BSF = boucle semi fermée
SA = semaines d'aménorrhée
TBR = time below range
TIR = time in range
CV = coefficient de variabilité
T1/2/3 = 1e , 2e et 3e trimestres de grossesse
DG = diabète gestationnel
MFIU = mort fœtale in utero
LGA = bébé de poids élevé
Comparaison des issues de grossesse et des paramètres de mesure continue de glucose selon la période d'initiation du système de boucle fermée : étude rétrospective de 33 grossesses
BRISSAUD Léonie (Toulouse)
Contexte. L'équilibre du diabète de type 1 est un enjeu majeur pendant la grossesse, avec un objectif glycémique stricte entre 63 et 140 mg/dl pendant supérieur à 70% du temps. Pendant la grossesse, on sait que de l'insulinorésistance augmente à partir de 16 SA. Les risques pour le bébé sont la prématurité, la macrosomie, l'hospitalisation en soins intensifs ou en réanimation néonatale. Il existe des études portant sur l'utilisation des BSF pendant la grossesse, mais concernant spécifiquement les issues de grossesse.
Étude. Étude monocentrique rétrospective entre des patientes qui avaient déjà la BSF avant le diagnostic de grossesse (15 patientes) et un groupe de patientes qui en ont bénéficié après le diagnostic de grossesse (18 patientes) à 14 SA en moyenne.
Résultats. Pas de différence significative dans les issues de grossesse, mais il existait plus de nouveaux-nés supérieur à 90e percentile à la naissance dans le groupe BSF après grossesse, et 4 macrosomes vs 2 dans le groupe BSF avant grossesse. Il n'y avait pas de différence concernant les complications maternelles. À noter que la rétinopathie diabétique s'est plus aggravée dans le groupe BSF après grossesse.
Concernant le TIR, il existe une différence significative entre 4 et 8 SA en faveur de la BSF avant la grossesse, et moins d'hypoglycémie entre 4 et 16 SA et 24 et 28 SA. De même, dans le groupe BSF avant grossesse, on retrouve moins de variation glycémique entre 4 et 12 SA, et 24 et 28 SA.
TAKE-HOME MESSAGE : La BSF en début de grossesse permet d'obtenir un meilleur équilibre (TBR, TIR, CV) et pourrait permettre d'éviter le poids de naissance supérieur à 90e percentile.
L'implication des utilisatrices dans l'utilisation d'un système en boucle fermée hybride améliore-t-il le contrôle glycémique maternel chez les femmes enceintes atteintes de diabète de type 1 ?
MURPHY R Helen (Royaume Uni)
Contexte. Étude portant uniquement sur la Camaps. On sait que l'utilisation de la BSF pendant la grossesse améliore le contrôle glycémique très rapidement à l'instauration, et ce pendant tout le nycthémère. Ceci est permis grâce à la modification de 4 réglages : annonce des repas, cible personnalisée de glucose, mode boost (rend l'algorithme plus réactif), mode Ease off(diminue la réactivité de l'algorithme pour éviter l'hypoglycémie).
Proposition de cible pour la Camaps :
• T1 99 mg/dl.
• T2 80-90 mg/dl dans la journée et 80 mg/dl la nuit.
• T3 80-90 mg/dl dans la journée.
• Post partum 108 mg/dl.
Étude. Analyse de 58 femmes avec Camaps, avec calcul du taux glucose moyen et du TIR selon l'activation des modes Boost et Easy off, leur fréquence et durée d'utilisation, et pendant l'ensemble de la grossesse, selon le trimestre et le moment de la journée. Comparaison de 2 groupes d'utilisatrice : celles ayant un TIR inférieur à 70 % et celles ayant un TIR supérieur à 70 %.
Résultats. Les modes Boost et Ease offsont utilisés plus fréquemment et plus longtemps pendant la grossesse. Le mode Boost est plus souvent utilisé en soirée et le mode Ease offen journée. Leur utilisation augmente tout au long de la grossesse.
Les utilisatrices avec TIR supérieur à 70 % utilisent le mode Boost plus longtemps avec un taux de glucose initial plus bas (162 mg/dl), et activent le mode Ease offavec un taux de glucose initial également plus bas. Ceci permet bien entendu de maintenir un taux de glucose plus bas.
