Interventions pionnières de la chirurgie intra-abdominale
Comment pouvait-on réussir de telles interventions intra-péritonéales, en l'absence de toutes précautions, antiseptiques et aseptiques, et d'antibiotiques ?
B. SEGUY*
Dans mon article sur l'Histoire de la Gynécologie (Syngof N°105), je faisais référence aux toutes premières interventions intraabdominales qui furent des ovariotomies (selon la terminologie employée à l'époque). Et comme tous les historiens, je faisais confiance au consensus en la matière : ces premières interventions intra-abdominales d'ovariotomies avaient été réalisées avec succès, au tout début du XIXème siècle, aux États-Unis, par deux chirurgiens Américains qui étaient allés se perfectionner en Angleterre à la fin de leurs études : Mac Dowell au Kentucky, en 1809, le pionnier, puis Nathan Smith, en Nouvelle Angleterre en 1821. Or, il se trouve que, par hasard, depuis la publication de cet article, j'ai mis la main sur un ouvrage anglais dédié à l'Histoire de la Gynécologie Obstétrique et publié en 1935 par le Pr Herbert Thomas de la Yale University. Ce qui m'a particulièrement intéressé c'est que l'Auteur, dans son livre, rapportait les publications princeps concernant ces ovariotomies pionnières, et donc le contexte dans lequel elles furent réalisées et les techniques employées qui permirent de tels succès, véritablement miraculeux pour l'époque. Je vous propose donc d'assister à ces interventions.
Ephraim Mac Dowell naquit en 1771, en Virginie (USA), mais très vite sa famille s'établit définitivement au Kentucky, à Danville. Après un apprentissage des rudiments de la médecine de l'époque, pendant trois ans, chez un praticien local, il partit en 1793 se perfectionner en Écosse à Edinburgh, pendant deux ans (les études médicales étaient courtes à l'époque…) où il eut pour Maître le Pr John Bell.
De retour aux USA, il s'installa en 1795 comme chirurgien libéral et rural (pas d'hôpital dans un rayon de mille kilomètres) à Danville où, en quelques années, sa réputation s'étendit sur toute la contrée (bien qu'il n’eût, en fait, pas obtenu de diplôme officiel de chirurgie…). Comme ses confrères de l'époque, mais avec plus de dextérité et de meilleurs résultats, il effectuait toutes les interventions chirurgicales alors praticables (en réalité, fort peu nombreuses) parmi lesquelles dominait la lithotomie ou exérèse de "la pierre vésicale", réalisée, elle, par voie périnéale ou vésicale. Rappelons en effet que, jusqu'au début du XIX ème siècle, avant la découverte de l'anesthésie, de l'antisepsie et de l'asepsie, aucun chirurgien raisonnable ne s'autorisait à intervenir dans l'abdomen, c'est-àdire à ouvrir le sac péritonéal, geste qui, quasiment toujours, condamnait à mort l'opéré(e) par péritonite.
Et pourtant, bien que raisonnable, Mac Dowell allait braver l'interdit et tenter l'impensable… Il n'est cependant pas inutile de rappeler que, pour les historiens américains, la date et le lieu témoignent d'un certain état d'esprit, le "Frontier location spirit". L'esprit des pionniers des vastes territoires peu peuplés des USA naissant, où chacun devait se débrouiller là où il était, avec les moyens dont il disposait. Il est certain qu'une telle intervention aurait été non autorisée en Angleterre à la même époque, et fut interdite en France pendant plusieurs décennies. Mac Dowell vivait à la limite de la civilisation, et donc se trouvait plus libre d'oser entreprendre, n'ayant pas à se soumettre au “médicalement correct". Les entreprenants, comme les entrepreneurs, sont souvent bridés par les normes.
