Rupture ou tension d’approvisionnement, rupture de stock : quel que soit le nom qu’on lui donne, le phénomène n’est pas nouveau, mais s’accélère depuis quelques années : de 163 DCI concernées en 2012 (pour 209 présentations) on est passé à 399 en 2018 (pour 917 présentations). Un rapport au Sénat et un autre de l’Académie de pharmacie en 2018 ont commencé à analyser le phénomène, qui a pris de telles proportions en 2019 que le ministère de la Santé a souhaité mettre en place en septembre 2019 un comité de pilotage sur l’amélioration de la disponibilité des médicaments en France. 7 groupes de travail ont été constitués, regroupant tous les acteurs du circuit du médicament : industriels bien sûr, mais aussi grossistes répartiteurs, pharmaciens d’officine et hospitaliers, dépositaires, ordres des pharmaciens et des médecins, associations de patients, ANSM, INCA et services du ministère.
Le rapport commandé à Jacques Biot fin septembre 2019 et rendu en début d’année 2020, avant la crise sanitaire, a pointé les problèmes : toutes les classes pharmacologiques, toutes les formes pharmaceutiques sont concernées. Très souvent les ruptures sont annoncées sans durée, ce qui rend particulièrement compliquée leur gestion. Une des causes principales de ce phénomène réside dans le fait que les fournisseurs de matières premières se raréfient : on considère que 80 % des principes actifs utilisés en Europe sont produits ailleurs, en particulier en Asie et en Chine. Cela, ajouté au fait que les capacités de production sont limitées et que les stocks au niveau des laboratoires sont toujours en flux tendus, fragilise le système et le rend vulnérable : on se souvient en particulier des contaminations qui ont touché l’héparine en 2008 ou les sartans en 2018, ou la fermeture d’un site de production d’amoxicilline (sa matière première) en Chine en 2015 suite à une inspection européenne, qui ont stoppé pendant plusieurs mois les chaines de production. Le prix du médicament en France et les procédures centralisées d’achat font le reste.
C’est dans ce contexte qu’est arrivée en février-mars dernier la crise sanitaire : en quelques jours, les hôpitaux de certaines régions ont été surchargés de patients de réanimation, qui nécessitaient des traitements plus lourds et plus longs que les patients habituels de ces services : les consommations en curares, hypnotiques, mais aussi en masques, EPI, oxygène, filtres pour respirateurs ont explosé. Les solutions hydroalcooliques étaient en rupture de stock sur l’ensemble du territoire. En EHPAD, certains patients non éligibles à la réanimation ont eu besoin de médicaments hypnotiques pour soulager leur fin de vie.
Les services du ministère de la santé et l’ANSM ont organisé dès le mois de mars des réunions téléphoniques regroupant les sociétés savantes médicales et pharmaceutiques (SFAR, SRLF, SPILF, SFETD, SFPC, Europharmat), les ingénieurs biomédicaux, les syndicats de pharmaciens hospitaliers, le service de santé des armées, l’Ordre des pharmaciens.
La question posée était de savoir comment répondre à la demande médicale pour un nombre potentiellement très élevé de patients, nécessitant des posologies importantes pour des durées inconnues.
Plusieurs documents ont été élaborés courant avril, comme en particulier :
• Conseils de la société française d’accompagnement et de soins palliatifs pour la prise en charge des détresses respiratoires hors réanimation dans les situations de Covid 19.
• Avis de la SF2H sur la réutilisation des surblouses.
• Préconisations de la SFAR, la SFRLF, la SFETD et la SFPC pour l’utilisation parcimonieuse des molécules en tension durant la pandémie COVID-19.
Au printemps, au cœur de la première vague de l’épidémie à Sars-CoV2, le nombre de patients atteints a fortement augmenté. Les services de l’État ont donc réfléchi à un dispositif pouvant concerner jusqu’à 14 000 patients traités pendant 2 mois puis 7 000 patients traités pendant 3 mois. Depuis avril, un dispositif national de gestion des stocks de médicaments et dispositifs médicaux s’est mis en place : cet outil reposait sur plusieurs éléments :
• Remontée hebdomadaire dans une plate-forme dédiée des stocks en molécules et dispositifs médicaux « sensibles ».
• Recherche par l’ANSM de toutes les sources d’approvisionnement possibles à l’étranger.
• Réflexion sur une possible logistique.
Le choix a été fait d’un achat national pour 5 molécules particulièrement en tension : 3 curares, le midazolam, le propofol ; l’État s’est donc substitué aux établissements pour les commandes, la répartition entre les établissements se faisant après avis des ARS selon les stocks disponibles chez les industriels, le nombre de patients de réanimation et les remontées hebdomadaires réalisées par les pharmaciens dans la plate-forme nationale. Ce dispositif s’est mis en place le 30 avril et a perduré jusqu’au 31 juillet. Depuis cette date, les pharmaciens hospitaliers ont repris la main sur les commandes.
