UNE TRANSFORMATION DANS LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS
1) Une évolution dans les connaissances des patients
Les patients se sont modifiés : grands consommateurs d’Internet et de sites d’information de santé (pas toujours pertinents), ils sont devenus plus exigeants, plus méfiants : ils posent plus de questions et tentent de comparer leurs « connaissances » à l’information apportée par le soignant ; ils peuvent remettre en question les prises en charge proposées : le soignant est obligé de se justifier de plus en plus souvent et apporter des arguments pas toujours simples à expliquer à des patients « profanes ». Les patients peuvent être tentés par la théorie du complot : en témoignent les problèmes liés aux vaccins et il est plus difficile de créer un climat de confiance dans ces cas.
2) Une tendance au consumérisme et une exigence parfois démesurée
Les patients vont de plus en plus « consommer du soin » et il devient également plus complexe d’expliquer la non pertinence de certains examens complémentaires dans certaines situations.
A l’extrême, de plus en plus de patients ou de familles sont agressifs, voire violents ; de même, de plus en plus de plaintes sont portées contre des soignants pour ce que les patients considèrent comme des erreurs.
La relation de confiance entre patient et soignant s’est fortement amenuisée
3) Une charge plus lourde pour les soignants
Outre l’augmentation de la technicité, nous sommes obligés de suivre les recommandations fournies par la Haute Autorité de Santé même si elles remettent quelques fois en cause nos convictions.
Il est dorénavant nécessaire de transmettre très régulièrement des informations aux patients, de les écrire et les tracer. Nous devons aussi décrire l’examen clinique le plus exhaustif possible dans nos dossiers. Nous devons également régulièrement réévaluer nos prises en charge de façon protocolaire dans les dossiers.
Des revues de morbi-mortalité doivent être régulièrement réalisées.
Toutes ces évolutions sont chronophages et augmentent le temps de prise en charge de chaque patient, à l’heure où les directions demandent de la rentabilité.
4) Des situations nouvelles dans la relation patient-soignant
La mise en place de la personne de confiance et de l’émancipation possible des mineurs les plus âgés a modifié les relations avec les patients, les complexifiant souvent.
Les directives anticipées et le refus de soin occasionnent des difficultés grandissantes éthiques et morales pour les soignants qui restent, par culture, dans une démarche de soins curatifs optimaux tant que le patient n’est pas reconnu comme relevant des simples soins palliatifs
En conclusion, la prise en charge des patients s’est nettement complexifiée et est devenue plus exigeante, contraignante pour les soignants. Il nous faut nous adapter à cette évolution mais les effectifs des équipes ne suivent pas et les organisations de service ne sont pas faciles à modifier car l’évolution des moyens ne suit pas voire est aggravée par la logique comptable. Une meilleure organisation des campagnes d’information serait bienvenue.
Dr Emmanuel CIXOUS
PH SNPEH-INPH
Point de vue du DH
CE QUE TRANSFORMATION VEUT DIRE
Il est impossible d’échapper au mot « transformation » lorsque l’on évolue dans une organisation de travail. Celui-ci appartient au registre du passage plastique d’une forme à une autre, sur le modèle de la mutation observable dans la nature. Parler de transformation, c’est assimiler l’organisation à l’organisme biologique, pour reprendre la distinction de Canguilhem, qui précisait par ailleurs les limites de ce type d’analogie.
Car le mot transformation est le dernier-né d’une famille de mots semblables, abandonnés au gré des modes ou, plus subtile, dès que son intention est démasquée. Nous avons donc connu « révision », « modernisation », « réforme », « changement », « projet », et le toujours usité « innovation ». La logique qui sous-tend l’emploi de ce vocabulaire est souvent binaire : le mouvement, le progrès, le dynamisme est bon par essence car il évoque l’agilité et la souplesse qui sont des capacités physiques positives dans une économie comparée à une épreuve sportive. Par contre, ce qui est statique, l’immobilisme, l’arrêt, la pause, sont vus comme mauvais en soi car contraire à la physique naturelle des choses. Il en découle régulièrement ce parti pris : c’est l’entreprise qui est agile, et l’institution (l’administration) qui est immobile, incapable de se transformer. Aujourd’hui, c’est la valeur d’adaptabilité du service public qui est mise en avant pour se conformer à la logique de la transformation. Mais l’analogie avec la nature est-elle correcte ? Peut-on se transformer en tout ? Cette manie du « trans » ne relève-t-elle pas d’un fantasme inadapté à la vie concrète ?
