Politique territoriale de santé mentale et loi de santé

Communautés Psychiatriques de Territoire et Groupements hospitaliers de territoire

Le Premier ministre a attribué en novembre 2015 un caractère de priorité nationale à la psychiatrie et la santé mentale lors de sa rencontre avec les dirigeants hospitaliers. Marisol Touraine confirmait quant à elle au même moment l'intérêt de créer le comité de pilotage national prévu dans le plan psychiatrie et santé mentale 2011-2015, reconnaissant ainsi que la prise en compte des spécificités de la psychiatrie avait sa place dans la politique de santé.

A défaut d'avoir obtenu la loi spécifique de santé mentale attendue, la psychiatrie et la santé mentale doivent trouver leur place dans la politique de santé publique nationale par l'article 69 de la loi de santé. La mission de psychiatrie de secteur de l'article L 3221-3 doit alors se concrétiser dans les conditions que l'organisation territoriale de la loi de santé laissera à la psychiatrie, notamment par le redécoupage guidé par l'obligation de groupements hospitaliers de territoire.

Il ne faudrait pourtant pas perdre de vue que la psychiatrie prend en charge plus d'un million de personnes grâce à une organisation spécifique qu'il serait hasardeux de bouleverser sans être en mesure d’apporter une alternative d’amélioration. La logique des parcours de soins gradués et de recours que prône la loi de santé y est déjà organisée au sein des secteurs psychiatriques, et entre secteurs. Les services de psychiatrie ont de plus installé dans une dimension territoriale de santé mentale qui leur est propre des relations et actions de coopérations : à la dimension intersectorielle, départementale, ou régionale, les différents niveaux d'intervention de la psychiatrie l'ont conduite depuis des décennies à se décloisonner pour répondre à de nouvelles demandes : psychiatrie de liaison, soins aux détenus, organisation des urgences, équipes mobiles, liens avec les CHU pour la recherche et la formation initiale, etc.).

Si une nouvelle réforme d'organisation lui est imposée, il serait logique que la psychiatrie y trouve les moyens d'améliorer ses réponses à des besoins de santé mentale croissants et diversifiés, voire à des injonctions contradictoires d'origine sociale et/ou politique. Le risque que porte la loi de santé est d'imposer par une logique territoriale d’abord imaginée pour les autres disciplines, une désorganisation de l'offre de soins de la psychiatrie ; et notamment de défaire les activités de liaisons et de partenariats extra-hospitalières tissées grâce à la politique de sectorisation en réinstallant l'hospitalo-centrisme par des regroupements d'établissements hospitaliers, et sur des territoires de grande échelle impossibles à couvrir en activités ambulatoires.

L'obligation introduite par la loi de regrouper des hôpitaux au sein de GHT ne devrait pas faire passer au second rang l’intérêt de réunir les différents acteurs intervenant en santé mentale : les Communautés psychiatriques de territoires (CPT) porteraient cette possibilité si les différents niveaux de prises en charge parmi lesquelles la « filière de soins psychiatrie » y sont coordonnées.

De ce constat, il découle que :
1 - Sans argument pour que le regroupement d’établissements ayant des activités différentes améliore l’offre de soins psychiatrique, la dérogation aux GHT polyvalents est une démarche cohérente pour les établissements ayant la psychiatrie comme activité principale.
2 - Si le diagnostic territorial de santé mentale établit que la filière de la psychiatrie est améliorée par un regroupement d’établissements, c’est la constitution d’un GHT spécialisé en psychiatrie qui doit être envisagée.
3 - Lorsque l’activité de psychiatrie est exercée en hôpital général, la filière psychiatrique intra-hospitalière doit pouvoir participer au projet territorial de santé mentale dans sa dimension extra-hospitalière au sein des CPT, et le pilotage du projet médical de la filière doit être assuré par les services de psychiatrie.

C'est la prise en compte de ses spécificités dans l'organisation territoriale de la psychiatrie qui conditionnera l'efficacité de la politique de santé mentale.