Voici comment il raconte lui-même, dans un article publié a posteriori, le déroulement des événements. C'est en Décembre 1809 qu'il est appelé, à une centaine de kilomètres de chez lui, par deux confrères au chevet d'une femme enceinte au ventre très gros et souffrant de très vives douleurs, pour les aider à terminer ce difficile accouchement. Après avoir examiné la parturiente, Mac Dowell conclut que l'utérus était vide, qu'elle n'était donc pas enceinte, mais que le volume de l'abdomen était dû à la présence d'une volumineuse tumeur, vraisemblablement ovarienne, latéralisée sur le côté droit de l'abdomen. Il comprit rapidement que le seul moyen de mettre un terme à la croissance de cette masse abdominale et aux douleurs subies par cette pauvre femme, était d'envisager une exérèse chirurgicale de la tumeur. Mais il savait très bien qu'une telle intervention n'avait jamais été tentée, ni même envisagée auparavant.
Il expliqua donc la situation à la patiente et lui fit comprendre qu'il était prêt à tenter cette intervention sans pouvoir évidemment en garantir le résultat. Mais qu'il fallait pour cela qu'elle se déplace jusqu'à son cabinet à Danville, seul endroit où il pouvait envisager une telle tentative chirurgicale. La patiente, comprenant qu'elle n'avait pas d'autre choix à sa terrible situation, accepta et parcouru les cent kilomètres à cheval en quelques jours, ce qui était déjà un exploit extraordinaire, compte tenu de son état.
Il l'opéra le jour de Noël 1809. Il installa la patiente sur une table longue mais pas trop large, genre table de cuisine, et lui retira ses vêtements, expliquant qu'ils pouvaient le gêner pendant l'intervention. Puis, aidé de son neveu, chirurgien comme lui, il démarra l'intervention, la pauvre patiente étant maintenue sur la table par ses assistants, pour ne pas trop bouger sous le couteau (pas d'anesthésie, évidemment…).
Dans un article publié huit ans plus tard (Octobre 1817) dans une revue locale, il écrit : "Je fis alors une incision à 3 pouces (7 cm environ) du bord du muscle grand droit, du côté gauche, incision que j'étendis sur une vingtaine de centimètres verticalement le long de ce muscle. Puis j'ouvris la paroi de la cavité abdominale elle-même, paroi qui était fort contuse, ce qui m'a semblé lié au frottement de la tumeur sur la selle pendant le voyage. La tumeur apparut alors, mais beaucoup trop grosse pour pouvoir être extraite facilement. Je plaçais une solide ligature sur la trompe de Fallope, près de son insertion utérine. J'ouvris alors la tumeur qui était bien d'origine ovarienne. Il en sortit environ sept kilos (15 pounds) d'une substance gélatineuse et trouble. Une fois vidée, j'ai extrait le sac lui-même, après section de la trompe, sac qui pesait environ trois kilos.
Dès l'ouverture de la cavité abdominale, les anses intestinales sortirent par l'incision et ne purent être remises en place qu'après enlèvement de la tumeur qui occupait tout l'espace abdominal. Ensuite, nous avons tourné la patiente sur son côté gauche pour vider le liquide sanglant répandu dans la cavité abdominale. Enfin, j'ai fermé l'incision par des ligatures séparées, en laissant extériorisée, à la partie basse de la plaie, la ligature placée initialement sur la trompe de Fallope, et en plaçant entre chaque suture pariétale une bande de plâtre adhésif pour assurer une bonne cicatrisation. Je mis en place un pansement habituel puis elle fut remise au lit et tenue d'observer le régime antiphlogistique strict.
Je revins l'examiner cinq jours plus tard, et, à ma grande surprise, je la trouvais en train de refaire son lit. Vingt-cinq jours après l'intervention, elle repartait à cheval à son domicile où elle est toujours en bonne santé". Elle vécut 32 ans après cette intervention.
Dans ce même article, Mac Dowell rapporte ses deux succès suivants dans le même type de pathologie. Le second cas fut celui d'une domestique noire porteuse d'une grosse et très douloureuse tumeur abdominale fort invalidante. Il pratiqua le même type d'ouverture abdominale et trouva un gros kyste ovarien très adhérant à la vessie et au fond utérin. Il incisa la tumeur d'où sorti un liquide gélatineux comparable à son premier cas, accompagné de beaucoup de sang. Il fit les mêmes gestes que pour sa première opérée et le même type de fermeture pariétale. Les suites opératoires furent favorables et l'opérée put reprendre son activité.
