• D'après vous, qu'est-ce qui fait notre rôle exclusif de médecin du travail ?
Si l'on regarde votre métier avec un peu de recul, je dirais que votre rôle exclusif peut s'analyser à différentes niveaux : dans la société, dans la médecine et bien sûr dans la santé au travail.
Avec la centralité du travail à l'époque contemporaine, le médecin du travail se retrouve souvent au cœur de la vie des personnes. De manière fréquente et décisive, il.elle joue un rôle essentiel de vigie et de garde-fous dans la relation de travail. Il participe ainsi du principe de raison dans l'entreprise et dans l'administration en faisant primer la santé humaine sur d'autres considérations.
Le médecin du travail s'inscrit pleinement dans la philosophie du droit social où il est question de protéger la partie faible du contrat de travail dans un contexte marqué par la dissymétrie du rapport de subordination. Il est ainsi particulièrement significatif que le droit social ait pour origine historique la santé et la dignité de la personne humaine. Ainsi, les premières législations de droit du travail en France sont protectrices (interdiction du travail des enfants en 1841, imputabilité des accidents du travail en 1898).
L'histoire donne un sens, une signification et des valeurs à la médecine du travail, en s'affirmant dans une dynamique de protection sociale. Aujourd'hui, le médecin du travail a une mission très importante de conseiller l'employeur en vue de protéger au quotidien la santé physique et mentale des travailleurs dans tous les aspects liés au travail. Ce faisant, il.elle contribue à la mise en œuvre d'une politique de santé au travail qui est l'affaire de toutes et tous. Dans une perspective qui est cependant moins marquée actuellement, le médecin conseille également les représentants du personnel, ainsi que les travailleurs, en promouvant une culture de la prévention intégrée à l'organisation du travail. Outre ce rôle de conseil, le médecin du travail et son équipe pluridisciplinaire sont de plus en plus amenés à intervenir en médiation de manière à dépasser les conflits d'intérêts et à conjurer la violence de plus en plus fréquente dans les milieux de travail.
• Au sein de l'équipe pluridisciplinaire, on constate des évolutions majeures dans la répartition des tâches. Les infirmières et les infirmiers en santé au travail (IDEST) se voient notamment délégué.e.s davantage de missions qui étaient hier réservées au médecin du travail. Qu'en pensez-vous ?
C'est une évolution incontestable mais qui n'affaiblit en rien la singularité du métier de médecin du travail. Je dirais même qu'elle la renforce d'une certaine manière. Même si le « réel du travail » est partagé entre médecins et infirmières, il existe des différences essentielles entre la clinique médicale et la clinique infirmière. Le médecin du travail a une connaissance experte du corps et de la psyché humaine en situation de travail, particulièrement dans la mise en évidence des pathologies. Son diagnostic se doit de les étayer avec une quasi-certitude, tandis que le diagnostic infirmier, qui est aussi exigeant, repose sur des hypothèses interprétatives en vue d'analyser une situation globale de santé et de soins.
Cette dynamique de délégation des médecins aux IDEST s'observe dans tous les services de prévention et de santé au travail (SPST). Elle implique néanmoins une spécialisation des compétences infirmières par la formation professionnelle. Avec quelques années de recul, on peut considérer que son cadre juridique a plutôt été bien conçu par la loi du 2 août 2021 et ses décrets d'application.
Entre le médecin du travail et les infirmières et infirmiers de santé au travail, il existe une grande complémentarité de compétences qui, en actes, reposent in fine sur des liens de confiance mutuelle.
Le médecin du travail reste encore aujourd'hui « le chef d'orchestre de la santé au travail », notamment en vertu de son rôle d'animation et de coordination de son équipe pluridisciplinaire qui lui est dévolu.
• Le médecin du travail est l'acteur central dans le lien santé et travail. D'après vous, jusqu'où pouvons-nous aller dans les actions pratiques et selon le droit ?
Il y a plusieurs niveaux d'analyse dans votre question. Le médecin du travail est par définition un professionnel de santé mais qui est spécialiste du travail humain. Cette spécialité est en réalité une illusion d'optique car elle est extrêmement vaste et recouvre une très grande hétérogénéité de situations. C'est ce qui fait la fois la grande richesse du métier et sa difficulté, son épreuve. « Qu'est-ce que le travail humain ? », est une question éminemment philosophique dont doit s'emparer l'interne en médecine du travail. En quelques mots, l'on peut dire qu'il s'agit d'une « activité coordonnée utile » impliquant de fait la mobilisation de l'intelligence subjective de celui ou celle qui est engagée « hinc et nunc ». Dans le travail, le corps entier est impliqué. Ce sont des gestes, des savoir-faire discrets qui mobilisent notre personnalité pour réaliser une tâche prescrite dont nous n'avons pas souvent les tenants et les aboutissants.
Le travail humain est fondamentalement une énigme pour la personne qui l'observe. Il reste invisible, subjectif et social et de ce fait, il résiste à l'évaluation quantitative individualisée. Autre point très important, le travail joue un rôle central dans la construction de santé, notamment mentale comme l'ont montré les travaux de psychodynamique du travail du Professeur Christophe Dejours. Pour le dire autrement, il y a une « fonction anthropologique du travail », de la même manière que l'on peut dire qu'il y a une « fonction anthropologique du langage », où se joue la possibilité de devenir « un sujet humain individué » et de « faire humanité ensemble », pour reprendre cette belle expression du philosophe Souleymane Bachir Diagne.