1. Les établissements ayant une activité de psychiatrie constituent et participent systématiquement aux communautés psychiatriques de territoire.
2. Plusieurs communautés psychiatriques de territoires peuvent exister au sein d'une même région.
3. Le projet médical partagé préalable à la constitution des GHT, qu'il s'agisse d'un GHT généraliste ou d'un GHT spécialisé en psychiatrie, intègre obligatoirement un volet d'actions répondant au projet territorial de santé mentale. Ce projet fait notamment apparaître l'organisation pour la filière psychiatrie des soins gradués et les actions de coopération de santé mentale, notamment dans sa participation à la ou les communautés psychiatriques de territoire de santé mentale.
4. La taille du ou des territoires de santé mentale définis par les communautés psychiatriques de territoire doit assurer l'accès facilité à une offre de soins de proximité, sans rompre la continuité des soins psychiatriques : les territoires de santé mentale sont dessinée par les CPT, et ne sont pas imposés par les territoires de santé MCO ; leur taille ne doit pas être excessive pour pouvoir garder de l'efficacité aux actions.
5. Le contrat territorial de santé mentale conclu avec l'ARS doit permettre d’identifier les acteurs du projet territorial de santé mentale non limités aux établissements ayant une activité de psychiatrie, et qui devraient être membres de la communauté psychiatrique du territoire de santé mentale concerné.
6. Le contrat territorial de santé mentale conclu entre l'ARS et les acteurs comporte un volet portant sur les actions liées aux activités de psychiatrie et un volet sur les actions de coopérations avec les acteurs n'ayant pas d'activité de psychiatrie. Coordonnées au sein des Communautés psychiatriques de territoires, les actions en faveur de besoins spécifiques (personnes sous main de justice, périnatalité, précarité, etc.) et en lien avec le diagnostic territorial de santé mentale y apparaissent. Les actions de santé mentale qui dépassent les activités strictement médicales de psychiatrie, en ambulatoires ou hospitaliers, doivent être valorisées et reconnues dans la politique territoriale de santé mentale au travers des CPT.
7. Quelle que soit l'organisation territoriale retenue à partir du diagnostic partagé de territoire de santé mentale établi (GHT généraliste, GHT spécifique en psychiatrie, dérogation), le budget consacré à la psychiatrie publique doit être sanctuarisé et fléché, en référence au projet territorial de santé mentale. Il doit permettre d'identifier les actions exercées par les communautés psychiatriques de santé mentale.

Dr Marc BETREMIEUX
Président du SPH

Dr Isabelle MONTET
Secrétaire générale du SPH

1. Le projet territorial de santé mentale (Article L 3221-2)

Associant l’ensemble des acteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux d’un territoire, l’élaboration du projet territorial de santé mentale comporte 3 éléments :
- Le diagnostic territorial partagé en santé mentale.
- Le projet territorial de santé mentale.
- Les contrats territoriaux de santé mentale.

1.1 - Le diagnostic territorial partagé de santé mentale
Il est élaboré à l'initiative des professionnels ayant une activité de psychiatrie, en associant les partenaires intervenant dans le champ de la santé mentale et en lien avec les représentants des usagers. Il doit faire l'Inventaire de l'offre soins psychiatriques, des équipements et dispositifs de santé mentale.

1.1.1 - Sur quel territoire ?
Il s’agit de définir des territoires de santé mentale cohérents avec les bassins de vie, en y intégrant les principes d'organisation également en cohérence avec les équipements de santé mentale présents, sans défaire les parcours de soins et les actions de collaboration déjà en place s'ils répondent aux besoins.
Les territoires de proximité définis par l'article L 3221-4 appelés secteurs de psychiatrie ainsi que la zone d'intervention des établissements de santé chargés de la mission de psychiatrie de secteur définie par l'article L 3221-3 doivent y trouver leur place fonctionnelle.
Ce diagnostic est établi en cohérence avec le projet régional de santé, par l'intermédiaire de la commission spécialisée de santé mentale siégeant au conseil territorial de santé prévue à l'article L 1434-10.
La logique de découpage territorial que délimiterait un GHT généraliste (ou polyvalent) n'a donc pas lieu de s'imposer au diagnostic territorial de santé mentale et au projet territorial de santé mentale qui doit en résulter, pour ne pas risquer les ruptures de parcours en rendant les filières de santé mentale inopérantes et en imposant une logique d'organisation inappropriée.
Le territoire de santé mentale doit avoir une dimension suffisante pour assurer une coopération cohérente entre les acteurs sanitaires publics, privés et également médico-sociaux, et offrir ainsi une offre de prise en charge diversifiée et coordonnée. Mais les spécificités locales telles que les aspects socio-démographiques des populations desservies, les différences entre zones urbaines denses ou zones rurales pourront nécessiter de retenir des aires d'organisation infra-territoriale : les communautés psychiatriques de territoire (CPT) peuvent en constituer l’échelle.
Les territoires de santé mentale peuvent ainsi être déterminés selon 3 niveaux, dans une double dimension de parcours de soins psychiatriques, et de coordination entre différents acteurs de santé mentale :
- Échelle sectorielle pour les soins psychiatriques généralistes (70 000 habitants).
- Échelle Intersectorielle (300 000 habitants).
- Échelle supra sectorielle dans le bassin de vie (500 000 à 1 million d’habitants).