Le troisième cas, pour lequel il donne une date (Mai 1816) fut pratiqué également chez une servante noire, porteuse d'une grosse tumeur ovarienne restée assez mobile. Il mena cette intervention aidé par un de ses confrères, et incisa, cette fois-ci, sur la ligne blanche abdominale qu'il ouvrit de l'ombilic jusqu'au voisinage de la symphyse pubienne (médiane sous-ombilicale). Après ligature de la trompe de Fallope, il réussit à enlever une tumeur très dure d'environ trois kilos. La patiente se plaignit alors d'avoir très froid. Il la mit au lit avant de finir le pansement et lui donna un plein verre de Cherry brandy comme remontant, additionné de trente gouttes de Laudanum. L'opérée rapidement requinquée par ce traitement, le pansement fut terminé. La patiente fut remise sur pied en deux semaines et put reprendre son travail de cuisinière d'une nombreuse famille, quelques semaines plus tard. Ce qui est tout à fait étonnant, c'est la réussite de ces trois interventions rapportées, alors que, justement, rien, absolument rien n'explique cette réussite. Il ne faut quand même pas oublier qu'à l'époque toute ouverture de la cavité péritonéale se terminait quasi obligatoirement par une septicémie mortelle. Raison pour laquelle, les chirurgiens depuis des siècles se limitaient avec prudence à une chirurgie extra-péritonéale et, essentiellement, des membres ou de la pierre vésicale par voie périnéale. Il ne faut pas oublier que la césarienne tuait quasiment à tous les coups : à Paris entre 1741 et 1800, 24 césariennes pratiquées, 24 décès. Et malgré la propagande, quasi névrotique, de Baudelocque pour cette intervention, aucun chirurgien raisonnable ne la pratiquait, jusqu'aux découvertes et aux publications de Lister et de Pasteur (voir Syngof N°96).
Certains se sont quand même posé les mêmes questions et ont essayé d'y répondre. Tel l'article publié par H.B. Othersen dans "Anals of Surgery" (Mai 2004, 239-5, 648650). L'auteur met en avant le fait que l'intervention se soit déroulée au cabinet privé de Mac Dowell et non dans un hôpital, écartant ainsi le risque infectieux bien connu des grands hôpitaux européens. Il insiste également sur le fait qu'il exerçait en libéral, sans étudiants effectuant des autopsies, et on voit se profiler l'ombre de Semmelweis. Cela est bien vrai et on retrouve cette caractéristique, ce profil type, du praticien isolé, opérant a minima, chez lui ou chez la patiente, dans la cuisine ou la chambre, dans quasiment tous les cas rapportés initialement en Europe, après les USA. Un article consacré à ce même sujet par la "Royal Society of Medecine", en septembre 1934, ne nous apprend rien de plus et n'envisage même pas les questions qui, pourtant, se posent. On apprend cependant que Mac Dowell pratiqua un total de 13 ovariectomies avec 5 décès. La question reste donc entière : Comment pouvait-on réussir de telles interventions intra-péritonéales, en l'absence de toutes précautions, antiseptiques et aseptiques, et d'antibiotiques ?
Nathan Smith est le second ovariectomiseur, présenté d'emblée comme "omnipresent genius in New England medecine", vous êtes prévenus. Comme Mac Dowell, il fit ses études aux USA mais partit en Europe, ensuite, pour se perfectionner, Il effectua sa première ovariectomie (terminologie moderne plus conforme à la réalité) en 1821, à l'âge de 59 ans alors qu'il était Professeur de Chirurgie à Yale. Voici la description qu'il donne de son intervention.
