FOCUS SUR - La MPR post-AVC

ABCdaire de l’AVC

Le kit de survie, une définition de termes souvent employés, tout simplement.

A comme…

Aphasie : C’est un trouble du langage apparu dans les suites d’une lésion cérébrale située dans une (ou plusieurs) aire spécialisée dans les fonctions linguistiques. L’aphasie touche aussi bien l’expression que la compréhension du langage et entraîne donc des difficultés à communiquer, parler, mais aussi lire, écrire, téléphoner, écouter la radio, regarder la télévision etc. Il existe différents types d’aphasie suivant les symptômes présentés. Les classifications sont nombreuses et variées. La plus utilisée, la classification de Boston, est basée sur la fluidité du langage, la compréhension et la répétition. Elle comprend : l’aphasie de Broca, aphasie de Wernicke, aphasie transcorticale motrice, aphasie globale, aphasie transcorticale sensorielle, aphasie de conduction et aphasie anomique. Voici un schéma très simplifié de cette classification.

Pour aller plus loin :Sheppard SM, Sebastian R. Diagnosing and managing post-stroke aphasia. Expert Rev Neurother. 2021 Feb;21(2):221-234. doi: 10.1080/14737175.2020.1855976. Epub 2020 Dec 10. PMID: 33231117; PMCID: PMC7880889.

B comme…

Biofeedback (en français : « rétroaction biologique ») concept développé depuis les années 50, utilisé pour améliorer la capacité à modifier consciemment des processus involontaires. Il comprend l’utilisation d’outils informatisés en général non invasifs, permettant de mesurer un paramètre physiologique puis d’effectuer un retour immédiat de cette information par signal visuel, auditif ou tactile à l’individu. Les feedbacks externes visuels, auditifs et moteurs sont les plus utilisés et permettent une amélioration de la participation et de la motivation. Le patient s'exerce à contrôler le signal de retour en ajustant consciemment le paramètre physique.

C comme…

Contrainte induite : Selon la Haute Autorité de Santé (HAS), la contrainte induite consiste à limiter ou à empêcher l’activité du membre (supérieur) sain afin de susciter l’activité du membre atteint par la répétition intensive de tâches spécifiques et/ou fonctionnelles.

D comme…

Dysarthrie : Trouble de l'articulation de la parole, à ne pas confondre avec l'aphasie qui est un trouble du langage (cf. page 11). Il existe classiquement 3 grands types de dysarthrie :

• Paralytique : Nasonnement de la voix en raison de la paralysie du voile du palais, troubles de déglutition. Dû en général à une lésion centrale (faisceaux cortico-nucléaires, bulbe, nerfs mixte crâniens), de la jonction neuromusculaire (myasthénie), ou directement des muscles pharyngolaryngés (syndrome myogène).
• Parkinsonienne : Voie monotone, lente avec hypophonie (voix faible), palilalie (répétition involontaire de syllabes, mots ou phrases courtes) ou tachyphémie (accélération du débit de parole).
• Cérébelleuse : Scandée et explosive par incoordination des muscles phonatoires.

E comme…

Éducation thérapeutique : Accompagnement personnalisé s’adressant au patient pour mieux comprendre l’AVC, son origine, ses facteurs de risque et complications éventuelles, favoriser l’autonomie du patient dans la gestion de sa maladie, limiter le risque de récidive et améliorer sa qualité de vie. Il existe aujourd’hui de nombreux programmes menés dans plusieurs centres de rééducation.

F comme…

Fonctions executives : Elles sont un petit peu comme les « chefs d’orchestre » des autres fonctions cognitives. Pour résumer cela le plus simplement possible, elles nous permettent de réguler intentionnellement notre pensée et nos actions orientées vers un but, dans une situation nouvelle ou complexe. Elles regroupent classiquement les fonctions d’inhibition, flexibilité, mémoire de travail, fluidité mentale et planification. Après un AVC, il n’est pas rare qu’elles soient touchées, certaines équipes estiment qu’elles ne sont jamais épargnées après une lésion cérébrale.