QUE POUVONS NOUS RETENIR DE CETTE EXPÉRIENCE ?
La centralisation des achats pendant une période de crise inédite était peut-être une bonne chose, mais nous avons eu à gérer de nombreux problèmes générateurs pour certains de risque iatrogène : L Les livraisons étaient erratiques : de nombreux pharmaciens hospitaliers ont reçu des médicaments dont ils n’avaient pas besoin : ce fut le cas en particulier de pharmaciens de cliniques privées qui se sont vues dotées de stocks alors qu’il n’y avait pas de patients atteints de COVID dans leur établissement, et que l’activité chirurgicale était limitée ; de plus nous pouvions recevoir pour la même molécule des dosages ou des concentrations différents de ce qui est utilisé habituellement dans l’établissement, ou des stocks provenant de fournisseurs différents ; sans parler de l’absence de bordereaux de livraison, de livraisons dans un établissements à redistribuer sans information pour d’autres établissements de leur GHT.
• Nous avons reçu, contrairement aux règles habituelles imposées par l’ANSM, des boites et des ampoules étiquetées en langue étrangère, dont le chinois ou le japonais, qu’il a fallu réétiqueter.
• Parfois du saupoudrage : certains établissements ont reçu une ou deux boites seulement alors que leurs besoins étaient plus importants.
• Une réactivité variable des ARS et une transparence sur les modalités de la répartition perfectible.
Pour les dispositifs médicaux, d’autres difficultés sont apparues :
• Grande difficulté à faire remonter les besoins, en raison du nombre élevé de références pour le même dispositif (tailles par exemple).
• Moindre connaissance des DM par les différents interlocuteurs.
• Livraisons de DM sans notice d’utilisation, celles-ci pouvant être compliquées à trouver.
Ces difficultés n’ont pas disparu lors de la reprise des activités chirurgicales. La DGS a reconnu à un certain moment que 90 % des stocks disponibles sur le territoire national étaient présents dans les établissements de santé, ce qui n’était guère rassurant et qui aurait été vraiment problématique si la première vague avait été plus grave et plus longue. L’objectif annoncé de 3 semaines de stock dans les PUI n’a certainement pas été atteint partout.
En parallèle de ce dispositif, les pharmaciens hospitaliers ont été mis à contribution pour d’autres ruptures liées à cette crise sanitaire : dès fin janvier nous avons subi en France une rupture importante en solutions et gels hydroalcooliques, l’augmentation de consommation à l’arrivée de l’épidémie étant aggravée par le fait qu’un des fabricants historiques avait stoppé la fabrication de tous ses produits en novembre 2019 suite à une contamination microbiologique. Les pharmacies d’officine et hospitalières, ainsi que certaines facultés de pharmacie et de nombreux parfumeurs se sont donc lancées dans la fabrication de ces solutions pour répondre à une demande croissante. Dans certaines PUI, cela a pu atteindre plusieurs dizaines de milliers de litres, souvent grâce à l’apport indispensable des étudiants en pharmacie pour la gestion de cette activité supplémentaire.
En complément du dispositif national, l’ANSM et la DGOS ont mis en place un groupe de travail sur la faisabilité de la réalisation de préparations hospitalières de molécules en tension : 8 matières premières ont été achetées par l’État (curares, cefotaxime, propofol, remifentanil, noradrénaline, kétamine, midazolam). Des monographies regroupant les modalités de production et de contrôle ont été réalisées et certaines PUI sont déjà en capacité de produire. Le recours à des PUI plutôt qu’à des industriels du médicament ou des façonniers s’explique par deux raisons : les quantités relativement faibles de matières premières disponibles et la meilleure réactivité des PUI : pour que des industriels puissent répondre, il leur faudrait plusieurs semaines, sinon mois (aménagement de lignes de production, procédures d’AMM, etc.). Il s’agit d’un dispositif dérogatoire nécessitant une autorisation des ARS et un avis positif des Comedims des établissements concernés. En effet ces préparations ne pourront être réalisées que dans les PUI disposant des compétences ainsi que des équipements nécessaires pour la production et le contrôle.
La deuxième vague de l’épidémie a montré un profil un peu différent, en raison de modalités modifiées de prise en charge des patients : oxygénothérapie haut débit, utilisation des corticoïdes et anticoagulation précoce. De nouvelles difficultés sont apparues en particulier pour l’adéquation des réseaux de gaz lors de l’armement de nouvelles salles de réanimation, mais la gestion des dispositifs médicaux et des médicaments a été un peu plus fluide.
Mireille JOUANNET
Vice-présidente du SYNPREFH
Article paru dans la revue « Intersyndicat National Des Praticiens D’exercice Hospitalier Et Hospitalo-Universitaire.» / INPH n°20