"Mme S. du Vermont était âgé de 33 ans et mère de cinq enfants. Elle s'était aperçue, quelques années avant sa consultation et ses dernières grossesses qu'elle avait dans la région iliaque droite, une masse arrondie de la taille d'un œuf d'oie, très mobile qu'elle pouvait pousser vers la région iliaque gauche et même au-dessus de l'ombilic. Lors de mon examen, la tumeur était effectivement grosse mais très mobile. L'intervention fut décidée à la demande de la patiente qui en était gênée dans sa vie quotidienne.
"J'étais aidé par quatre confrères. La patiente fut placée sur la table, tête et épaules légèrement surélevées. Un assistant poussait et maintenait la tumeur au milieu de l'abdomen. J'incisais au niveau de la ligne blanche abdominale depuis 1 cm au-dessous de l'ombilic sur 7 cm plus bas. J'ouvris le péritoine et attendis que le saignement se tarisse. La tumeur était alors bien visible. J'y introduis une canule et ponctionnais environ quatre litres d'un liquide sombre et visqueux. Je sortis de l'abdomen la tumeur vidée qui était adhérente à une large portion de mésentère dont je la séparais au bistouri, deux artères ayant été préalablement ligaturées au fil de cuir, puis je remettais en place le mésentère. En continuant à extraire le sac, je fis sortir le ligament ovarien qui fut ligaturé, après hémostase au fil de cuir de deux petites artérioles. La ligature du ligament ovarien fut réintroduite dans l'abdomen. Ne restait plus qu'une petite adhérence pariétale d'environ 4 cm² qui fut séparée au doigt et au bistouri légè rement manié. Le sac put être extrait complètement et il pesait environ 90 g. L'incision pariétale fut alors totalement refermée par du plâtre adhésif et un large bandage abdominal mis en place. Les suites opératoires furent favorables et trois semaines plus tard l'opérée était capable de marcher. Elle se porte très bien depuis.
J'ai tenté cette intervention car j'avais eu l'occasion au préalable d'examiner, après décès, trois cas de kystes de l'ovaire mobiles à contenu liquidien. J'avais noté que ces trois gros kystes, qui avaient été ponctionnés de très nombreuses fois, étaient très mobiles et n'avaient aucune adhérence organique ou pariétale, en dehors du ligament ovarien. J'en avais donc déduit qu'en cas de kyste liquidien conservant sa mobilité, on pouvait envisager de l'extraire avec succès.".
Si la technique chirurgicale se comprend aisément et paraît tout à fait logique, on ne peut qu'être surpris, là encore, par l'absence complète de toute précaution "antimicrobienne" mentionnée. Pas de lavage des mains, pas de lavage ou flambage des instruments, pas de champs opératoires, en tous les cas, il n'en ait fait nullement mention. Rien de nouveau donc, depuis le Moyen-Âge. Et, surtout, rien de nouveau par rapport à ce qui se pratiquait alors en Europe, et au Royaume Uni spécialement, où ces deux chirurgiens allèrent se "perfectionner". Alors, pourquoi les patientes mourraient de septicémie d'un côté de l'Atlantique mais pas sur l'autre rive!!?? Et pourtant, cet opérateur-ci, comme l'autre, a bien trifouillé à mains nues dans l'abdomen… Et ici, il y avait des témoins, quatre assistants tous médecins, et cela se passait à Yale. Difficile d'évoquer une tricherie. D'autant plus que ce récit a été publié dans une revue sérieuse "The American Medical Recorder" en 1822. Je n'ai pas de réponse à mes questions, je suis simplement étonné que personne ne semble se les être posé… Je remarque, toutefois, qu'on ne nous parle que des succès mais pas du tout des échecs c'est-à-dire des décès post ou peropératoires… Je noterais simplement que le "grand pas en avant pour la chirurgie" dans cette intervention, semble, de l'avis unanime des historiens qui insistent sans cesse, c’est le fait d'avoir laissé le moignon du ligament ovarien, au fil de ligature coupé court, dans la cavité abdominale. S'opposant ainsi au pionnier Mac Dowell qui, lui, laissait ce moignon à l'extérieur de la cicatrice, voulant assurer, ainsi, probablement un certain drainage. Le fait de repositionner le moignon à l'intérieur permettait une fermeture totale et hermétique de la cicatrice chirurgicale, ce qui constitua, de l'avis général des chirurgiens de l'époque, un grand progrès.