G comme…

Gnosies : Capacité du cerveau à reconnaître et identifier une information sensorielle. Il existe donc un type de gnosie pour chacun de nos sens, mais également des gnosies qui combinent plusieurs sens tel que notre capacité à reconnaître et représenter mentalement notre corps dans son ensemble et ses différentes parties. Les gnosies dites simples sont les gnosies visuelles, auditives, tactiles, olfactives et gustatives.

Pour augmenter vos chances de gagner au trivial pur-suit : le terme « agnosie » vient du grec agnôsia, signifiant « a », négation, et gnosos, connaissance ; il suggère donc la notion d’ignorance.

L’agnosie est l’incapacité à reconnaître et identi-fi er par exemple un objet regardé dans le cas d’une agnosie visuelle, un objet tenu dans la main en cas d’agnosie tactile (mais à l’inverse si le sujet regarde cet objet il pourrait le reconnaître s’il n’a pas d’agnosie visuelle) ou un visager familier (on parle alors de prosopatognosie).

L’anosognosie désigne le fait de ne pas avoir conscience de son déficit, ses troubles. La simultagnosie est l'incapacité à voir plus d'un objet ou composant d'un objet à la fois, par exemple si l’on demande au patient de décrire une image avec plusieurs objets il dira n’en percevoir qu’un seul.

H comme…

Hayling : Test permettant d’explorer la fonction d’inhbition, créé par PAUL W. BURGESS et TIM SHALLICE en 1996, le test se compose de 30 phrases en 2 parties dont il manque le dernier mot. Le participant doit alors compléter la phrase le plus rapidement possible avec pour la première partie un mot approprié de son choix afin que la phrase ait du sens et à l’inverse pour la deuxième partie, il doit compléter la phrase avec un mot n’ayant rien à voir avec la phrase. Les phrases sont élaborées pour induire un mot de façon automatique (ex : Quand ils se sont rencontrés, ce fut le coup de... (foudre)) de façon à tester l’inhibition à employer ce mot dans la seconde partie de la phrase.

I comme…

Ischémique : 80 % des AVC sont d’origine ischémiques, soit transitoires (AIT) soit constitués (infarctus cérébral). L’ischémie résulte le plus souvent d’un mécanisme thrombotique ou thomboembolique par occlusion d’une artère de la vascularisation cérébrale, mais cela peut aussi dans de plus rares cas être la conséquence d’une chute de la perfusion cérébrale sans occlusion, lors d’un effondrement de la pression artérielle (arrêt cardiaque par exemple ou vasos-pasme). Lors d’un AVC, l’interruption du flux artériel cérébral va être responsable d’une souffrance du parenchyme cérébral situé en aval de l’occlusion, avec création d’une zone de nécrose centrale, responsable des séquelles. Elle va aussi être responsable d’une zone périphérique, dite de « pénombre », responsable des symptômes mais où la récupération sera possible si le débit sanguin cérébral est rétabli rapidement. C’est cette zone qui est ciblée par la prise en charge urgente de l’AVC (fibrinolyse, thrombectomie).

J comme…

Jargonaphasie :Souvent intriquée dans le tableau d’aphasie de Wernicke, il s’agit d’une personne ayant un langage fluide sans trouble articulatoire mais totalement incompréhensible, fait de néologismes (invention de mots par le patient). Ceci peut se voir à l’oral comme lors de l’écriture, le patient écrivant des mots qui n’existent pas. Dans le cadre d’une aphasie de Wernicke, la compréhension est déficitaire et le patient n’a souvent pas conscience de son trouble (anosognosie).

K comme…

Kinésithérapie : Du grec ancien kínêsis, « mouvement » et therapeía, « soin, traitement », autrement dit la thérapie par le mouvement. Intervention essentielle après un AVC, surtout s’il existe une atteinte motrice, et de façon précoce.