1.1.2 Comment établir le diagnostic territorial partagé ?
Selon la loi, Il est établi sur initiative des acteurs de santé du territoire en associant les représentants des usagers, les autres professionnels et établissements de santé, les établissements et les services sociaux et médico-sociaux, les organismes locaux d’assurance maladie et les services et les établissements publics de l’État concernés, les collectivités territoriales, ainsi que les conseils locaux de santé, les conseils locaux de santé mentale ou toute autre commission créée par les collectivités territoriales pour traiter des sujets de santé mentale.
Outre l'inventaire des équipements et des actions de coopération existants, le diagnostic fait l'évaluation des besoins de santé mentale selon un certain nombre d'indicateurs qui peuvent être la morbi-mortalité en santé mentale, le taux de recours aux soins.
La morbi-mortalité sur un territoire est évaluée par des outils épidémiologiques et de recherche qui peuvent être développés au niveau d'une région comme a pu le faire la Fédération Régionale de Recherche en Psychiatrie et Santé Mentale du Nord-Pas-deCalais par exemple.

EXEMPLES D’INDICATEURS DE DIAGNOSTIC TERRITORIAL DE SANTÉ MENTALE

Les indicateurs standardisés nationaux ou régionaux (ORS) sont utilisables :
- Indices comparatifs de mortalité (ICM).
- Ratios standardisés de morbidité (RSM) pour :
* Tentatives de suicide.
* Recours à certains médicaments psychotropes.

Les thématiques d’amélioration des parcours en psychiatrie et santé mentale se rejoignent sur les sujets suivants :
- L’amélioration de l’accès aux soins en périnatalité.
- L’évaluation et l’organisation des soins de l’autisme et des troubles envahissants du développement.
- L’amélioration de l’accès aux soins des adolescents.
- La prévention et la prise en charge des tentatives de suicide.
- La coordination de l’urgence et de la crise en psychiatrie.
- L’accès aux soins et le suivi des patients en situation de précarité.
- La réhabilitation.
- L’articulation avec les réseaux sociaux et médico-sociaux.
- Les soins psychiatriques auprès des personnes sous main de justice.
- La coordination avec les structures de soins de l’addictologie.
- Le développement de la psychiatrie du sujet âgé.

On trouvera pour exemples les indicateurs suivants sur ces thèmes :
L’amélioration de l’accès aux soins en périnatalité
- Indicateur 1 : Le taux de natalité.
- Indicateur 2 : Niveau d’assistance médicale proposé par les maternités du territoire.
- Indicateur 3 : Nombre d’admissions et d’enfants nés en maternité.
L’évaluation et l’organisation des soins de l’autisme et des troubles envahissants du développement
- Indicateur 1: Places autorisées en structures médico-sociales pour enfants présentant des troubles envahissants du développement.
- Indicateur 2 : Nombre d’établissements et services pour enfants en situation de handicap.
L’amélioration de l’accès aux soins des adolescents
- Indicateur 1 : Le nombre d’enfants de 11-20 ans sur le territoire considéré.
- Indicateur 2 : Ratio standardisé de morbidité suicidaire des 10-19 ans.
La prévention et la prise en charge des tentatives de suicide, la coordination de l’urgence et de la crise en psychiatrie
- Indicateur 1 : Taux de mortalité selon le sexe.
- Indicateur 2 : Indice comparatif de mortalité par suicide.
L’accès aux soins et le suivi des patients en situation de précarité
- Indicateur 1 : Le score de défavorisation.
- Indicateur 2 : Les bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire.
Les soins psychiatriques auprès des personnes sous main de justice
- Indicateur 1 : Nombre d’actes, de soins et d’interventions de psychiatrie en milieu pénitentiaire.
La coordination avec les structures de soins de l’addictologie
- Indicateur 1 : Taux standardisé de recours aux traitements de la dépendance alcoolique en médecine de ville.
- Indicateur 2 : Taux brut de recours aux traitements de substitution aux opiacés en médecine de ville.
- Indicateur 3 : Taux standardisé de recours aux traitements de substitution aux opiacés en médecine de ville.
- Indicateur 4 : Indice comparatif de mortalité par abus d’alcool y compris psychose alcoolique.
Le développement de la psychiatrie du sujet âgé
- Indicateur 1 : Taux d’équipements d’accueil des personnes âgées.
- Indicateur 2 : Indice de vieillissement.
- Indicateur 3 : Le suicide chez le sujet-âgé.
D'autres indicateurs portant sur l’offre et le recours aux soins psychiatriques sont utilisables :
- Données d’équipement et d’activité (RIMPsy) recueillies par les Agences Régionales de Santé.
- Densité des professionnels de santé sur le territoire, dans la région, en France.
- Moyens en personnels en psychiatrie et en santé mentale sur le territoire, dans la région, en France.
- Répartition des offres en Santé Mentale : offre publique, offre libérale, offre médico-sociale sur le territoire, dans la région, en France.
- Relevés des conventions entre les dispositifs sur le territoire, dans la région, entre régions, etc.
Sans être exhaustive, la liste des indicateurs peut également se nourrir de réflexions nées des actions d'évaluation des pratiques professionnelles et démarches qualité menées dans les établissements et capables de répondre à des problématiques locales diagnostiquées dans la démarche d'amélioration des pratiques (exemple : EPP visant à l'amélioration des transmissions entre unités de soins).