Car la méfiance qui entoure le vocabulaire du changement est bien connue : contrairement à la loi physique qui veut que « rien ne se perd, rien ne se crée, tout se transforme », toute transformation adoptée dans une organisation est souvent synonyme de réduction d’effectif ou de substitution de travail vivant par des automatismes techniques. C’est la raison pour laquelle « révision » et « réforme » ont été délaissées car rapidement interprétées comme « mise au rebut ». Celle de changement est suspectée désormais de réduire ce qui demeure identique dans tout projet en « résistance au changement », à la réaction, au conservatisme. Pourtant, il s’agit de comprendre que les échecs des transformations sont souvent dus à la méconnaissance des mécanismes associés à l’identité culturelle d’une structure, c’est-à-dire à ce qui reste le même dans le changement. C’est principalement la force des institutions publiques que de demeurer fidèles à des valeurs partagées et identifiées par tous, même dans une transformation.
Pour bien transformer, il est donc primordial de sortir du couple « projet=progrès=bon » versus « refus=résistance=mauvais » ou même souvent « questionnement=refus=résistance=mauvais ». Il n’est pas bon en soi de s’adapter au monde extérieur ou à la contrainte économique, ni au désir du citoyen-consommateur, ni au numérique. Comme il n’est pas mauvais en soi d’affirmer que certaines choses ne doivent pas changer. C’est un choix délibéré et stratégique. Il suffit de faire un test simple : proposer un projet de transformation à vocation collective bénéfique, sans gain à la clef, avec un coût important. Le management doit ainsi retrouver une dimension plus anthropologique, voire politique, en considérant qu’il existe un rythme propre des transformations conduites théoriquement entre experts, et un temps plus long, d’assimilation par les agents opérationnels.
Ce temps d’échange peut précisément faire correspondre le projet avec les aspirations plus intimes du personnel.
Répondre par exemple plus précisément aux nécessités de la transformation, à l’origine de son idée, à son objectif (est-ce une urgence ? Répond-t-on à un besoin de santé publique ? Est-ce pour répondre formellement à une tutelle ? Une obligation règlementaire ? Est-ce un but économique ? Favorise-t-elle les conditions de travail ?).
Les transformations doivent nous interroger car elles semblent s’accélérer précisément au moment où les individus exigent plus de stabilité, de permanence, d’ancrage. Le stratège reconnu de tous est justement celui qui dépasse le clivage superficiel « accélération/modernité » et « lenteur/archaïsme ». Notre service public est une institution, mot qui tire son origine de « débout », « droit » et donc « statique », comme l’Etat. Il est donc naturel qu’il demeure aux yeux des hospitaliers une stature de l’hôpital, liée à la noblesse de ses valeurs profondes qui doivent rester identiques au gré des modes et des mouvements de tous bords. La logique des transformations se heurte à la loi de l’entropie, qui voit une certaine quantité d’énergie se dissiper du mouvement.
Alors pour éviter qu’à la fin, quelque chose se perde, qu’il ne reste plus rien comme masse, mieux vaut faire en sorte que toute transformation soit plutôt orientée vers un meilleur service rendu au patient tout en améliorant les conditions d’exercice des hospitaliers. Non pas l’un au détriment de l’autre, non pas ni l’un ni l’autre. Les deux. Le reste en découlera.
Frederic SPINHIRNY
Directeur des Ressources Humaines de l’hôpital Necker-Enfants Malades et auteur de
plusieurs essais dont Hôpital et Modernité, Comprendre les nouvelles conditions de
travail, paru en juillet 2018 aux Editions Sens&Tonka.
