L'Antiquité : l'enseignement de l'obstétrique
Que ce soit dans l'Egypte antique, chez les grecs ou les romains, l'accouchement excluait les hommes et était teinté de superstitions et considérations mythologiques. Mais les égyptiens ont créé la première école de sage-femme professionelle au VIIe siècle av. J.-C. Et chez les grecs, Hippocrate établit les bases de la clinique périnatale dès le Ve siècle av. J.-C. Un peu plus tard, lors de l'empire romain, les sages-femmes (appelées « obstétrix ») pouvaient faire appel à un médecin en cas de complications graves. L'un d'eux, Soranos d'Ephèse, est connu pour avoir rédigé le premier traité de gynécologie-obstétrique qui expliquait l'utilisation d'eau chaude, d'huiles, de la chaise de partution, les techniques de respiration ; certaines manoeuvres obstétricales comme la version podalique y sont très bien décrites. La césarienne était réservée aux femmes décédées. Bien malheureusement, la plupart de ces connaissances n'a pas été transmise aux générations suivantes lors de l'effondrement de l'Empire romain ; ce qui plongea alors le Moyen Âge dans une situation de stagnation, voire de régression en matière de gynécologie-obstétrique.
Plaque de marbre montrant une scène d'accouchement, romaine, Collection Sir Henry Wellcome / Science Museum Group, Londres
Le Moyen Âge : le recul des connaissances
Les savoirs de l'époque étaient fortement influencés par le pouvoir religieux. Or il était interdit aux moines d'étudier la médecine ou toute chose ayant rapport avec le sang. Les connaissances de l'accouchement se composaient donc de coutumes celtiques et gauloises, doctrines chrétiennes et de transmission orale d'expériences.
Les naissances ont lieu à la maison dans l'espace quotidien : l'accouchement, tout comme la mort, se déroule là où l'on vit au jour le jour. Chaque mère fait partie d'un vaste cycle vital qui dépasse son individualité : elle est reliée à toutes les mères qui, avant elle, ont fait naître leurs enfants dans la même maison, le même village. Jusqu'au XVIIIe siècles la naissance a lieu, à huis clos, dans la pièce la plus utilisée, la salle commune. À l'aide d'un feu de bois, on maintient la chaleur. La pièce est calfeutrée à la fois pour se prémunir du froid et pour empêcher les mauvais esprits d'entrer. Chez les plus pauvres, on accouche souvent à l'étable : les bêtes familières y donnent une chaleur régulière et la paille est confortable et facile à nettoyer. La femme est assistée et entourée uniquement par des femmes avec au centre la matrone. Cette dernière a appris son métier en pratiquant, sur le terrain. Souvent fille de matrone, il lui a suffi de réussir quelques accouchements pour gagner la confiance des villageoises. Le plus souvent, elle ne sait ni lire ni écrire. Et le curé, qui surveille son travail, ne lui demande que de savoir réciter les formules du baptême, au cas où elle devrait baptiser un nouveau-né mal en point. La pratique de l'accouchement est donc faite de superstitions, de prières, de potions et onguents. Dès les premières douleurs, les parentes, amies et voisines arrivent pour aider, sans avoir besoin d'une invitation officielle. Chaque naissance est l'affaire de toutes les femmes du village et n'est pas, comme actuellement, un événement intime, privé ou familial. Le rôle de ces « commères » est important dans l'accompagnement de la parturiente. Avant la naissance, elles aident à préparer le lit, les linges, le feu, l'eau chaude, le fil, les amulettes. Pendant le travail, elles évoquent leurs propres couches, donnent des conseils ; pendant les moments difficiles, elles calment et rassurent la parturiente voire si nécessaire la maintiennent, l'aident à écarter les jambes, l'essuient et prient à haute voix. Après la naissance, elles s'occupent du bébé, préparent un repas pour l'accouchée et nettoient la pièce. Les jours suivants, elles reviennent pour commenter l'événement et aider aux différents travaux domestiques. Cette solidarité féminine est sécurisante dans le rite de passage angoissant d'une première naissance. Les hommes ne sont pas admis, sauf le père, dont la force et l'expérience du velage peuvent être utiles en cas d'accouchement difficile (pour tenir sa femme dans une position difficile, voire pour faire des manoeuvres in utero comme il le fait parfois avec ses vaches).