TAKE-HOME MESSAGE : Les modes Boost et Ease offdoivent être utilisés lors de la grossesse, et l'utilisation plus fréquente de Boost est associés à un meilleur taux glycémique. Les patientes enceintes possédant le système Camaps doivent être encouragés à utiliser le mode Boost.
Le Pr Murphy recommande même d'utiliser le mode Boost dès le début du repas pendant 2-4h (arrêt automatique du système).
Valeur prédictive d'une normoglycémie « haute » du premier trimestre sur la trajectoire métabolique de la grossesse
FOUDJO SAHA Brice Ulrich (Cameroun)
Contexte. Le 1e trimestre de grossesse est marqué par plus de modifications métaboliques, particulièrement en cas de surpoids ou grossesse. Une accumulation importante de masse grasse et une exposition prolongée de glycémie élevée est associée à une augmentation de masse grasse chez le nouveau-né. Qu'en est-il des glycémies normales hautes ?
Étude. L'objectif de cette étude est d'évaluer l'association entre la glycémie capillaire au 1e trimestre et l'évolution du poids, de la masse grasse, et de la graisse viscérale au 2e trimestre. Les valeurs de normo-glycémie haute sont comprises pour cette étude entre 87 et 96 mg/dl. Il s'agit d'une étude monocentrique interventionnelle (éducation nutritionnelle donnée), encore en cours de recrutement.
Résultats. Il existe une relation non linéaire entre la glycémie et la composition corporelle. En analyse par quartile de valeur glycémique, il existe une association positive entre la valeur élevée de glycémie et le pourcentage de masse grasse, plus marqué en cas de glycémie entre 87 et 96 mg/dl.
Par ailleurs, dans les quartiles 1 et 2 (glycémie moyenne 71 mg/dl et 81 mg/dl), on remarque plus d'accumulation de masse grasse par rapport au quartile 4 (glycémie moyenne 111,7 mg/dl). En effet, cela peut être expliqué par le fait que les patientes dans le 4e quartile sont prises en charge nutritionnellement pour leur diabète gestationnel.
TAKE-HOME MESSAGE : Une glycémie intermédiaire haute (87-96 mg/dl) est associée à une accumulation plus élevée de masse grasse, pouvant inviter à prodiguer des conseils nutritionnels dès ce taux de glycémie atteint.
Chez les femmes sans diabète gestationnel précoce, faut-il envisager un dépistage sélectif ou universel après 22 SA ? Évaluation en vraie vie des recommandations SFD/CNGOF
COSSON Emmanuel (Bobigny)
Contexte. Les recommandations concernant le diabète gestationnel de 2010 préconisent le dépistage sélectif sur les facteurs de risques (âge, surpoids, antécédent familial 1e degré de diabète, antécédent personnel de diabète gestationnel ou macrosomie) avec glycémie à jeun au 1e trimestre, puis une HGPO au 2e trimestre.
La question de cette étude est de savoir si, en l'absence d'hyperglycémie au 1e trimestre, le dépistage sélectif au 2e trimestre doit être maintenu ?
Étude. Utilisation de données de Bondy, centre qui réalise un dépistage universel du diabète gestationnel par HGPO au 2e trimestre en raison d'une population en situation de précarité socio-économique. Ces données ont permis d'analyser les résultats des femmes qui n'auraient pas dû bénéficier du dépistage en raison de l'absence de facteurs de risques.
Le but est l'analyse des évènements de grossesses (pré-éclampsie, poids élevé pour l'âge gestationnel, hypoglycémie néonatale, dystocie des épaules), de la mise sous insuline, et d'un potentiel risque de restriction de croissance chez ces femmes sans facteurs de risque en cas d'intervention thérapeutique.
Résultats. Entre 2012 et 2016, 4000 femmes avaient une glycémie à jeun inférieur à 0,92 g/l en T1, 30 ans en moyenne, IMC 25 kg/m², multiethnique. L'HGPO était anormale chez 14 % des femmes (550 DG et 26 femmes avec un véridique diabète). Il y avait significativement plus de facteur de risque de DG chez les femmes présentant une HGPO anormale, comparativement aux femmes qui avaient un résultat d'HGPO normal.