L comme…

Lacune : Les infarctus lacunaires représentent environ 20 % des AVC ischémiques, ce sont des petites lésions ischémiques profondes <20mm de diamètre, dues à l’occlusion de petites artères perforantes par épaississement de la paroi vasculaire par une substance hyaline, lipidique et une nécrose fi brinoïde (appelée lipohyalinose) dont le principal facteur de risque est l’hypertension artérielle. Cette maladie des petites artères, appelée microangiopathie, donne des infarctus localisés préférentiellement au niveau des noyaux gris centraux, de la capsule interne et de la protubérance.

M comme…

MMSE : Le Mini Mental State Examination ou MMSE de Folstein M.F., Folstein S.E., & McHugh PR. (1975) est un instrument d’évaluation des fonctions cognitives conçu pour un dépistage rapide des déficits cognitifs. Facile de réalisation et rapide, il explore l’orientation, l’apprentissage, l’attention, le calcul, la capacité de rappel, le langage, la compréhension, l’éxecution d’ordres simples et les praxies constructives. Très largement employé dans de nombreux pays et validé dans plusieurs langues, il reste à l'heure actuelle un des tests de "débrouillage" réalisés le plus souvent en pratique courante de par sa facilité et rapidité d'éxécution.

N comme…

Négligence : La négligence spatiale unilatérale, aussi appelée héminégligence, se traduit par une incapacité à intégrer les informations provenant de l’hémi-espace controlatéral à la lésion (soit le même côté que l’atteinte motrice). Ce trouble n’est pas en lien avec un trouble de la vision mais il s’agit d’un trouble de l’attention, qui peut concerner le corps, dans ce cas la personne n’intègre pas le côté atteint (gauche le plus souvent), et se comporte comme si cette partie de son corps n’existait pas. Cela peut aussi concerner l’espace. Dans ce cas la personne se comporte comme si la partie gauche de l’espace et des objets n’existait pas, elle mange la moitié de l’assiette droite mais pas la gauche, ne se rase que la partie droite du visage, même le dessin est touché :

O comme…

Orthèse : Dispositif médical destiné à compenser, assister ou stabiliser une fonction (structure articulaire ou musculaire, segment corporel) absente ou défi ci-taire, d'origine neurologique, musculaire, ligamentaire ou osseuse. À bien différencier d'une prothèse qui vise à remplacer une partie du corps manquante.

P comme…

Praxies : Elles regroupent les capacités de coordination motrices volontaires, acquises, orientées vers un but, nous permettant d'intéragir avec l'extérieur. Écrire, se laver, manger, gonfler les joues, sourir, sont autant de praxies que nous avons apprises ; les praxies comprennent aussi les capacités à se servir d’un objet (ex : planter un clou avec un marteau). Il existe donc différents types de praxies :

• Praxies idéomotrices : désigne la capacité à réaliser un mouvement ou un geste simple de manière intentionnée, sans utiliser d’objet (ex : dire au revoir de la main, mimer le brossage de dent, etc..)
• Praxies idéatoires : capacité à manipuler des objets grâce à une séquence de gestes, ce qui implique également la connaissance de la fonction de l’objet et de l’ordre séquentiel des actions à réaliser pour mener à bien l’objectif
• Praxies bucco-faciales : capacité à exécuter volontairement un geste avec différentes parties du visage ; lèvres, yeux, langue, sourcils (siffler, gonfler les joues, tirer la langue, claquer la langue)
• Praxies visuo-constructives : elles renvoient à la capacité à former un dessin ou une figure. En d’autres termes, il s’agit d’intégrer un ensemble d’éléments perçus visuellement en un tout cohérent par le biais d’une réponse motrice. En cas d’apraxie visuo-constructive, la personne ne sera pas capable de faire un puzzle, ou d'assembler des pièces en bois par exemple. Ceci est notamment exploré par le test de la figure de Rey.

Q comme…

Quadranopsie : Perte de l’acuité visuelle dans un des quadrants du champs de vision bilatérale, par atteinte des radiations optiques.