1.2 - Le projet territorial de santé mentale
Il doit permettre d'organiser l’accès de la population :
- Aux actions de prévention, en particulier grâce au repérage, au diagnostic et à l’intervention précoce sur les troubles psychiques.
- À la mission de secteur psychiatrique pour des modalités et techniques de soins complémentaires et coordonnés, selon une offre de soins psychiatriques graduée et organisés en trois niveaux : niveau sectoriel pour les soins psychiatriques généraliste, niveau intersectoriel pour des prises en charges spécialisées, niveau supra-sectoriel (régional ou interrégional) pour des dispositifs très spécifiques.
- À la prise en compte des besoins de populations particulières (périnatalité, spectre autistique et troubles envahissants du développement, personnes sous main de justice, personnes âgées, situations de précarité, etc.).
- Aux modalités d’accompagnement et d’insertion sociale pour les personnes souffrant de troubles psychiques.

Le projet territorial de santé mentale doit s'appuyer sur les communautés psychiatriques de territoire de santé mentale pour sa mise en œuvre.

Il est élaboré par les personnels soignants pour une période maximale de cinq ans. Il peut être modifié par voie d'avenant à la convention constitutive.
Il est renouvelé au terme de cette période ou lorsqu’un changement de circonstances issu de la modification du projet régional de santé ou de conditions locales.

Les établissements ayant une activité de psychiatrie, parties d'une Communauté Psychiatrique de Territoire (CPT) établissent un projet médical en adéquation avec le projet psychiatrique territorial de santé mentale.

Le Projet Psychiatrique de Territoire de Santé Mentale s’appuiera sur deux axes stratégiques forts : une dimension structurelle d’organisation graduée et une dimension qualitative.

1.2.1 - Dimension structurelle
Elle a tout intérêt à s'appuyer sur ce que la politique de sectorisation a installé, avec un maillage territorial au niveau national de dispositifs offrant la proximité, l’accessibilité et la continuité des soins psychiatriques assuré par des équipes pluridisciplinaires.
L'organisation territoriale sectorisée des soins psychiatriques permet en effet 3 niveaux de recours : sectoriel, intersectoriel et supra-sectoriel, tout en intégrant les dispositifs et structures sanitaires somatiques et médico-sociales.

• 1er niveau, sectoriel et généraliste : le secteur, base du maillage du réseau psychiatrique territorial « généraliste », doit conserver en propre l’équipement et les outils nécessaires à la proximité, la continuité et à l’accessibilité des soins : CMP-CATTP-HAD (soins de proximité), hospitalisation temps plein en service libre et en hospitalisation sous contrainte (troubles aigus ou subaigus), HDJ / appartements, placement familial thérapeutique (alternatives à l’hospitalisation complète), foyer thérapeutique, service de maintien à domicile…
• 2e niveau, intersectoriel et spécialisé, de recours pour le territoire : le niveau intersectoriel est garant de la complémentarité et de la coordination des soins pour l’aire géographique qui lui est attribuée. Son objectif est de faciliter les actions de coopération et de complémentarité. Les structures médico-sociales et les structures psychiatriques des cliniques privées peuvent s’intégrer à ce niveau. Les structures intersectorielles psychiatriques publiques qui répondent à des besoins transversaux peuvent être à temps plein, à temps partiel ou ambulatoires : service d’urgence, psychiatrie de liaison, équipe mobile en faveur des populations en situation de précarité, unité d’accueil pour adolescents, centre permanent de crise, unité de psycho-gériatrie, unité de réinsertion et d’accompagnement professionnel, prise en charge des addictions, malades « difficiles », psychose chronique…
• 3e niveau, supra sectoriel : recours de niveau régional ou interrégional pour UMD, UHSA, centres sociomédico-judiciaires, etc. pour certaines structures très spécialisées répondant à des besoins spécifiques mais plus limités en nombre de patients.

1.2.2 - Dimension qualitative
Outre l’amélioration des réponses sur les besoins de psychiatrie générale et de psychiatrie infanto-juvénile, le projet territorial répondra à certaines thématiques spécifiques déjà citées telles que :

• Amélioration de l’accès aux soins en périnatalité.
• Évaluation et l’organisation des soins de l’autisme et des troubles envahissants du développement.
• Amélioration de l’accès aux soins des adolescents.
• Prévention et la prise en charge des tentatives de suicide, la coordination de l’urgence et de la crise en psychiatrie.
• Accès aux soins et le suivi des patients en situation de précarité.
• Réhabilitation et articulation avec les réseaux sociaux et médico-sociaux.
• Soins psychiatriques auprès des personnes sous main de justice.
• Coordination avec les structures de soins de l’addictologie.
• Développement de la psychiatrie du sujet âgé.