d'Ostie (Italie), environ 400 av. J.-C.-300 ap. J.-C. © Racchi - Licence Creative Commons Attribution 4.0
Dans la France traditionnelle, la femme accouche toujours couverte, sous les draps et les vêtements, car il n'est pas décent de se montrer nue, même partiellement, à son entourage. En revanche, elle a la liberté de ses posture dont la coutume varie selon les provinces (sur le côté en Angleterre, assise dans le nord de la France et les pays germaniques). La position change mais la douleur est toujours là, inévitable et considérée comme rédemptrice visant à expier le péché originel. Malgré son climat chaleureux, il ne faut pas regretter l'accouchement d'autrefois : la mort y était fréquente du fait de l'inaboutissement de la médecine. Les parturientes se confessaient donc avant d'accoucher et le baptême pouvait être réalisé in utero. On estime à 1 ou 2 % la mortalité des femmes en couches dans la France du XVIIIe siècle, qu'il s'agisse des conséquences d'accouchements impossibles liés à une mauvaise présentation ou à l'étroitesse du bassin (la césarienne est quasiment impraticable en l'absence d'anesthésie et de techniques chirurgicales), d'hémorragies du post-partum ou de lièvres puerpérales. Ce risque se renouvelant à chaque grossesse, et comme les femmes ont en moyenne cinq enfants, environ 10 % des femmes en âge de procréer meurent après un accouchement. Seules les pauvresses ou les filles mères, qui n'ont nulle part où aller, accouchent à l'hôpital, qui n'est pas un établissement de soins, mais un lieu d'assistance pour les malades pauvres ; on y meurt beaucoup plus qu'ailleurs, à cause de l'entassement et de la contagion des fièvres qu'on ne sait pas maîtriser. Habituellement, 10 % des accouchées y meurent, mais, parfois, la mort en emporte plus de la moitié.
Le XVIIIe siècle : le déclin des matrones
Aux XVIIe et XVIIIe siècles, les hommes accoucheurs, qui n'avaient avant pas le droit d'assister aux couches par décence, commencent à entrer dans les chambres. Traditionnellement, les chirurgiens étaient seulement appelés en dernier recours, lorsque le décès de la mère ou de l'enfant était inévitable (ou même déjà réalité) pour réaliser une embryotomie voire une césarienne. Peu à peu, ces hommes commencent à écrire des traités d'obstétrique et à vouloir faire des accouchements ordinaires, pour améliorer leur exercice et gagner davantage. À partir des années 1650, la « mode » de l'accoucheur se répand dans la noblesse et la bourgeoisie. Mais avec réticence ; certaines parturientes sont effrayées par les chirurgiens, considérés plus comme des bouchers que des soignants. Mais les accoucheurs savent vite se rendre indispensables auprès des familles, qui ne veulent plus voir mourir leurs femmes. C'est souvent à la faveur d'un accouchement « contre nature » réussi qu'un chirurgien gagne la confiance d'une famille ou d'un quartier. La conscience de la vie et de la mort change ; désormais, les femmes n'acceptent plus de mourir en couches.
L'accoucheur transforme la pratique de la naissance. Il fait sortir la plupart des aidantes, sous prétexte qu'il faut faire silence et aérer la pièce ; il fait aussi ouvrir les fenêtres et réduire le feu, afin que l'air circule. La femme se trouve de plus en plus seule, face à lui. Il lui impose aussi la position la plus commode pour lui et la plus dépendante pour elle, sur le dos. Dans l'obstétrique savante du XVIIIe, les autres positions seront d'ailleurs condamnées au nom de la décence ; la femme qui les pratique étant comparée à une bête. L'accoucheur réussit également à s'imposer parce qu'il travaille avec de nouveaux instruments efficaces, les leviers et forceps ; ils permettent la naissance de bébés qui avant restaient enclavés dans le bassin, entraînant la mort de leur mère. Ces instruments sont le privilège exclusif des hommes médecins, car les matrones et sages-femmes, même instruites, n'ont pas le droit de s'en servir. À partir des années 1750, en France, ces matrones (qui font encore l'essentiel des accouchements, surtout à la campagne) sont l'objet de critiques virulentes de la part des médecins : « elles font périr mère et enfant, faute des connaissances ». À partir de 1760, pour diminuer les morts, le pouvoir royal essaie de transformer les matrones de campagne en véritables sages-femmes par une rapide formation médicale. Des cours itinérants sont organisés dans toute la France, à base de récitation de leçons et de travaux pratiques sur mannequins d'osier. Ces nouvelles sages-femmes, comme elles l'ont appris, aèrent et font sortir les compagnes inutiles ; elles ont une attitude plus distante vis-à-vis du travail et de la souffrance. Si, entre leurs mains, la naissance a plus de chances de bien se passer, la femme se retrouve aussi plus isolée.