Et pourtant, la salle d'opération n'était qu'une simple pièce à tout faire, éclairée par des lampes à pétrole et, dans les édifices modernes, par une large fenêtre, au sol il y avait de la sciure recueillie chez le menuisier du coin, mais souvent il n'y avait pas de lavabo dont on ne voyait pas l'utilité ; la table d'opération n'était qu'une banale table de cuisine plus ou moins, dans le meilleur des cas, bricolée ; le bistouri n'était qu'un banal couteau de cuisine à lame plus ou moins longue ; les fils de ligature, en cuir, n'étaient que de banals lacets à chaussure que les assistants por taient souvent dans la boutonnière de leur redingote. Ils opéraient en vêtements de ville et à mains nues, les bras de chemise retroussés jusqu'aux coudes (pour ne pas les salir). Rien ne permet de dire que les succès rapportés se sont déroulés dans des circonstances différentes, car il n'en est fait nulle part mention.
Thomas Spencer Wells, le troisième pionnier, était anglais, né en 1818 dans la province du Hertfodshire. Il fit ses premiers pas en médecine chez un médecin local et dans un dispensaire régional, comme cela se pratiquait couramment à l'époque. Puis en 1836, il poursuivit ses études à Dublin, et, enfin, devint étudiant en médecine à Londres au St Thomas' Hospital. Agréé deux ans plus tard par le Royal College of Surgeons, il s'engagea dans la Royal Navy et servit pendant six ans à l'Hôpital Royal de Malte. Il ne renouvela pas son engagement et vint se perfectionner en 1848 à Paris auprès de Magendie. Enfin, il s'installa à Londres en 1853 en clientèle privée avec un poste à l'Hôpital Samaritan, réservé aux femmes. Sa biographie est bien connue car il fut le chirurgien de la reine Victoria. A sa mort, en 1897, une nécrologie fut rédigée par C.J. Cullingworth, Président de la Société obstétricale de Londres, puis publiée en français par Masson à Paris.
Son premier contact avec l'ovariectomie fut, en avril 1854, en tant qu'un des assistants du chirurgien Baker Brown pour sa huitième intervention, qui se termina par le décès de l'opérée par septicémie, comme ses sept premières... Encouragé (?) par cette expérience, Wells tenta sa première ovariectomie en 1857, qui se termina par… un décès. Il persista avec ténacité en perfectionnant sa méthode, ce qui nous rappelle un peu la lente marche vers la réussite de Marion Sims pour la cure de la fistule vaginale.
En fait, c'est pendant la guerre de Crimée (1853-56, les Franco-Anglais soutiennent l'Empire Ottoman contre les Russes), où Wells se fit engager comme chef du service de chirurgie de l'Hôpital anglais de Smyrne, qu'il recueillit son expérience sur les grands blessés abdominaux et qu'il nota la grande résistance du sac péritonéal à l'infection : "Il remarqua que les parois abdominales pouvaient être déchirées par les éclats des projectiles, que les intestins pouvaient faire hernie au dehors pendant des heures, être souillés par la poussière et autres impuretés, etc., et que cependant, si on avait bien nettoyé la cavité séreuse et si on avait fait une réunion exacte, il n’était pas rare de voir ces blessures graves guérir parfaitement. Il acquit ainsi des connaissances qui devaient lui servir bien plus tard, et il se plaisait à rappeler dans la suite que c’était cette observation faite pendant la guerre de Crimée qui le fit en grande partie persévérer dans ses tentatives". Voila enfin une notation intéressante et qui permet sans doute d'expliquer les guérisons, difficilement explicables avant la découverte des microbes et la germ theory. Certaines personnes bénéficieraient-elles d'une résistance exceptionnelle du sac péritonéal à l'infection ?