Si on prend un seul facteur de risque, on retrouve une sensibilité de 81,4 %, ce qui signifie que 18,6 % des hyperglycémies sont ignorées (18,6 % des femmes non dépistées car n'ayant pas de facteurs de risque).
Comme attendu, les femmes qui ont une hyperglycémie pendant la grossesse ont plus de complications, à mettre en abysse avec les facteurs de risques qui influent directement sur le risque de complications (surpoids, âge…).
Les femmes qui ont une hyperglycémie pendant la grossesse, sans facteur de risque de diabète gestationnelle, font autant de complications que les femmes avec facteur de risque mais sans hyperglycémie.
Il existe donc un surrisque d'événements défavorables pendant la grossesse, en cas de facteur de risque de DG sans DG, et en cas de DG sans facteur de risque.
Les femmes avec un DG sans facteur de risque ont été traitées comme tout diabète gestationnel, permettant de diminuer leur risque de complications. À noter que ces femmes prennent plus de poids que ce qui est attendu. Concernant le traitement, 22 % des femmes sans facteur de risque ont nécessité d'insuline, sans augmentation de nouveau-né de petit poids.
En l'absence de traitement chez ces femmes sans facteurs de risque (simulation basée sur la théorie que la prise en charge du DG permet de réduire de 50 % des bébés de poids élevé pour l'âge gestationnel), le risque d'avoir un macrosome est le même que celui des femmes traitées pour diabète gestationnel avec facteur de risque.
TAKE-HOME MESSAGE : Le dépistage sélectif après 22 SA a une sensibilité de supérieur à 80%. Ainsi 20% des femmes avec une hyperglycémie pendant la grossesse ne sont donc pas diagnostiquée alors que dans cette étude 22 % avait besoin d'insuline. Cependant le risque d'événements chez ses femmes non traitées est moindre qu'en cas de diabète gestationnel avec facteur de risque.
Aparté questions
En pratique en France, une glycémie à jeun au T1 est réalisée chez 91,7 % des femmes, donc même en l'absence de facteur de risque (nous ne sommes plus vraiment dans le dépistage sélectif…).
À savoir qu'il existe des bébés macrosomes même chez les femmes sans diabète gestationnel. Les autres facteurs de risque de macrosomie (en l'absence de DG), sont l'antécédent de macrosomie (facteur génétique ?), l'IMC initial et la prise de poids.
En France, les 3 ethnies à risque de DG sont les origines d'Inde, du Pakistan et du Sri Lanka.
Acarbose vs insuline prandiale en cas de diabète gestationnel : résultats des objectifs secondaires de l'étude ACARB-GDM
COSSON Emmanuel (Bobigny)
Contexte. Le seul traitement médicamenteux en cas de DG est l'insuline. Des études ont été réalisées sur la Metformine : il y a besoin d'insuline dans 50 % des cas. Le gliburide fonctionne bien, sans nécessité d'insuline dans 90 % des cas, mais avec plus d'hypoglycémie et de réanimation chez le nouveau-né. Il y a un passage transplacentaire pour les 2 molécules.
L'acarbose était utilisé en France dans le diabète de type 2, permettant de diminuer l'absorption digestive de glucose, et agissant sur les glycémies post-prandiales. Le mécanisme est intra digestif, sans passage sanguin (ou peu), mais souvent mal toléré avec diarrhée, douleurs abdominales et flatulences.
Étude. Étude de non-infériorité randomisée ouverte acarbose prandiale vs insuline prandiale, entre 12 et 34 SA, chez des femmes présentant un DG nécessitant une insuline prandiale (elles pouvaient avoir déjà de l'insuline prandiale). Le critère utilisé était composite : bébé de poids élevé (LGA), hypoglycémie néonatale, dystocie des épaules, traumatisme néonatal.
Il en résulte que l'incidence du critère de jugement est similaire dans les 2 groupes mais non significativement (manque de puissance).
Donc on se focalise ici sur les critères secondaires.
Résultats. 350 femmes ont été inclues, de 34 ans en moyenne, 32 % surpoids, 45 % en situation d'obésité, multipares. Mise en place du traitement à 18 SA en moyenne.
Il n'y a eu de problème de tolérance, plutôt un avantage de réduire la constipation liée à la grossesse. Par rapport à la sécurité (hypoglycémie, prise de poids), il n'y pas moins de prise de poids, mais on note plus d'hypoglycémies asymptomatiques dans le groupe acarbose (sur le relevé glycémique, chez les patientes avec une insuline lente).