Le XIXe siècle : la médicalisation de la naissance
À partir de 1803, la formation des sages-femmes s'améliore : elles suivent des cours théoriques dans les facultés de médecine pendant un an, et apprennent la pratique auprès des accouchées des hôpitaux. En 1894, leur formation est renforcée et dure deux ans. En théorie, elles n'ont le droit de faire que les accouchements naturels et doivent appeler le médecin pour les accouchements laborieux, qui nécessitent l'aide du forceps ou la césarienne. Quelques sages-femmes de campagne, étant seules face aux situations d'urgence, ont un forceps dans leur trousse. Malgré une meilleure formation des soignants, les hôpitaux restent des lieux effrayants et dangereux qui n'accueillent que les pauvresses. Dès 1856, des statistiques précises ont établi que la mortalité en couches à la maternité de Port-Royal à Paris est dix-neuf fois plus forte qu'en ville (5,9 % contre 0,3 %). Ce sont surtout les épidémies de fièvre puerpérale, fréquentes jusqu'en 1880, qui déciment les nouvelles accouchées. On ne connaît ni les causes ni les vecteurs de la propagation de cette fièvre très contagieuse. On se contente d'aérer les locaux et d'isoler les malades ; le personnel transmet sans le savoir, avec les doigts et les instruments, les germes d'une femme à l'autre. Il faudra un changement de mentalité radical pour que les médecins (à la suite des travaux de Semmelweis à Vienne, de Lister à Edimbourg, et de Pasteur à Paris) reconnaissent qu'ils sont les principaux agents de transmission de l'épidémie. La mise en application rigoureuse des pratiques d'antisepsie et de stérilisation permet une baisse radicale de la mortalité maternelle. Dès 1892, à la Maternité de Paris, elle descend sous les 0,5 % et, après 1900, elle n'est plus que de 0,13 %. Peu à peu l'hôpital cesse d'effrayer et se transforme pour devenir un espace de soins aseptisé, où l'on pratique une médecine qui sauve et guérit.
D'autre part, à partir des années 1840, la médecine découvre le pouvoir des drogues anesthésiantes et analgésiques (opium, morphine, chloroforme, éther). En 1853, la reine Victoria accouche sous chloroforme, ce qui donnera le nom d'accouchement « à la reine », devenant vite populaire en Angleterre et aux États-Unis. En France, les médecins sont plus réservés : soulignant les effets secondaires de la méthode (inertie utérine et hémorragies à la délivrance), ils pratiqueront peu l'anesthésie obstétricale. Cette volonté des femmes d'abolir la douleur les conduit à dépendre de l'homme médecin, seul détenteur d'un bon accouchement sans douleur.
Le XXe siècle : la migration à l'hôpital
En France, c'est dans les années vingt-trente que la naissance en milieu médicalisé se répand, surtout dans les grandes villes ; à Paris, en 1939, il s'agit déjà de la majorité des naissances. Les femmes acceptent ce changement pour diverses raisons. D'une part, parce que l'hôpital est devenu un établissement moderne et plurifonctionnel : maison d'accouchement, mais aussi lieu de consultations de grossesse, de gynécologie et de puériculture avec des laboratoires d'analyses, un centre de donneuses de lait, un dispensaire antisyphilitique et une consultation prénuptiale. Les locaux sont vastes, propres, aérés, confortables ; à l'opposé du désordre et de la promiscuité qui caractérisaient les anciens établissements hospitaliers. Et d'autre part, l'État, qui prend conscience des dangers de la dénatalité, va aider financièrement les salariées les moins payées. Il va prendre en charge les frais d'accouchement à l'hôpital (et crée une indemnité en post-partum pendant 12 semaines).
Mais l'hôpital gardera longtemps une image défavorable : les femmes qui en ont les moyens préfèrent toujours accoucher à domicile (avec la sage-femme ou le médecin généraliste), même dans les grandes villes. À la campagne, les grands hôpitaux modernes n'existent pas : l'accouchement à la maison avec la sage-femme ou le médecin reste la règle. Dans certaines régions, les conditions n'ont pas changé depuis le XVIIIe siècle : en 1937, encore 500 cantons sur 2200 sont dépourvus de sages-femmes instruites ; les matrones formées sur le tas sont seules. Ainsi dans l'entre deux guerre, la bourgeoisie urbaine et les paysannes accouchent plus volontiers à la maison, et les classes populaires urbaines, plutôt en milieu hospitalier. À partir de 1952, l'évolution s'accélère : la majorité des accouchements ont lieu désormais en milieu hospitalier (53 % en 1952, 85 % en 1962). Au cours des années 60 à 80 se produiront d'autres transformations fondamentales des pratiques de naissance : apparition de l'échographie, des monitoring et de la péridurale.
Conclusion
L'évolution qui a conduit les femmes à quitter leurs foyers pour venir accoucher en milieu médicalisé a duré plusieurs siècles et a eu des causes très variées : l'intérêt nouveau des médecins pour l'obstétrique ; la volonté des femmes de ne plus mourir en couches et de ne plus souffrir ; l'apparition de l'asepsie et la transformation des hôpitaux en établissements de haute technicité. Si les femmes n'ont pas toujours été à l'origine de ces changements, elles n'ont pas été les victimes de cette évolution : davantage de sécurité, moins de souffrances et de mutilations.
Références
1. Naître en France adsp n° 61∕62 décembre 2007 – Mars 2008. Marie-France Morel Historienne, présidente de la Société d'histoire de la naissance.
2. Histoire de l'accouchement en Occident : évolution des connaissances, techniques, croyances, rites et pratiques professionnelles au travers des âges. Christophe Clesse et al. Devenir 2018/4 (Vol. 30), pages 399 à 417.
Alexane TOURNIER
Pour l'AGOF