1.3 - Le contrat territorial de santé mentale
Il est conclu entre l'établissement acteur du projet territorial de santé mentale et l’ARS et il décline les actions, les missions, les engagements, les moyens et les modalités de financement, de suivi et d’évaluation. Ce contrat devrait être coordonné, construit et suivi dans le cadre de la communauté psychiatrique de territoire garante de la cohérence du projet médical de territoire.

2. La Communauté Psychiatrique de Territoire (CPT)
   C’est l’instance qui devrait constituer le support de la politique de psychiatrie sur un territoire de santé mentale : elle participe au diagnostic territorial de psychiatrie et santé mentale, elle applique au niveau de son territoire le projet territorial de psychiatrie et santé mentale, elle en garantit l’évaluation. Elle doit pouvoir donner un avis sur la répartition des budgets de la psychiatrie au sein des territoires et en assurer le suivi. Elle évalue l’adéquation entre les besoins et les moyens mis en œuvre pour la réalisation du projet territorial de santé mentale ainsi que leur évolution.
   Elle est articulée dans ses missions et sur le plan fonctionnel par sa gouvernance, avec les différents acteurs de la politique de santé mentale parmi lesquels les GHT, et avec l'ARS par l'intermédiaire de la commission spécialisée de santé mentale prévue au V de l'article L 3221-2 membre du conseil territorial de santé.

2.1 - Convention constitutive de la CPT
La convention constitutive de la Communauté Psychiatrique de Territoire (CPT) est préparée par l'instance de gouvernance de la CPT réunissant la commission médicale de territoire et les directeurs issus des établissements publics hospitaliers parties de la Communauté Psychiatrique de Territoire (CPT).
La Communauté psychiatrique de territoire n’est pas dotée de la personnalité morale.
La convention constitutive est approuvée par la commission médicale de territoire issue des CME des établissements parties de la CPT et signée après avis :
1° Des comités techniques d'établissement, des commissions médicales d'établissement et des commissions des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques des établissements publics de santé parties ;
2° Des comités techniques d’établissement et des conseils d’administration des établissements publics sociaux et médico-sociaux parties.

La convention constitutive approuvée et signée est soumise à l’approbation du directeur général de l’agence régionale de santé compétente. Le directeur général de l’agence régionale de santé l’approuve dans un délai de deux mois à compter de sa réception.

La convention constitutive de la Communauté Psychiatrique de Territoire (CPT) est constituée de deux volets :
- Le volet relatif au projet Psychiatrique Territorial de Santé Mentale.
- Le volet relatif aux modalités de fonctionnement de la CPT

Il comporte notamment la liste des instances de la Communauté Psychiatrique de Territoire (CPT), les modalités de désignation des représentants siégeant dans ces instances.
La convention constitutive de la Communauté Psychiatrique de Territoire (CPT) est conclue pour une durée indéterminée.

2.2 - Le règlement intérieur de la CPT
Ce règlement intérieur précise les règles de fonctionnement de la Communauté Psychiatrique de Territoire (CPT) pour mettre en œuvre le projet Psychiatrique Territorial de Santé Mentale défini par ladite convention. Il fixe les modalités selon lesquelles l’ensemble des établissements ayant une activité de psychiatrie sur le territoire concerné élabore le Projet Psychiatrique Territorial de Santé Mentale, le décline après concertation des équipes de territoire, l’organise en termes de moyens et l’évalue.

2.3 - Statut et Gouvernance de la Communauté Psychiatrique de Territoire (CPT)
La qualité de membre actif est attribuée aux établissements publics hospitaliers qui auront voix délibérante à l’Assemblée Générale de la CPT. La CPT est dotée d'une commission médicale de territoire issue des CME des établissements parties de la CPT.
La CPT doit pouvoir associer les autres acteurs du projet territorial de santé mentale : les établissements hospitaliers privés et les établissements sociaux et médico-sociaux ont la qualité de membres associés avec voix consultative à l’Assemblée générale de la CPT.
L’Assemblée Générale de la CPT est constituée de l’ensemble des directeurs, des présidents de CME, des chefs de pôles et services de psychiatrie et des responsables des structures de psychiatrie des établissements publics hospitaliers du territoire de santé mentale, ainsi que des représentants médicaux et administratifs des établissements membres associés.
L’Assemblée Générale de la CPT procède à l’élection d’un bureau et d’un secrétaire général, qui assure le fonctionnement des instances. Le bureau est composé a minima des directeurs d’établissements et des présidents des commissions médicales d’établissement de l’ensemble les établissements publics hospitaliers, parties de la CPT. La répartition et le nombre des sièges au bureau de la CPT sont déterminés par le règlement intérieur de la CPT. Afin de permettre une juste représentation des établissements partenaires et associés, la convention constitutive peut prévoir une composition élargie du bureau lorsqu’il est traité des activités partagées avec des établissements partenaires.
Le bureau de la CPT assure le suivi de la mise en œuvre du projet psychiatrique territorial de santé mentale. Un rapport annuel dresse le bilan fonctionnel et détaille le financement de chacune des actions.

