L'utilisation de la coercition, y compris l'isolement et la contention mécanique, est observée dans de nombreux pays à haut revenu, avec cependant des disparités significatives1. La France se situe dans la moyenne supérieure européenne en ce qui concerne le taux de recours à l'hospitalisation sous contrainte2, ainsi que pour l'isolement et la contention.
Une augmentation de l'isolement en France au cours des trente dernières années a aussi été repéré, avec de fortes disparités entre les établissements. Certains établissements n'utilisent presque pas l'isolement ou la contention, tandis que d'autres affichent des taux très élevés. Cette situation contribue à une image partielle et négative de la psychiatrie française, alors que certains établissements réussissent à réduire ou même à ne pas recourir à ces pratiques.
La recherche PLAID-Care est née de la rencontre entre des chercheurs infirmiers et en sciences sociales, en vue de travailler sur les établissements qui utilisent peu ou pas la contention et l'isolement.
C'est un projet financé par l'IReSP, l'INSERM, la DGS et Santé Publique France, porté par le CHU de Saint-Etienne et l'ENSEIS, une école de travail social.
Présentation générale des établissements étudiés et des données relatives à la coercition
Le travail préliminaire de Toui tou-Burckard, Coralie Gandré et Magali Coldefy3, chercheuses à l'IRDES a permis de dresser un panorama inédit sur le territoire national. Il permet de constater que certains hôpitaux ont recours aux contentions mécaniques pour quasiment tous les patients en soins sans consentement, alors que d'autres n'en attachent aucun, et n'ont même pas de sangles. Ces derniers, qui n'y recourent pas, sont au nombre de 18, sur 204. Cela permet de faire l'hypothèse que limiter voire se passer de la contention mécanique est un scénario crédible et que la France dispose de ressources dont on peut s'inspirer.
Une question s'est ensuite posée : comment font ces hôpitaux ?
Quatre sites ont été sélectionnés : 2 hôpitaux entiers, le CH de Val vert à Marseille (CHV) et le CH de Buech Durance (CHBD) dans les Hautes-Alpes, qui ne recourent pas du tout à la contention, et ce, depuis leur création dans les années 1960/70.
Puis 2 secteurs : le 75G03 du GHU Paris Psychiatrie et le 59G21 de l'EPSM Lille Métropole, qui affichent tous deux des taux très faibles. Les 4 sites sont ouverts.
Le CHV, centre hospitalier spécialisé, est un établissement de taille moyenne couvrant 4 secteurs de psychiatrie de Marseille (environ 330 000 habitants). Il a été construit dans les années 1970 au sein d'un grand terrain arboré. Le CHBD, situé en milieu rural dans les Hautes-Alpes, est un hôpital général comprenant un pôle de psychiatrie adulte de petite taille accueillant l'ensemble des personnes en soins sans consente ment du département, soit deux secteurs de psychiatrie (environ 140 000 habitants), ainsi que les personnes en soins libres de l'un des deux secteurs (environ 85 000 habitants).
Entouré de montagnes, il a été construit à la fin des années 1950 au sein d'un grand terrain arboré, à proximité de Laragne-Monté glin (environ 3500 habitants). Les deux autres sites investigués sont des secteurs situés au sein de gros établissements, à savoir le GHU Paris Psychiatrie Neurosciences, regroupement d'établissements couvrant 17 secteurs de psychiatrie générale, et l'EPSM Lille Métropole, couvrant 9 secteurs de psychiatrie générale. Les deux secteurs, à savoir le 75G03 et le G21, couvre respectivement des populations de 97 000 et 88 000 habitants. Les deux unités d'hospitalisation temps plein rattachées aux deux secteurs sont situés en zone urbaine, au sein de sites hospitaliers (feu hôpital Saint-Anne pour le 75G03, CHRU de Lille pour le G21).