Point de vue du médecin DIM
PERSPECTIVES ÉCONOMIQUES DE L’HÔPITAL PUBLIC
La tarification à l’activité (T2A) a permis de mettre en place une répartition équitable du financement national au vu de l’activité et de la complexité médicale de chaque patient. Par effet de bord, elle a rendu indispensable une démarche de gestion, au sens classique du terme, qui n’existait pas auparavant
La T2A rencontre cependant ses limites :
• Un financement devenant insuffisant au regard des missions des hôpitaux, dans les conditions de qualité et de sécurité requises ;
• Un financement qui n’apporte pas de réponse à la sous-médicalisation géographique (financement non populationnel) ; L Un financement qui ne pose pas la question de la pertinence du soin pris isolément, ou de son efficience dans le cadre d’un parcours ;
• Un financement excluant la prévention. On note également au registre des effets pervers : une course à l’activité, et une tentation de sélection des activités selon leur rentabilité. Sur un autre plan, les hôpitaux souffrent d’une absence de visibilité à terme sur leur place dans l’offre de soins, d’un temps et d’un accompagnement insuffisants pour gérer les transitions structurelles, d’une injonction contradictoire entre diminution de la masse salariale et paix sociale, d’un pilotage bureaucratique et directement dépendant des tutelles, tout cela favorisant la dégradation de la qualité des soins, la perte de sens, le découragement et les violences psychosociales.
Pour sa part, le projet Ma Santé 2022, largement inspiré du rapport Aubert (DREES), prévoit un ensemble de réformes en 54 mesures et 10 « chantiers ». Ce projet affiche des intentions difficilement contestables : « coopération, qualité, pertinence, prévention, efficience ». Mais l’analyse des mesures suscite nombre de questions et non moins de réserves. Pour nous limiter aux aspects économiques, on notera en premier lieu que le chantier « régulation » propose quelques ajustements à la marge, mais ne remet pas en cause le principe selon lequel les hôpitaux doivent s’adapter à l’ONDAM, et non l’inverse. Bercy et Bruxelles y trouveront certainement leur compte, mais pour les patients et les professionnels de santé, c’est beaucoup moins sûr. En fait, ce programme ambitionne de résoudre l’équation par une amélioration de l’efficience sur différents registres :
• Financement « à la pertinence », réduite semble-t-il à la pratique moyenne ;
• Financement au forfait pour les maladies chroniques, sans garantie que ce financement soit suffisant ;
• Coordination des parcours de soins, dans un silence assourdissant sur la question du superviseur de ces parcours et des règles de supervision ;
• Incitation à la réorientation des patients « les plus légers » se présentant aux Urgences des hôpitaux.
La santé mentale semble s’inscrire dans une logique différente, par une évolution (enfin !) vers un financement populationnel. Sur un autre plan, compte-tenu de la nécessité de faire contrepoids à l’efficience, le programme prévoit d’intensifier le financement « à la qualité », mais dans une logique de récompense / sanction qui a peu de chances d’aider les établissements en difficulté. Signalons enfin qu’il n’apparaît pas clairement de stratégie forte en matière de prévention.
Au total, ce programme s’inscrit sans surprise dans une logique libérale, où la dépense sociale est vue avant tout comme un poids qu’il convient de contenir voire de réduire, où la régulation fait largement appel à la concurrence, et où la place de l’opérateur public apparaît de moins en moins clairement. .
Néanmoins, en dépit de ses faiblesses et de ses ambiguïtés, il a le mérite d’aborder des sujets légitimes, qu’il s’agisse de la réforme de la T2A, de la coordination des soins, de l’évolution des pratiques, du financement de la santé mentale ou de celui des pathologies chroniques.
S’agissant de l’hôpital et de sa place future dans le système de soins, le débat est ouvert. Mais ce qui ne peut être discuté est que ses missions d’aujourd’hui exigent un financement adapté, que son avenir doit être clarifié, et que le changement doit être accompagné, politiquement et financièrement. Sur cette base, les positions de l’INPH sont les suivantes :
• La place de l’hôpital public en tant qu’opérateur majeur du service public doit être réaffirmée et consolidée. C’est à cette condition que pourront être garanties l’universalité, l’excellence, la qualité et la sécurité des soins, face aux risques de dérive marchande et de disparition du principe d’universalité. Et ceci implique la consolidation de son statut, de celui de ses personnels, et de son financement.
• Le financement doit être adapté à son activité réelle, dans des conditions d’efficience raisonnable et de qualité et de sécurité sans concession. La T2A en l’état peut constituer un point de départ acceptable pour les nécessaires évolutions du modèle. Mais à condition que l’ONDAM soit en cohérence avec ces principes élémentaires, ce qui n’est plus le cas aujourd’hui.
• L’efficience, sur la base de tarifs cohérents, doit être consolidée. Ceci implique de remettre en cause l’actuelle gestion technocratique et tutélaire du binôme administration / ARS, en remédicalisant la gestion, en professionnalisant celle-ci, et en assurant à cette gestion médicalisée les moyens et l’indépendance de son expertise. Ceci implique également de redéfinir les modalités du dialogue social, afin d’assurer un équilibre productivité / qualité de vie au travail responsable et équitable, dans le respect des valeurs humanistes de l’hôpital public.