R comme…

Rey (figure de) : Test rapide consistant à reproduire une figure géométrique complexe, d’abord sur copie puis de mémoire. Conçu en 1941 par André Rey, psychologue suisse, il nécessite plusieurs fonctions cognitives pour être réalisé telles que les capacités visuo-constructives, visuo-graphpmotrices, l’attention, la mémoire de travail.

S comme…

Spasticité : Elle est liée à une atteinte du système nerveux central, composante du syndrome pyramidal et est caractérisée par une exagération du réflexe myotatique à l’étirement, c’est à dire une augmentation du tonus musculaire lors du réflexe d’étirement, vitesse dépendant. La spasticité peut être source de déformation neuro-orthopédique des articulations, douleurs, difficultés à réaliser les soins de nursing et puis une gêne à l’exécution de mouvements volontaires (marche, préhension, etc.). Il existe cependant plusieurs traitements permettant de l’améliorer voire de la faire disparaître. Attention cependant à ne pas vouloir traiter à tout prix la spasticité, sans prendre en compte l’aspect fonctionnel. En effet celle-ci est parfois utilisée par les patients pour arriver à stabiliser leur marche, réaliser leurs transferts...

T comme…

Toxine botulique : Neurotoxine produite par une bactérie aérobie GRAM positive, du nom de Clostridium botulinum. Il existe 7 sérotypes différents, la neurotoxine de type A (BTX-A) est celle employée en pratique clinique en MPR. Elle agit en empêchant la libération d’acétylcholine au niveau de la jonction neuromusculaire et inhibe ainsi la contraction des fibres musculaires. Les injections de toxine sont aujourd’hui utilisées dans le traitement de centaines de pathologies, neurologiques, orthopédiques, ORL, esthétiques, etc. à travers le monde entier. Dans le cadre d’un AVC son utilité est majoritairement pour lutter contre la spasticité mais aussi pour l’hypersialorrhée (production excessive de salive) plus souvent chez le polyhandicapé.

U comme…

UEROS : Unités d'évaluation de réentrainement et d'orientation sociale et professionnelle (UEROS), leur mission est d’accueillir et accompagner les personnes dont le handicap résulte d’un traumatisme crânien ou d’une lésion cérébrale acquise. Elles accompagnent la personne dans son projet personnel et professionnel et l’aident à développer ses compétences en situation de vie pratique, sociale, scolaire et professionnelle. L’UEROS n’est pas un centre de rééducation et ne se substitue pas au suivi MPR. Une orientation par la MDPH est nécessaire pour intégrer une UEROS. Ensuite, la prise en charge se déroule sous forme d’un stage de 1 à 24 semaines, permettant une évaluation approfondie des capacités et des séquelles puis un réentraînement adapté et enfin un projet d’orientation et d’insertion socio-professionnel adéquat. À l’issu du stage, le suivi et l’accompagnement se poursuivent pendant 2 ans après la sortie. La personne peut également bénéficier d’un accompagnement dans les démarches d’insertion professionnelle à l’accès et au maintien de l’emploi.

V comme…

Visuo-spatial : Les troubles visuo-spatiaux correspondent à une atteinte de l'organisation spatiale de l'image visuelle. Les lésions cérébrales en cause sont pariétales et le plus souvent bilatérales. Les troubles spatiaux peuvent être classés dans 4 grandes catégories :

• Les troubles de la coordination visuo-motrice (organisation du mouvement pour saisir, attraper des objets, les patients ont des difficultés à mettre de l’eau dans un verre, du café dans un filtre, etc.).
• Les troubles de la stratégie d'exploration visuelle : l’exploration visuelle est complètement désorganisée, aléatoire. Lors du test de barrage des cloches par exemple, il n’y a aucune stratégie elles sont barrées « au hasard », de même la description d'une scène complexe est faite par une succession de détails saisis au hasard, sans lien entre eux. Ce phénomène peut se voir aussi en lecture.
• La simultagnosie (cf. page 12).
• Les phénomènes de négligence (cf. page 14).