En pratique jusqu'où aller ? est votre seconde question qui est celle des limites et donc du droit qui est par essence une technique de l'interdit, un art des limites. Nous sommes en régime libéral, ce qui veut dire qu'il est possible de faire tout ce qui n'est pas interdit par les lois et particulièrement pour les professionnels de santé, dans les limites de la déontologie. L'action en pratique du médecin consiste à tout faire pour préserver la santé des travailleurs, et donc à protéger leur intégrité physique et mentale des risques professionnels mais également à contribuer à lutter contre le risque aujourd'hui important de désinsertion professionnelle. Même si le médecin du travail agit en connaissance du droit, et qu'il peut rappeler la règle de droit en temps utile, il n'est pas une juriste et n'a pas vocation à l'être. Par son travail d'analyse clinique, il participe d'une objectivation des faits qui sera en revanche déterminante pour la qualification juridique de celles et ceux qui sont chargés de « dire le droit ».
• Comment renforcer nos liens avec les autres disciplines et avec les autres spécialités médicales pour faire un travail utile (plutôt que de créer des postes de médecin praticien correspondant) ? Que penser de la prescription ?
Dans les multiples milieux professionnels dans lesquelles vous aller pouvoir exercer, les enjeux de coopération sont nombreux et au final au bénéfice de tous. Dans le contexte des transformations des organisations du travailliées au néolibéralisme politique, les relations humaines au travail et la qualité du travail peuvent en être altérées. La course à la performance et à la rentabilité concerne bien sûr les médecins du travail. Il y a lieu ici de rappeler le devoir d'indépendance professionnelle prescrit tant par le Code du travail que le Code de santé publique. Il est nécessaire, me semble-t-il, de rendre ses avis médicaux en toute impartialité par rapport aux intérêts en présence. L'impartialité n'est cependant pas la neutralité qui laisserait supposer que les décisions médicales seraient sans incidence dans le champ économique et social. Le respect de l'impartialité permet en outre de ne pas se voir cantonné à un rôle d'expert que l'on pourrait instrumentaliser. Le médecin du travail est un acteur à part entière, non substituable, de la santé au travail qui permet de faire le trait d'union entre la protection de la santé personnelle et l'impératif général de santé publique.
Le médecin praticien correspondant reste encore de nos jours une figure presque introuvable. Il n'est pas dit qu'elle ne se développe pas dans l'avenir en raison de la démographie déclinante des médecins du travail. Cette disposition un peu curieuse de la loi du 2 août 2021 (confirmée par décret) apparait toutefois comme un paradoxe au vu de la progression des déserts médicaux dans certains territoires. En outre, il est prévu que ces médecins puissent réaliser exactement les mêmes tâches que les IDEST, c'est-à-dire toutes les visites et examens médicaux à l'exception de ceux qui concernent l'aptitude et l'inaptitude au poste du travail. Il vaudrait mieux se concentrer sur la délégation infirmière et ainsi consolider l'ancrage territoriale des SPST.
On peut avoir de semblables préoccupations quant à l'expérimentation prévue par la loi du 2 août 2021 (qui reste sans décret d'application pour le moment) dans 3 régions françaises, de donner au médecin du travail la possibilité de prescrire et de renouveler des arrêts de travail en lien avec le travail, d'y prescrire des soins et des médicaments. Le législateur semble avoir joué son va-tout avec un risque d'éparpillement des forces et de mélange des genres. Même si certaines situations peuvent requérir du pragmatisme, le médecin du travail n'est pas toujours le mieux placé pour prescrire. L'analyse de son travail réel montre qu'il joue un rôle plus fondamental de coordinateur des acteurs de la santé au travail, à l'interface des autres spécialités de la médecine (particulièrement entre le médecin traitant et le médecin conseil). Il sera peut-être celui ou celle qui saura développer une vision plus élargie et unifiée d'une médecine aujourd'hui encore très parcellisée. Rappelons-nous la célèbre maxime d'Aristote, « la totalité est plus que la somme des parties »… Cela vaut également pour la notion de santé.
« L'impartialité n'est cependant pas la neutralité qui laisserait supposer que les décisions médicales seraient sans incidence dans le champ économique et social. »
• Enfin, quel notre lien avec la santé publique ?
L'actuelle réforme fait de la santé publique un enjeu essentiel de la santé au travail que ses acteurs doivent développer notamment dans les actions sur le milieu de travail. Cet élargissement des missions de santé publique prévu par la loi du 2 août 2021 va certainement contribuer à la culture de la prévention dont nous serons tous bénéficiaires au bout du compte en termes de santé globale.
C'est un autre regard qui est également porté sur la santé au travail. Elle constitue dorénavant un enjeu à part entière et déterminant de santé publique au sens large du terme. Quelle santé au travail « soutenable » souhaitons-nous développer ? De quelle manière le médecin du travail pourrait-il contribuer à la notion de « santé durable » tel qu'il est actuellement proposé en droit de l'environnement ? L'avenir de la santé au travail se joue à mon sens dans sa capacité à tisser des liens interdisciplinaires dans la médecine et au-delà.
« N. B. Dans le cadre d'une recherche universitaire, nous souhaitons engager une réflexion approfondie sur la déontologie et l'éthique professionnelle en médecine du travail, pour approfondir le sens à trouver dans l'exercice de ce métier, à destination exclusivement des médecins du travail et des internes en médecine du travail. L'idée serait d'organiser un séminaire de recherche régulier sur ce thème au sein de l'Université. Pour plus d'informations, veuillez contacter Nicolas Chaignot Delage par mail : [email protected] »
Nicolas CHAIGNOT DELAGE
Chercheur en santé au
travail, philosophe et juriste,
ASTI Toulouse, Université
Paris I Panthéon-Sorbonne
Interview réalisée par
DAVID Jeanne