Article 69 de la loi de modernisation de notre système de santé

Alias : https://www.legifrance.gouv.fr/eli/loi/2016/1/26/2016-41/jo/article_69

I.-Le code de la santé publique est ainsi modifié :
1° La première phrase du c du 2° de l'article L. 1431-2, telle qu'elle résulte de l'article 65 de la présente loi, est complétée par les mots : « et assurent la mise en place du projet territorial de santé mentale mentionné à l'article L. 3221-2 » ;
2° A la première phrase de l'article L. 3211-2-3, les mots : « n'exerce pas la mission de service public mentionnée au 11° de l'article L. 6112-1 » sont remplacés par les mots : « n'assure pas, en application de l'article L. 3222-1, la prise en charge des personnes faisant l'objet de soins psychiatriques au titre des chapitres II à IV du présent titre ou de l'article 706-135 du code de procédure pénale » ;
3° A la deuxième phrase de l'avant-dernier alinéa de l'article L. 3211-11-1, après le mot : « écrite », sont insérés les mots : « et motivée » ;
4° L'article L. 3212-5 est ainsi modifié :
a) Le I est ainsi rédigé :
« I.-Le directeur de l'établissement d'accueil transmet sans délai au représentant de l'Etat dans le département ou, à Paris, au préfet de police, et à la commission départementale des soins psychiatriques mentionnée à l'article L. 3222-5 toute décision d'admission d'une personne en soins psychiatriques en application du présent chapitre. Il transmet également sans délai à cette commission une copie du certificat médical d'admission, du bulletin d'entrée et de chacun des certificats médicaux mentionnés aux deuxième et troisième alinéas de l'article L. 3211-2-2. » ;
b) Le II est abrogé ;
5° Au dernier alinéa de l'article L. 3212-7, les mots : « au représentant de l'Etat dans le département ou, à Paris, au préfet de police, et » sont supprimés ;
6° L'article L. 3212-8 est ainsi modifié :
a) Au deuxième alinéa, les mots : «, les procureurs de la République mentionnés au II de l'article L. 3212-5 » sont supprimés ;
b) Le dernier alinéa est supprimé ;
7° A la deuxième phrase du II de l'article L. 3214-1, la référence : « II » est remplacée par la référence : « I » ;
8° Au 1° de l'article L. 3215-1, la référence : « du dernier alinéa de l'article L. 3212-8 ou » est supprimée ;
9° Au 4° de l'article L. 3215-2, la référence : « de l'article L. 3212-7, » est supprimée ;
10° Le chapitre Ier du titre II du livre II de la troisième partie est ainsi modifié :
a) L'intitulé est ainsi rédigé : « Politique de santé mentale et organisation de la psychiatrie » ;
b) Les articles L. 3221-1 à L. 3221-4 sont ainsi rédigés : « Art. L. 3221-1.-La politique de santé mentale comprend des actions de prévention, de diagnostic, de soins, de réadaptation et de réinsertion sociale. Elle est mise en œuvre par des acteurs diversifiés intervenant dans ces domaines, notamment les établissements de santé autorisés en psychiatrie, des médecins libéraux, des psychologues et l'ensemble des acteurs de la prévention, du logement, de l'hébergement et de l'insertion.
« Art. L. 3221-2.-I.-Un projet territorial de santé mentale, dont l'objet est l'amélioration continue de l'accès des personnes concernées à des parcours de santé et de vie de qualité, sécurisés et sans rupture, est élaboré et mis en œuvre à l'initiative des professionnels et établissements travaillant dans le champ de la santé mentale à un niveau territorial suffisant pour permettre l'association de l'ensemble des acteurs mentionnés à l'article L. 3221-1 et l'accès à des modalités et techniques de prise en charge diversifiées.
« Il tient compte des caractéristiques socio-démographiques de la population, des caractéristiques géographiques des territoires et de l'offre de soins et de services contribuant à la réponse aux besoins des personnes souffrant de troubles psychiques.
« En l'absence d'initiative des professionnels, le directeur général de l'agence régionale de santé prend les dispositions nécessaires pour que l'ensemble du territoire de la région bénéficie d'un projet territorial de santé mentale.
« II.-Le projet territorial est défini sur la base d'un diagnostic territorial partagé en santé mentale établi par les acteurs de santé du territoire. Le projet territorial associe notamment les représentants des usagers, les professionnels et les établissements de santé, les établissements et les services sociaux et médico-sociaux, les organismes locaux d'assurance maladie et les services et les établissements publics de l'Etat concernés, les collectivités territoriales, ainsi que les conseils locaux de santé, les conseils locaux de santé mentale ou toute autre commission créée par les collectivités territoriales pour traiter des sujets de santé mentale, dès lors qu'ils comprennent en leur sein les représentants des usagers et les professionnels de santé, sociaux et médico-sociaux.
« Les diagnostics et les projets territoriaux tiennent compte des projets des équipes de soins primaires mentionnées à l'article L. 1411-11-1 et des communautés professionnelles territoriales de santé mentionnées à l'article L. 1434-12.