W comme…

Wallenberg : Syndrome alterne dû à une atteinte de la fossette latérale du bulbe au niveau du tronc cérébral provoqué par une occlusion d’une branche de l’artère cérébrale postéro-inférieure (PICA), elle-même branche de l’artère vertébrale. Potentiellement gravissime, il nécessite d’être repéré et pris en charge rapidement. Cliniquement, il se présente souvent à la phase initiale par un grand vertige rotatoire, avec nausées et vomissements (atteinte du noyau vestibulaire). Du côté homolatéral de la lésion, on observe un syndrome cérébelleux, nystagmus, Claude Barnard Horner (ptosis, myosis, énophtalmie, anhidrose), atteinte du V et surtout une paralysie du voile du palais, pouvant être fatale du fait des troubles de la déglutition engendrés et donc du risque de pneumopathie d’inhalation surajouté par les vomissements. Du côté controlatéral à la lésion, on observe une anesthésie thermoalgique épargnant la face par lésion du faisceau spinothalamique.

X comme…

Nerf X (vague ou pneumogastrique) : Son noyau est situé dans le bulbe, avec les noyaux des nerf IX et XI. C’est un nerf mixte, à la fois sensitif et moteur, somatique et végétatif. Il participe à l’innervation du pharynx, du larynx, de l’œsophage, et de tous les viscères thoraciques et abdominaux. Il fait également partie du système nerveux parasympathique. Son atteinte dans le cadre d’un AVC au niveau du bulbe, est sou vent associée avec le nerf IX et XI (atteinte de leurs noyaux dans le bulbe, ou à leur émergence du bulbe). Ce sont les nerfs de la phonation et de la déglutition, leur atteinte donne donc des troubles de la phonation avec une voix nasonnée, une abolition du réflexe du voile et des troubles de la déglutition.

L’atteinte isolée du X est plus rare et donne une voix bitonale.

Petit bonus : La neurostimulation du nerf vague est une thérapie utilisée dans le traitement des douleurs chroniques, épilepsie, dépression réfractaire, et d’autres études sont en cours concernant l’occlusion post-opératoire, la gastroparésie, le syndrome de l’intestin irritable, la polyarthrite rhumatoïde, l’obésité et les MICI.

Y comme…

Neuropeptide Y: Neurostransmetteur impliqué dans la régulation d'un grand nombre de processus physiologiques et pathophysiologiques dans le système cardiorespiratoire, le système immunitaire, le système nerveux et le système endocrinien. Il aurait un effet modulateur sur le système nerveux central et notamment la mémoire et l’apprentissage. Une étude réalisée en Chine a montré que des niveaux élevés de NPY dans le plasma au stade aigu de l'AVC ischémique étaient associés à une diminution du risque de troubles cognitifs.

Z comme…

Zopiclone: Hypnotique apparenté aux benzodiazépines, il augmente la qualité et la durée du sommeil et diminue le nombre de réveils nocturnes. Sa prescription ne doit pas excéder 4 semaines. Il peut être prescrit dans le cadre de troubles du sommeil après un AVC, de façon temporaire.

Références

HAS
Malik K, Dua A. Biofeedback. 2022 Dec 2. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan–. PMID: 31971716.

CE
Nhttps://sedinfrance.org/la-neurostimulation-du-nerf-vague/Juebin Huang, University of Mississippi Medical Center, Msdmanuals NeuronupCair.info

Dong W, Lu Y, Zhai Y, Bi Y, Peng Y, Ju Z, Xu T, Zhong X, Zhang Y, Zhong C. Plasma neuropeptide Y and co-gnitive impairment after acute ischemic stroke. J Affect Disord. 2022 Nov 15;317:221-227. doi: 10.1016/j.jad.2022.08.052. Epub 2022 Aug 24. PMID: 36029875.

Dr Chloé PACTEAU

Article paru dans la revue « Association des Jeunes en Médecine Physique et de Réadaptation » /AJMERAMA N°05