• La pertinence de la prise en charge, intimement liée au coût de la santé, doit s’adapter en continu au progrès médical et à l’évolution des pratiques. L’hôpital, acteur majeur de l’innovation, doit nécessairement être un interlocuteur privilégié dans la détermination de l’évolution des pratiques comme dans la réflexion économique sous-jacente.
Le service public est l’un des piliers de la démocratie. Ne le bradons pas, consolidons-le. Telle est l’engagement de l’INPH.
TRANSFORMATION / PROPOSITIONS
Point de vue des usagers
ENSEMBLE, NOUS DEVONS TRANSFORMER L’HÔPITAL DE DEMAIN
L’état des lieux de l’hôpital en 2018 est inquiétant : organisation obsolète, personnel sous tension, management de l’efficience économique, patients-objets, corporatisme et individualisme, rendent parfois maltraitants le système et les personnes qui le font vivre. La transformation de l’hôpital devient donc une obligation !
La transformation ne va pas se faire sans douleur mais elle doit construire ou recréer un système de santé accueillant et sûr pour les personnels soignants et pour ceux pour qui le système existe : les patients et leurs proches.
La transformation managériale doit redonner une place primordiale aux dialogues avec les équipes, avec les différents professionnels et créer des lieux de dialogues et de réflexion sur les besoins de l’équipe. Pour cela, des lieux existent déjà, d’autres se créent. Les pôles doivent avoir cette fonction de management au plus près des personnels, leur permettant ainsi de mieux construire le parcours du patient. Ce n’est pas toujours le cas et pour certaines structures comme l’Assistance Publique, une nouvelle organisation voit le jour au travers des Département Médico-Universitaires (DMU). Ces DMU doivent se construire en partant de la filière d’un parcours du patient, en partant de ses attentes, de ses besoins, pour assurer la continuité des soins, quel que soit le lieu où se trouve le patient. Ces DMU vont aussi apprendre à gérer leurs liens avec l’Université, créant ainsi un lien encore plus puissant entre la recherche fondamentale et la recherche appliquée.
La transformation doit également se faire dans la relation du personnel envers le patient. Devant souvent un hôpital à la pointe de l’innovation, on en oublie la grande majorité des personnes qui viennent à l’hôpital et qui n’ont pas obligatoirement besoin de l’intervention avec un robot extraordinaire. Elles viennent parce qu’elles souffrent, parce qu’elles sont malades depuis des années, parce que l’hôpital reste le lieu du savoir médical.
La transformation devra porter sur l’accompagnement de ce savoir vers un savoir-être : savoir-être en capacité d’accueillir, savoir-être en capacité de soulager, savoir-être en capacité d’expliquer, savoir-être en capacité d’écouter et de prendre l’information donnée par le patient, comme une source d’information utile à la prise en charge.
Cette transformation permet de construire conjointement un parcours de soins qui diminuera les passages à l’hôpital et donnera la possibilité, par le biais d’outils numériques comme les applications de données de santé ou les dossiers patients, qu’ils soient AP-HP ou DMP, de créer le lien avec la ville, permettant de diminuer les ruptures de soins.
Enfin, la transformation de la connaissance des professionnels doit se faire dès leurs études, en associant des patients à la formation. Ils permettent aux futurs professionnels de toujours garder en mémoire celui pour qui ils font ces études : l’autre qui a un problème de santé, l’autre qui vit avec une maladie et non pas la maladie en elle-même.
Souvent, quand je regarde les professionnels bienveillants qui mettent tant de choses en place pour les patients, pensant pour eux, préjugeant de leurs besoins, il me revient en mémoire un texte de Socrate et l’analyse qu’en fait Chantal Amiot :
« Le dialogue mené en vérité a pour critère qu’on puisse interroger et répondre, qu’on échange en se demandant « ce que peut bien être… », et qu’on tente de se donner une réponse qu’on expose à l’autre. Et la parole extérieure est toujours soutenue par ce qu’on se dit à soi-même. ».