Concernant l'efficacité, 1/3 des femmes ont nécessité un relais par insuline prandiale pour mauvaise efficacité. L'HbA1c à l'accouchement, la nécessité et la dose d'insuline basale est similaire dans les 2 bras.
Concernant les événements maternels, il y a eu 12,3 % d'hospitalisation dans le groupe acarbose vs 8 % sous insuline prandiale, sans cause révélée. Pas de différence concernant le taux de pré-éclampsie, d'HTA ni césarienne.
Quant aux événements néonataux, le bras acarbose a révélé moins de détresse respiratoire et passage en réanimation néonatale que dans le groupe insuline prandiale.
Les éléments de suivi à 3 mois (HbA1c, HGPO, poids…) sont inchangés dans les 2 groupes.
TAKE-HOME MESSAGE : L'acarbose pour le contrôle des glycémies post-prandiales vs insuline prandiale fonctionne bien (mais 1/3 des femmes vont finalement avoir besoin d'insuline prandiale), avec une bonne tolérance du médicament, bonne sécurité. Le taux d'événements périnataux est similaire entre les 2 groupes, si ce n'est plus d'hospitalisations des mères, mais moins de détresses respiratoires et admissions en réanimation néonatale.
Le diabète gestationnel au cours des grossesse gémellaires est-il différent du diabète gestationnel avec grossesse unique ?
VAMBERGUE Anne (Lille)
Contexte. Le diabète gestationnel en cas de grossesse gémellaire nécessite-t-il le même traitement qu'en cas de grossesse unique ? Il n'y a pas de données dans la littérature pour répondre à cette question, ou bien des études de mauvaise qualité analytique ou des résultats discordants. Le but de la prise en charge pour ces patientes serait plutôt d'éviter la MFIU.
Les recommandations de 2010 ne traitent que des grossesses uniques, utilisées pour les grossesses gémellaires.
Étude. Il s'agit d'une étude rétrospective sur base de données (2017-2024), avec appariement sur l'âge et l'IMC. L'objectif était d'identifier les caractéristiques métaboliques obstétricales et néonatales des grossesses gémellaires + DG comparativement aux grossesses uniques + DG. Les critères secondaires étaient les modalités de dépistage, diagnostic, et de prise en charge, et les complications maternelles et néonatales.
Résultats. 139 grossesses gémellaires + DG et 278 grossesses uniques + DG ont été étudiées.
Il n'y avait pas de plus de diabète gestationnel précoce. Le taux d'insulinothérapie est le même dans les 2 groupes (lié à la pratique de ce centre).
En raison du statut gémellaire, on retrouve une différence concernant l'âge gestationnel à l'accouchement (plus précoce en cas de gémellarité) et plus de prématurité, mais pas de différence concernant la pré-éclampsie. À noter plus de déclenchement et de césarienne en cas de grossesse unique dans ce centre.
Concernant le poids à la naissance, on note 14 % de LGA chez les grossesses uniques et 0 % de LGA en cas de grossesse gémellaire mais significativement plus de petits poids de naissance.
On repère un surrisque de césarienne, prématurité, RCIU et admission en néonatalogie en cas de grossesse gémellaire, et un effet protecteur de la gémellarité concernant le risque de LGA.
TAKE-HOME MESSAGE : La macrosomie n'est pas le problème en cas de diabète gestationnel, à l'inverse il y a plus de risque de RCIU. Cette morbidité est plutôt liée à la gémellarité que le diabète gestationnel.
L'important est surtout de ne pas méconnaitre un diabète pré-existant.
Se pose alors la question d'utiliser des seuils d'HGPO spécifiques plus élevée en cas de grossesse gémellaire (des auteurs proposent H0 104 g/l, H1 209g/l, H2 187 g/l).
Petit point physiopathologie
Le DG en cas de gémellaire est plutôt en lien avec l'insulinorésistance de la grossesse, alors qu'en cas de grossesse unique, il existe également un défaut de sécrétion d'insuline. Les glycémies plus élevées en cas de grossesses gémellaires seraient-elle potentiellement juste une adaptation physiologique ?
Anaïs SEGUI
Assistante EDN à Antibes