En 1868, Wells publia son expérience et ses remarques après avoir opéré 36 patientes, avec seulement cinq décès et 31 guérisons. Enfin, des chiffres ! Parmi les décès, deux survinrent sur des patientes qui, déjà au moment de l'intervention, étaient au-dessus des possibilités de l'Art, l'une notamment avait l'abdomen rempli de liquide fétide et de gaz, par rupture du kyste infecté par de multiples ponctions. Dans son exposé, il insiste essentiellement sur la conduite à tenir pour la section du pédicule ovarien. Dans les 30 cas où le pédicule était assez long pour utiliser un “clamp”, les opérées ont guéri. Lorsqu'il fut obligé d'utiliser la cautérisation, il y eut une guérison et un décès. Dans quatre cas, il fit une ligature et remis le pédicule ligaturé dans l'abdomen, quatre décès… C'était pourtant la méthode pratiquée par Nathan Smith. Il est dommage qu'il ne précise pas ce qu'il entend par "clamp" (qui se traduit habituellement en français, par "pince") et qu'il n'explique pas, surtout, à quoi sert cette pince (écrasement ?), ce qu'il en fait, et ce qu'il fait, enfin, du moignon du pédicule!! On retrouve dans sa nécrologie, la référence au "clamp" qui n'est malheureusement pas expliqué, non plus. Son utilisation systématique par Wells à partir de sa 3 ème intervention est citée par son assistant, Thornton, comme une erreur qui retarda les progrès chirurgicaux, et que ses résultats furent nettement améliorés quand le chirurgien abandonna le "clamp" pour revenir à la ligature, utilisée dés 1858, par Nathan Smith.
J'ai cherché à obtenir des précisions sur ce "clamp" cité par Wells. Suivant un article publié par le "Royal College of Surgeons", le "clamp" se définit comme une sorte de pince avec un pivot médian (pivoting forceps) qui assure que, lorsque les branches ou manches (handles) sont fermées, les mâchoires (jaws) et tiges (blades) le sont aussi. Oui, évidemment, on connaît.
En chirurgie abdominale, la pivoting forceps (il faut bien y mettre un sexe en français…) est utilisée pour l'hémostase sans ligature. C'est Koeberle de Strasbourg qui, en 1862, créa les premières pinces hémostatiques, utilisées dés 1867 pour les ovariectomies. Péan créera sa propre pince en 1868. Verneuil, en 1875, forge le terme "forcipressure" et assure le succès de cette technique hémostatique en chirurgie abdominale. Hélas, je n'ai rien trouvé sur ce fameux "clamp" de Wells. On ne saura pas s'il s'agissait d'une pince hémostatique ou d'un clamp compressif appliqué globalement sur le pédicule ovarien et, surtout, ce qu'il en faisait à la fin de l'intervention… Wells publia très régulièrement et très honnêtement toutes ses statistiques d'ovariectomies : 114 cas en 1865, 500 cas en 1872, 1051 cas en 1882. Il publia en 1882 et en 1884 deux travaux importants sur ses recherches, ses techniques, ses résultats. En 1883, il fut élu Président du Royal College of Surgeons, consécration suprême qui couronna l'œuvre de celui qui démontra, malgré une hostilité générale au début, que la chirurgie gynécologique intrapelvienne et abdominale était possible et parfois indispensable, et d'autant plus qu'elle bénéficia, au fil des décennies, des progrès de la médecine (Lister 1867). Il fut enfin élevé à la dignité de Baronnet par la reine Victoria pour "services rendus à la Science médicale". Il mourut d'une apoplexie brutale le 31 janvier 1897 près de Cannes, au Cap d'Antibes, où il passait l'hiver avec ses filles.
* Expert honoraire près la Cour d’Appel Membre de la Société Française d’Histoire de la Médecine
Article paru dans la revue “Syndicat National des Gynécologues Obstétriciens de France” / SYNGOF n°107