« Le diagnostic, qui comprend un état des ressources disponibles, a pour objet d'identifier les insuffisances dans l'offre de prévention et de services sanitaires, sociaux et médico-sociaux et dans l'accessibilité, la coordination et la continuité de ces services, et de préconiser des actions pour y remédier.
« III.-Le projet territorial de santé mentale organise la coordination territoriale de second niveau. Il définit les actions à entreprendre afin de répondre aux besoins identifiés par le diagnostic territorial partagé.
« Il organise les conditions d'accès de la population :
« 1° A la prévention et en particulier au repérage, au diagnostic et à l'intervention précoce sur les troubles ;
« 2° A l'ensemble des modalités et techniques de soins et de prises en charge spécifiques ;
« 3° Aux modalités d'accompagnement et d'insertion sociale.
« A cet effet, il organise l'accès de la population à un ensemble de dispositifs et de services répondant à des priorités définies par voie réglementaire.
« Il précise les objectifs poursuivis, les évolutions de l'offre de soins et de services et des organisations nécessaires ainsi que les indicateurs de suivi du projet. Il s'appuie sur la transmission et le partage des savoirs acquis et des bonnes pratiques professionnelles, sur le développement professionnel continu et sur le développement de la recherche clinique.
« Un programme relatif au maintien dans le logement et d'accès au logement et à l'hébergement accompagné est développé pour les personnes en souffrance psychique qui en ont besoin.
« La coordination territoriale de second niveau est déclinée dans l'organisation des parcours de proximité pour assurer à chaque patient, notamment aux patients pris en charge dans le cadre de la mission de psychiatrie de secteur, l'accès à cet ensemble de dispositifs et de services.
« IV.-Le diagnostic territorial partagé et le projet territorial de santé mentale sont arrêtés par le directeur général de l'agence régionale de santé après avis des conseils locaux de santé ou des conseils locaux de santé mentale et du conseil territorial de santé mentionné à l'article L. 1434-10. Le diagnostic et le projet territorial de santé mentale peuvent être révisés ou complétés à tout moment.
« Le directeur général de l'agence régionale de santé informe des diagnostics et des projets territoriaux de santé la conférence régionale de la santé et de l'autonomie et assure leur publication.
« V.-Les actions tendant à mettre en œuvre le projet territorial de santé mentale font l'objet d'un contrat territorial de santé mentale conclu entre l'agence régionale de santé et les acteurs du territoire participant à la mise en œuvre de ces actions.
« Le contrat territorial de santé mentale définit l'action assurée par ses signataires, leurs missions et engagements, les moyens qu'ils y consacrent et les modalités de financement, de suivi et d'évaluation.
« Selon leur territoire d'application, ces actions peuvent être déclinées au sein de conseils locaux de santé mentale. Le conseil territorial de santé mentionné à l'article L. 1434-10 comprend une commission spécialisée en santé mentale.
« VI.-Les établissements de service public hospitalier signataires d'un même contrat territorial de santé mentale peuvent constituer entre eux une communauté psychiatrique de territoire pour la définition et la mise en œuvre de leur projet médical d'établissement, selon des modalités définies par décret.
« Art. L. 3221-3.-I.-L'activité de psychiatrie peut être exercée par l'ensemble des établissements de santé, universitaires ou non, indépendamment de leur statut juridique. Au sein de cette activité, la mission de psychiatrie de secteur, qui concourt à la politique de santé mentale définie à l'article L. 3221-1, consiste à garantir à l'ensemble de la population :
« 1° Un recours de proximité en soins psychiatriques, notamment par l'organisation de soins ambulatoires de proximité, y compris sous forme d'intervention à domicile, assuré par des équipes pluriprofessionnelles, en coopération avec les équipes de soins primaires mentionnées à l'article L. 1411-11-1 et les communautés professionnelles territoriales de santé mentionnées à l'article L. 1434-12 ;
« 2° L'accessibilité territoriale et financière des soins psychiatriques ;
« 3° La continuité des soins psychiatriques, notamment pour les patients dont les parcours de santé sont particulièrement complexes, y compris par recours à l'hospitalisation, avec ou sans consentement, en assurant si nécessaire l'orientation vers d'autres acteurs afin de garantir l'accès à des prises en charge non disponibles au sein des établissements assurant la mission de psychiatrie de secteur.
« La mission de psychiatrie de secteur se décline de façon spécifique pour les enfants et les adolescents.
« II.-Les établissements de santé assurant la mission de psychiatrie de secteur participent aux actions menées en matière de prévention, de soins et d'insertion dans le cadre du projet territorial de santé mentale et par les équipes de soins primaires et communautés professionnelles territoriales de santé mentionnées à l'article L. 1434-12.