Marie CITRINI
Représentante des usagers des hôpitaux de Paris
Point de vue des économistes
POUR EN FINIR AVEC LA LOGIQUE DE RENTABILITÉ À L’HÔPITAL : DÉVELOPPER LA DÉMOCRATIE
À la Libération, le Conseil National de la Résistance a profondément redéfini les principes de fonctionnement de la société française notamment en complétant la démocratie politique par la démocratie sociale. Ce programme appelé les jours heureux a profondément façonné le système de santé en général et l’hôpital en particulier. Le délitement progressif des différentes formes démocratiques a conduit dans les années 1980 au développement de la logique de rentabilité à l’hôpital, rendant les établissements particulièrement inhospitaliers (1). Aujourd’hui, l’issue à la crise repose sur la démocratisation du système de santé, seule garantie permettant de subvertir la logique de rentabilité à l’hôpital comme ailleurs
I - De l’hospitalo-centrisme à la logique de rentabilité
À la Libération, la France est en retard par rapport aux autres pays européens en matière d’équipement hospitalier. Bien que la Sécurité sociale soit dirigée par les intéressés eux-mêmes (3/4 des sièges au Conseil d’administration des caisses pour les salariés), les résistances à l’institution sont nombreuses et l’Etat choisit de limiter la progression du taux de cotisation, ce qui empêche la modernisation du système hospitalier. Ce n’est qu’avec la centralisation du pouvoir en 1958 (5ème République) que la transformation va s’opérer. Les ordonnances de décembre donnent plus de poids au ministère de la Santé et font de l’hôpital un instrument de soins intensifs, de formation des étudiants et de recherche clinique. Cette volonté politique nécessite de se donner les moyens et est appuyée par l’augmentation du taux de cotisation.
La confiscation du pouvoir sur la Sécurité sociale s’accentue peu à peu si bien qu’aujourd’hui l’institution est dirigée par l’Etat.
Or, cette concentration du pouvoir n’est pas sans risque pour la politique de santé puisqu’elle s’expose à un retournement des agendas de la part de la démocratie parlementaire. C’est ce que l’on observe à partir des années 1980 où l’hôpital devient une cible
ll représente à l’époque plus de la moitié des dépenses de santé et les pouvoirs publics entendent y remédier. La politique mise en œuvre s’articule autour d’un double mouvement d’étatisation et de marchandisation. Les pouvoirs publics renforcent le rôle du ministère de la Santé dans la prise de décision d’abord en augmentant le pouvoir du directeur de l’hopital et ensuite en mettant en place des agences ad hoc (ARH en 1996 et ARS en 2009). Les réformes favorisent en outre la mise en œuvre de méthodes issues du secteur privé à but lucratif. Les pôles, la contractualisation et le développement de la tarification à l’activité (T2A) obéissent à cette logique.
Côté soignant, la T2A produit de la souffrance du fait de contraintes de rythme croissantes qui exacerbent la pression temporelle et qui participent à un sentiment de qualité empêchée.
Comme chacun sait, l’hôpital est désormais inhospitalier pour les patients et les soignants. Côté patient, la qualité se détériore parce que la T2A incite à sélectionner les patients en fonction de ce qu’ils rapportent, à les renvoyer chez eux au plus tôt et à conserver de préférence les services les plus rentables. Côté soignant, la T2A produit de la souffrance du fait de contraintes de rythme croissantes qui exacerbent la pression temporelle et qui participent à un sentiment de qualité empêchée. Bien sûr, la T2A n’est que la manifestation la plus aigüe des conséquences de la logique de rentabilité à l’hôpital. Notons enfin que cette situation n’est pas la même pour tous car les conditions d’accueil à l’hôpital peuvent varier grandement en fonction de la disposition à payer du patient. L’hôpital n’échappe pas à la tendance générale à l’explosion des inégalités.
II - La démocratie, rempart à la logique de rentabilité, chemin des jours heureux
Toute la question est dorénavant de savoir comment sortir de l’impasse dans laquelle se trouve l’hôpital. Comment accéder aux jours heureux ? Trois objectifs peuvent dessiner un chemin praticable : sortir de la logique de rentabilité, augmenter le financement de l’hôpital, et démocratiser le système de santé.
Le premier objectif est d’en finir définitivement avec la logique de rentabilité à l’hôpital. L’hôpital n’est pas une entreprise à but lucratif dont l’objectif prioritaire serait de soigner des indicateurs.
