 6 à 13 % des femmes
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A. NON, la prolactine est plutôt supérieur à 200-300 ng/ml dans ce cas là
B. OUI, ce profil fait évoquer un microprolactinome, entre 50 et 150 ng/ml classiquement
C. NON, nous n'avons toujours pas dosé les androgènes en l'absence d'hyperandrogénie clinique
D. OUI, ce profil fait évoquer une hyperprolactinémie iatrogène à la Paroxétine, classiquement inférieur à 100 ng/ml, mais on ne peut pas l'éliminer
E. NON, hors sujet ici, l'effet crochet entraîne une sous-estimation en cas d'hyperprolactinémie très importante. Par contre une étiologie de fausse hyperprolactinémie est la big prolactine par polymérisation des molécules de prolactine entre elles
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A. OUI, microadénome inférieur à 10 mm
B. NON, le risque d'évolution est faible
C. NON, il n'y a pas de risque, c'est un microadénome
D. NON, il n'y a pas de compression des voies visuelles
E. Oui, le diagnostic de microprolactinome est probable : hyperprolactinémie + image typique à l'IRM
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A. OUI, cabergoline, classiquement utilisation d'un agoniste dopaminergique
B. NON, à discuter cependant précocement, surtout en cas de désir de grossesse, maladie psychiatrique, sécrétion conjointe GH-prolactine et bien entendu atteint visuelle
C. NON, surtout devant le désir de grossesse on revient sur l'évolution du microprolactinome sous traitement plus tard
D. OUI, bromocriptine, idem proposition A
E. NON, plutôt en cas de récidive malgré traitement médicamenteux et chirurgie mais c'est exceptionnel
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A. OUI, il faut contrôler l'IRM régulièrement à 1 an puis tous les 1-2 ans, le suivi est cependant surtout biologique (tous les 3 mois initialement)
B. OUI, une échographie cardiaque doit être réalisée avant traitement puis selon la dose cumulée : annuelle si supérieur à 2 mg/smn et tous les 5 ans si inférieur à 2 mg/smn
C. OUI, un des effets indésirables est l'apparition d'addictions aux jeux ou sexuelles
D. NON,1 comprimé/semaine soit 0,5 mg/semaine
E. NON, plutôt le soir car la Cabergoline peut entraîner nausées, fatigue et hypotension
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A. NON, encore un peu tôt, plutôt au bout de 2 ans si normalisation de la prolactine et réduction ou disparition de l'image à l'IRM
B. OUI, elle peut envisager une grossesse sous Cabergoline, mais le plus souvent on arrête dès le diagnostic confirmé de grossesse
C. OUI, après une potentielle grossesse, il est fréquent que l'hyperprolactinémie se résolve, c'est un des facteurs de rémission
D. NON, souvent en rémission après la grossesse
E. NON, uniquement en cas d'ascension de la prolactine, donc on surveille la prolactine à 3 mois, 6 mois puis annuel
Anaïs SEGUI
Assistante EDN à Antibes