« Art. L. 3221-4.-Le directeur général de l'agence régionale de santé désigne, parmi les établissements de santé autorisés en psychiatrie et assurant le service public hospitalier défini à l'article L. 6112-1, les établissements de santé assurant la mission de psychiatrie de secteur et sa déclinaison pour les enfants et les adolescents. Afin que l'ensemble de la région soit couvert, il affecte à chaque établissement ainsi désigné une zone d'intervention. Sur cette zone, l'établissement s'engage à travailler en partenariat avec les autres acteurs. « Le directeur général de l'agence régionale de santé organise également avec ces établissements les modalités de réponse aux besoins des personnes en situation de précarité ne disposant pas d'une domiciliation stable dans la zone d'intervention considérée.
« Chaque établissement détermine, dans le projet d'établissement mentionné à l'article L. 6143-2 ou dans les documents définissant la politique médicale mentionnée à l'article L. 6161-2-2, les modalités d'organisation et de fonctionnement de cette activité dans la zone qui lui a été affectée et sa déclinaison pour les enfants et les adolescents, qu'il décline en territoires de proximité appelés secteurs de psychiatrie. » ;
11° Après l'article L. 3221-4, il est inséré un article L. 3221-4-1 A ainsi rédigé :
« Art. L. 3221-4-1 A.-L'établissement peut conclure avec une association de soins, de prévention, de réadaptation et de réhabilitation une convention pour la mise en œuvre d'une démarche thérapeutique qu'elle définit.
« La convention précise notamment les modalités de mise à disposition par l'établissement d'équipements et de moyens matériels et financiers et les conditions de leur utilisation par l'association. Elle indique les conditions dans lesquelles le personnel hospitalier peut contribuer au fonctionnement et aux activités de l'association. Elle détermine les modalités de contrôle médical de son exécution.
« L'association rend annuellement compte par écrit à l'établissement de sa gestion et de l'utilisation des moyens mis à sa disposition. » ;
12° A l'article L. 3221-4-1, la référence :
« au second alinéa de l'article L. 3221-1 » est remplacée par la référence : « à l'article L. 3221-1 » ; 13° Le chapitre II du titre II du livre II de la troisième partie est ainsi modifié :
a) L'intitulé est ainsi rédigé : « Etablissements de santé chargés d'assurer les soins psychiatriques sans consentement » ;
b) L'article L. 3222-1 est ainsi rédigé : « Art. L. 3222-1.-I.-Le directeur général de l'agence régionale de santé désigne, après avis du représentant de l'Etat dans le département concerné, un ou plusieurs établissements autorisés en psychiatrie chargés d'assurer les soins psychiatriques sans consentement, en application des chapitres II à IV du titre Ier du présent livre ou de l'article 706-135 du code de procédure pénale.
« II.-La zone géographique dans laquelle l'établissement de santé ainsi désigné exerce ces missions est définie, en tenant compte des modalités d'organisation en secteurs de psychiatrie mentionnés à l'article L. 3221-4 dans le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens mentionné à l'article L. 6114-1.
« III.-Les moyens mis en œuvre pour l'exercice de ces missions et les modalités de coordination avec l'activité de psychiatrie de secteur mentionnée à l'article L. 3221-3 sont précisés dans le projet d'établissement mentionné à l'article L. 6143-2 ou dans les documents fixant la politique médicale mentionnée à l'article L. 6161-2-2.
« Lorsque l'établissement de santé désigné en application du I du présent article n'est pas chargé de la mission de psychiatrie de secteur dans la même zone géographique, les modalités de coordination font l'objet d'une convention tripartite entre l'établissement de santé désigné en application du même I, l'établissement de santé désigné au titre de l'article L. 3221-4 et le directeur général de l'agence régionale de santé.
« IV.-Dans les établissements n'assurant pas le service public hospitalier, tout patient faisant l'objet de soins psychiatriques en application des chapitres II à IV du titre Ier du présent livre ou de l'article 706-135 du code de procédure pénale bénéficie des garanties prévues au I de l'article L. 6112-2 du présent code. » ;
c) L'article L. 3222-1-1 A devient l'article L. 3221-5-1 ;
14° A la fin du premier alinéa de l'article L. 3311-1, les mots : «, sans préjudice du dispositif prévu à l'article L. 3221-1 » sont supprimés ;
15° A la première phrase des articles L. 3251-2 et L. 3824-2, les mots : « ou, à défaut, par la notoriété publique » sont supprimés ;
16° Le premier alinéa de l'article L. 6143-2 est complété par une phrase ainsi rédigée : « Dans les établissements désignés pour assurer la mission de psychiatrie de secteur en application de l'article L. 3221-4, il précise les modalités d'organisation de cette mission au sein de la zone d'intervention qui lui a été affectée. »
II.-Dans un délai de trois ans à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur la mise en œuvre de la politique de santé mentale.

Article paru dans la revue “Le Syndical des Psychiatres des Hôpitaux” / SPH n°11