L’injonction à se conformer à des méthodes de travail industrielles se heurte à la réalité du travail de soin. Les patients sont singuliers et le respect du protocole ne peut pas se substituer à l’inestimable dans la relation de soin, à ce qui compte le plus parce qu’il n’est pas possible de le compter : l’attention, l’écoute, la reconnaissance de la souffrance de l’autre, etc. Il paraît donc important d’améliorer les conditions de travail de façon à redonner du sens à l’activité. Ceci ne conduit pas à abandonner tout principe de gestion mais simplement à subordonner la gestion aux exigences du travail et non l’inverse. Par exemple, des modes de financement non liés à des indicateurs de productivité (comme l’enveloppe globale) permettraient aux hôpitaux d’organiser leur activité comme ils l’entendent en fonction des caractéristiques locales de la population et des travailleurs de l’hôpital.
La question du financement est bien entendu centrale et définit le deuxième objectif. Si le tout T2A et la logique de rentabilité constituent un véritable handicap pour l’hôpital, il ne faut pas oublier que le principal responsable de la crise hospitalière est la faiblesse de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie. Sa progression reste marginale, elle est de 2,5 % entre 2018 et 2019 contre 2,3 % en 2017. Cette évolution est bien entendu insuffisante. S’agit-il ici d’appeler au déficit et à la dette, c’est-à-dire à la banqueroute généralisée pour les générations futures si on en croit les idées à la mode ? Le retournement des années 1980 prend pour point d’appui le thème de l’insoutenabilité de la dépense publique.
Il faut dire et redire à quel point toute l’argumentation sur le « trou de la sécu » est fausse.
D’abord, l’essentiel de la dette publique ne relève pas de la Sécurité sociale mais de l’Etat (12 % contre 78 % ; 10 % pour les collectivités territoriales). Ensuite, la dette n’est pas une question de génération mais de classe sociale : s’il y a aujourd’hui des endettés, c’est qu’il y a quelque part des personnes en capacité de prêter.
Or, ces capacités excédentaires proviennent de la contre-révolution fiscale des plus riches datant des années 1980 (la suppression récente de l’ISF n’étant que la pointe émergée de l’iceberg). En outre, la financiarisation de l’économie a conduit à ce que l’accès à la monnaie coûte plus cher si bien qu’aujourd’hui l’ampleur de la dette ne s’explique pas par des investissements ou une masse salariale excessifs mais par… le crédit et le remboursement des intérêts de la dette. Ainsi, en 2015, la Caisse d’amortissement de la dette sociale, créée en 1996 a amorti 84 milliards de déficit tout en versant 41 milliards d’intérêts. Enfin, l’argument massue concernant la compétitivité des entreprises est problématique à plus d’un titre : d’une part, les secteurs exportateurs ne sont pas ceux où le prix du travail est le plus bas et, d’autre part, la mondialisation n’est pas tombée du ciel, elle est le produit d’un choix délibéré (accords de libre-échange) qui nuit non seulement à ce qui perdent leur travail ici mais aussi à ce qui sont exploités dans des conditions inhumaines là-bas. Au total, du point de vue du financement, il est possible, par exemple, de ne pas payer la dette (au moins celle qui peut être considérée comme illégitime) et de préférer l’augmentation du taux de cotisation au recours au crédit (qu’il soit cher ou non).
Il est évident que ce qui précède ne peut pas faire l’objet d’un consensus politique car les intérêts en jeu sont trop importants. Ces questions ne sont pas neuves et déjà dans les débats parlementaires de la deuxième moitié des années 1940, l’épouvantail de la dette et de la compétitivité est mobilisé pour nuire à la Sécurité sociale. Ce n’est donc pas un grand débat national qui pourra trancher ces questions. Les questions de santé (et plus largement les questions économiques) ne sont pas des questions d’experts.
Qui pense qu’en 1945, après une guerre dévastatrice, la Sécurité sociale aurait été mise sur pied si l’on avait eu recours à une analyse coût-efficacité ? Qu’est-ce qui explique alors la réalisation de cette institution ? La volonté du plus grand nombre et la lutte déterminée.
C’est pourquoi nous pensons que l’objectif principal pour guérir l’hôpital, celui qui détermine tous les autres, est la démocratisation de l’économie en général et du système de santé en particulier.
Article paru dans la revue « Intersyndicat National Des Praticiens D’exercice Hospitalier Et Hospitalo-Universitaire.» / INPH n°14