Les portes de l'ensemble des unités d'hospitalisation temps plein, qui accueillent des patients en soins sans consentement voire des détenus, sont ouvertes la journée, d'environ 8 heures à 20 heures. Elles ne sont que très exceptionnellement fermées et pour des durées généralement brèves (une demi-journée voire une journée). En matière de contention, le CHV et le CHBD se caractérisent par l'absence de recours à cette pratique et même à l'absence de sangles dans l'enceinte de l'établissement. A noter que le CHV a inscrit dans son projet d'établissement « l'interdiction totale à toute pratique de contention ».
Les secteurs 75G03 et G21 affichent des taux très faibles avec respectivement 9 et 3 patients contenus sur l'année 2022. Concernant l'isolement, mis à part le CHV qui présente un taux de personnes isolées tout juste inférieur à la moyenne nationale (54,8 patients isolés pour 100 000 habitants versus 61,6 patients au niveau national), les trois autres sites affichent des taux nettement inférieurs : 21,3 pour le CHBD, 5,5 pour le pôle G21 et 24,6 pour le secteur 75G03.
« La recherche PLAID-Care est née de la rencontre entre des chercheurs infirmiers et en sciences sociales, en vue de travailler sur les établissements qui utilisent peu ou pas la contention et l'isolement. »
Les leviers de la moindre coercition
Des observations dans les services ont été réalisées, ainsi que 70 entretiens avec des soignants, médecins, usagers, personnels administratifs et des acteurs de la communauté.
Un premier constat général est que ces hôpitaux sont assez différents : par leur taille, leur localisation (urbain/rural), leur organisation et leurs références théoriques (psychiatrie de secteur ou communautaire, psychothérapie institutionnelle). Ce qui est intéressant et conduit à penser que le moindre recours à la coercition peut finalement fonctionner dans des contextes très différents.
Trois catégories de leviers ont été identifiées : Première catégorie, la relation de soins, avec une offre de disponibilité importante, un bureau infirmier ouvert la majeure partie du temps, et des soignants à l'écoute, vigilants. La priorité est donnée au temps de soin direct avec le patient avec par exemple la présence d'un infirmier « de salle », qui reste dans les espaces communs avec les patients. La négociation, la création d'un lien, une bonne connaissance des patients sont aussi apparus essentiels. Tout comme le fait de les considérer avant tout comme des personnes, avec des besoins spécifiques et une histoire.
Deuxième catégorie : le collectif de soin. Le moindre recours à la coercition nécessite une équipe soudée, dans laquelle on peut compter sur les collègues et passer le relai. Avec un collectif de soin « élargi » : les infirmiers et les médecins, mais aussi les ASH, les secrétaires, les psychologues, les travailleurs sociaux, définis eux Crédit photo ©Plaid Care aussi comme soignants.
Troisième catégorie, le milieu de vie. Avec d'abord des activités fréquentes, diversifiées, qui permettent de créer du lien, mais, aussi, de faire diversion lors de tensions. L'ouverture des espaces et la circulation, permettent à des patients de prendre l'air et de diluer la crise dans un périmètre plus important. Et pour finir, des règles souples, individualisées, ce qui contribue à un climat plus apaisé.
Donc des leviers en prévention primaire, pour éviter la crise, et secondaire, pour mieux la gérer. Et des leviers plutôt ordinaires : pas d'outils ou de dispositifs spécifiques, « juste » la relation, le collectif, le milieu de vie.
Cette attention portée à la relation demande aux soignants un investissement très important, avec en arrière-plan, un travail moins visible. C'est-à-dire des leviers organisationnels et institutionnels qui soutiennent le travail de soin.
Les équipes d'encadrement (cadres, médecins, directeurs de soins) gardent le cap du moindre recours, et surtout, accueillent, fidélisent et soutiennent les équipes. Avec l'idée souvent énoncée qu'il faut prendre soin des soignants pour que ces derniers prennent soin des patients. Donc, une culture de soins liée à une culture professionnelle.
