Adjuvant chemotherapy and hormonotherapy versus hormonotherapy alone for women aged 70 years and older with high-risk breast cancer based on the genomic grade index (ASTER 70s) : a randomised phase 3 trial.
Etienne Brain, The Lancet Public Heath, August 2025.
Mots-clés
Breast cancer, Chemotherapy, Hormonotherapy, Elderly patients, Genomic grade index.
Le cancer du sein est le cancer le plus fréquemment diagnostiqué chez la femme âgée et près de la moitié des découvertes surviennent après 65 ans, faisant du cancer du sein la pathologie oncologique la plus diagnostiquée dans cette population. Chez les patientes de plus de 70 ans atteintes de tumeurs exprimant les récepteurs hormonaux (estrogen receptor, ER) et sans surexpression de HER2, l'hormonothérapie constitue le traitement adjuvant standard. Le bénéfice potentiel d'une chimiothérapie adjuvante reste incertain dans cette population, en raison de sa sous-représentation dans les essais cliniques actuels et d'un risque accru de toxicité lié à l'âge et à la fragilité.
L'étude ASTER 70s a pour objectif d'évaluer l'apport de la chimiothérapie adjuvante chez les patientes de plus de 70 ans avec cancer du sein ER+/HER2– jugées à haut risque par la signature génomique Genomic Grade Index (GGI).
Matériel et méthodes
ASTER 70s est un essai de phase III, randomisé, de supériorité, multicentrique, mené dans 84 centres en France et en Belgique entre 2012 et 2016. Les femmes incluses devaient être âgées d'au moins 70 ans, atteintes d'un cancer du sein infiltrant exprimant les récepteurs hormonaux (estrogen receptor, ER+) sans surexpression de HER2, et candidates potentielles à une chimiothérapie adjuvante après chirurgie mammaire (ou après résection d'une rechute locale isolée).
Toutes les patientes ont bénéficié d'une analyse centrale de la signature génomique Genomic Grade Index (GGI), réalisée sur le tissu tumoral fixé. Ce test visait à classer la tumeur en deux catégories pronostiques :
- GGI bas : ces patientes n'ont pas été randomisées et ont reçu une hormonothérapie seule, constituant une cohorte parallèle de référence.
- GGI haut et donc considérées à haut risque de récidive : ces patientes ont été randomisées (1:1) entre deux stratégies thérapeutiques :
- Une chimiothérapie adjuvante : quatre cycles (3 mois) à base de taxane ou d'anthracycline, au choix de l'investigateur) suivie d'une hormonothérapie, ou
- Une hormonothérapie seule.
La randomisation a été stratifiée en fonction de trois critères : le statut ganglionnaire (N0 vs N+), le centre investigateur et le score gériatrique G8, permettant d'identifier les patientes les plus fragiles.
Le critère de jugement principal était la survie globale. Les critères secondaires incluaient la survie sans rechute invasive, la survie spécifique au cancer du sein, la tolérance au traitement et la qualité de vie.
Résultats
Parmi 1979 patientes incluses, 1089 présentaient un GGI haut et ont été randomisées (541 dans le bras chimiothérapie + hormonothérapie, 548 dans le bras hormonothérapie seule). L'âge médian était de 75 ans, avec 40 % de patientes fragiles (G8 inférieur ou égale à 14). Après un suivi médian de huit ans, la survie globale n'était pas significativement différente : 72,7 % à 8 ans dans le bras chimiothérapie + hormonothérapie contre 68,3 % dans le bras hormonothérapie seule (HR 0,83 ; p=0,21). Aucune différence n'a été mise en évidence dans les sous-groupes étudiés (âge, score G8, score de Lee, sous-catégorie du GGI, taille tumorale ou le statut ganglionnaire). L'analyse de la survie sans rechute invasive et de la survie spécifique ne mettait pas non plus en évidence de différence significative. La toxicité était cependant plus importante avec la chimiothérapie (événements indésirables supérieur ou égale à grade 3 chez 34 % contre 9 %). Trois décès liés aux complications sont survenus dans le bras chimiothérapie. La qualité de vie était plus dégradée sous chimiothérapie, en particulier concernant la fatigue et les symptômes gastro-intestinaux. Les patientes non randomisées (majoritairement GGI bas) ont présenté une meilleure survie globale, confirmant la valeur pronostique du test génomique.
Discussion
ASTER 70s est le premier essai randomisé de grande ampleur spécifiquement dédié aux femmes de plus de 70 ans atteintes d'un cancer du sein ER+/HER2–.
Les résultats montrent l'absence de bénéfice significatif en survie globale de l'ajout d'une chimiothérapie à l'hormonothérapie, chez des patientes à haut risque selon le GGI. La qualité de vie – paramètre essentiel dans cette tranche d'âge – était en revanche significativement altérée par la chimiothérapie.
Ces résultats montrent que, chez les femmes âgées, l'agressivité biologique de la tumeur ne suffit pas à justifier l'intensification thérapeutique : la vulnérabilité liée à l'âge, la compétition avec d'autres causes de décès et la toxicité des traitements pèsent dans l'équilibre bénéfice-risque. La décision thérapeutique doit être personnalisée, prenant en compte l'âge, la fragilité et les attentes des patientes.
Le GGI a permis de sélectionner les patientes à haut risque génomique dans cet essai. Cependant, il n'est pas utilisé en pratique courante (et non commercialisé). Des analyses complémentaires sont prévues pour re-analyser les tumeurs de l'essai ASTER70 avec la signature oncotypeDX (commercialisée) : elles permettront de vérifier si les catégories de risque se recoupent entre ces deux signatures, et si les conclusions d'ASTER70 se confirment avec ce test plus largement utilisé.
Enfin, il est à noter que cette étude de supériorité a un design statistique ambitieux, avec une hypothèse de hazard ratio (HR) de 0,61 en faveur de la chimiothérapie pour la survie globale. Bien que les résultats d'ASTER70 ne montrent pas de différence statistiquement significative, ils n'excluent pas la possibilité d'un effet bénéfique modeste de la chimiothérapie et ni de l'existence d'un sous-groupe de patientes à haut risque pouvant réellement tirer avantage de l'ajout de chimiothérapie à l'hormonothérapie.
Conclusion
Chez les femmes de plus de 70 ans atteintes de cancer du sein ER+/HER2– à haut risque (selon GGI), l'ajout d'une chimiothérapie adjuvante à l'hormonothérapie n'apporte pas de bénéfice significatif sur la survie globale et est associée à un taux plus élevé de toxicité. L'hormonothérapie seule doit rester le standard, en privilégiant une prise en charge individualisée intégrant l'évaluation gériatrique.
Références
1. Brain E, et al. Adjuvant chemotherapy and hormonotherapy versus hormonotherapy alone for women aged 70 years and older with high-risk breast cancer based on the genomic grade index (ASTER 70s): a randomised phase 3 trial. Lancet. 2025;406:489–500.
2. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG). Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15 year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005;365:1687–717.
3. Cardoso F, et al. 70-Gene Signature as an Aid to Treatment Decisions in Early-Stage Breast Cancer, MINDACT trial. N Engl J Med. 2016;375:717–29.
Marta ZAMRIY
Interne en 4ème semestre
Gynécologie médicale
Nancy
Dr Florence COUSSY
Gynécologue médicale,
praticienne spécialiste
Institut Curie