Deuxièmement, l'importance des directeurs et des médecins, qui, pour leur part, tentent de résister aux évolutions gestionnaires et sécuritaires. Avec des communautés médicales qui, là encore, défendent le moindre recours (c'est par exemple en collège médical qu'a été décidée d'interdire la contention à Valvert), et qui protègent aussi les collectifs de soin, en se battant par exemple pour maintenir les effectifs soignants. Puis des directeurs, eux, qui doivent défendre la politique d'ouverture. Et on a été surpris d'entendre un directeur se référer à la « fugue thérapeutique » et nous dire être convaincu « de l'intérêt d'avoir des unités ouvertes et de voir des patients partir, mais finalement partir pour mieux revenir ».
Cela conduit ainsi à la notion de « culture institutionnelle » qui repose sur des principes (ouverture, disponibilité, collégialité, responsabilisation, horizontalisation), traverse toutes les strates de l'hôpital et s'applique à l'ensemble des rapports sociaux : entre patients et soignants, soignants et médecins, médecins et administratifs. L'une des dimensions de cette culture concerne l'appréhension du risque, et ce que nous avons dénommé une « contre-culture du risque ». Les professionnels interrogés évoquent et assument une certaine prise de risque, au profit notamment de la construction du lien. Cette prise de risque est mise en balance avec des bénéfices, mais également avec d'autres risques. On peut à ce sujet citer une infirmière qui explique que la fermeture des services, au-delà du fait qu'elle n'empêche pas les fugues, expose le patient à des risques : « après faut pas croire, à l'hôpital X où j'étais avant, c'était tout bouclé et ils fuguaient aussi quoi. Je me souviens d'un mec complètement maniaque, il avait escaladé le grillage, il s'était arraché la moitié de la cuisse. Il s'était barré à poil, la cuisse en sang. ‘Fin le mec il veut se barrer, il se barre. Et ils se mettent beaucoup plus en danger ».
Incrédulité et questionnements
Les professionnels interrogés lors des entretiens ont parfois exprimé de la surprise face à l'utilisation de mesures coercitives dans d'autres établissements. Un cadre a précisé qu'ils ne disposaient même pas du matériel nécessaire à la contention, tandis qu'une infirmière nous a répondu, interloquée : « l'attacher au lit ? On essaie plutôt de l'attacher à nous ! ».
Par ailleurs les établissements les moins coercitifs suscitent souvent de l'incrédulité et du soupçon : “Ils n'ont pas les mêmes patients” ; “Ils envoient leurs patients difficiles ailleurs” ; “Ils recourent davantage à la sédation” ; “Ils ont davantage de fugues” ; “Ils ont davantage de moyens”. Tout se passe comme si la possibilité d'une psychiatrie pas ou peu coercitive était impensable, voire irresponsable, tant au regard de la protection de la société que de celle du patient et des soignants. L'étude exploratoire n'a pas montré d'augmentation de la consommation de psychotropes 4. Nous n'avons pas constaté plus de transferts dans les secteurs voisins, ni plus de violences dans les services ou à l'extérieur pour ces territoires.
En ce qui concerne les effectifs, d'après les données de la SAE, ils sont proches des moyennes nationales. Cependant, des équipes des sites observés signalent moins d'absentéisme et moins de difficultés de recrutement comparativement aux établissements voisins.
Si le moindre recours à la coercition est une affaire de savoir-faire, de techniques, il est aussi et surtout une affaire de valeurs et de regard, sur le patient, les collègues, le travail, l'institution. C'est là l'un des résultats importants de PLAID-Care.
4BLANDIN, AC et al. Étudier conjointement l'isolement, la contention mécanique et la contention chimique: étude pilote dans trois établissements psychiatriques français. L'Encéphale, 2024.
Sébastien SAETTA
Sociologue à ENSEIS recherche, chercheur associé au CHU de Saint-Etienne et au Centre Max Weber, coordinateur du projet PLAID-Care
Yvonne QUENOM
Infirmière, chercheuse, CHU de Saint Etienne
Jean-Paul LANQUETIN
Infirmier ISP, chercheur, GRSIpsy
loïk ROHR
infirmier, chercheur, CH de Saint Cyr au Mont d'Or
et le collectif PLAID CARE
