Thanatomorphose : Aspects généraux
La thanatomorphose désigne l'ensemble des altérations physiologiques survenant dans les suites du décès.
Elles comprennent dans un premier temps le refroidissement lié à l'absence de circulation sanguine, la rigidité cadavérique et les lividités cutanées pour les éléments visibles à l'examen du corps.
Ces éléments ont une incidence plus ou moins importante pour les radio-légistes.
La rigidité cadavérique (rigor mortis) peut gêner l'acquisition selon la position du patient (de la victime) au moment de la constitution de la rigidité (cela correspond à la position de décès du corps sauf si ce dernier a été déplacé dans les quelques heures qui suivent). En effet, l'anneau de scanner mesure en moyenne 70 cm de diamètre, et nécessite que le corps soit examiné en position relativement rectiligne. Les flexions de membres, ou la position de Lauentstein, peuvent empêcher le passage du corps entier.
Le refroidissement n'a pas d'incidence directe au scanner (contrairement à l'IRM, lors de laquelle il influe sur le signal). En revanche, il participe avec l'absence de circulation sanguine, à la dédifférenciation des tissus, engendrant une diminution du contraste entre les tissus. Or l'imagerie en coupe étant une imagerie de contraste, ces anomalies post mortem vont participer à la diminution de la sensibilité diagnostique du scanner.
Les lividités cutanées n'ont pas de conséquence sur les images scanographiques, car les tissus cutanés et sous-cutanés sont mal visualisés au scanner. En revanche, on visualise mieux les lividités au sein du parenchyme pulmonaire : elles présentent un caractère déclive, et un aspect relativement typique.
Figure 1 : Influence de la rigidité dans la position d'examen des corps au scanner PM.
Dans un second temps, l'action des bactéries saprophytes se majore et l'apparition des gaz putréfactifs se déclenche. Ces derniers modifient l'analyse radiologique, car le gaz présente un contraste important avec les tissus mous, et osseux.
On peut également voir apparaître des larves au sein des cavités ou à la surface de la peau.
Figure 2 : Larves intra buccales et intra thoraciques.
Enfin, l'altération des tissus mous peut atteindre un stade extrême avec une quasi-disparition des tissus, engendrant des luxations spontanées, qu'il ne faudra pas confondre avec des atteintes traumatiques hétéro-infligées (figure 4).
L'atteinte putréfactive a fait l'objet d'une publication par l'équipe de Egger C and al (Development and validation of a postmortem radiological alteration index: the RA-Index ; C. Egger • P. Vaucher • F. Doenz • C. Palmiere • P. Mangin • S. Grabherr), publiée en 2012 dans International Journal of Legal Medicine, pour essayer de le quantifier et d'en évaluer le retentissement sur l'analyse radiologique.
Le calcul du score peut permettre d'estimer l'importance de l'atteinte putréfactive et son retentissement sur l'apport diagnostique du scanner post-mortem. Cependant, ce calcul est peu fait en pratique quotidienne, l'évaluation de la dégradation putréfactive étant souvent estimée de manière semi-quantitative visuellement.
Figure 3 : Calcul de l'index d'altération radiologique des scanners post-mortem, selon Egger et al, Development and validation of a postmortem radiological alteration index: the RA-Index, Int J Legal Med (2012) 126:559-566.
Figure 4 : Altération tissus mous avec luxations multiples (disparition du tissu de soutien). Ici, tête détachée du reste du corps : luxation spontanée au niveau de la charnière crânio-cervicale dans un contexte putréfactif avancé.
Au total, il est indispensable de savoir reconnaitre ces modifications thanatologiques avant de pouvoir affirmer ou infirmer la nature pathologique de certaines atteintes scannographiques.
Une revue de ces altérations post-mortem étage par étage est un prérequis indispensable.
Les atteintes post-mortem « physiologiques » reposent finalement sur trois principes principaux :
Atteintes gravito-dépendantes : intimement liées à la position du corps
Phénomènes putréfactifs : dépendants du délai de découverte du corps mais également de facteurs corporels intrinsèques et environnementaux locaux
Stagnation sanguine : à l'origine de thromboses intravasculaires diffuses (aspect hyperdense au scanner)
Thanatomorphose étage par étage
Pôle céphalique
Au niveau de l'encéphale, on observe physiologiquement un aspect d'oedème cérébral avec une dédifférenciation substance blanche – substance grise, et parfois un effacement des sillons corticaux.
Le phénomène de stagnation sanguine engendre une hyperdensité des sinus veineux et des veines corticales, responsable d'un aspect de pseudo-hémorragie sous-arachnoïdienne et pouvant faire évoquer à tort un saignement intracrânien.
Après l'action des bactéries saprophages, la liquéfaction de parenchyme cérébral engendre une ptose qui, selon la position du corps, peut faire évoquer à tort des signes d'engagement (des amygdales cérébelleuses, sous-falcoriel, ou temporal).
Figure 5 : Exemple de pneumencéphalie (A) et de liquéfaction du parenchyme cérébral avec niveau liquidien dans les ventricules (B) associé à une dédifférenciation substance blanche / substance grise.
Au niveau du massif facial, on observe très fréquemment des niveaux liquidiens intrasinusiens, d'origine putréfactive. Il peut arriver que ces épanchements présentent une densité élevée en lien avec la composition protéique du liquide putréfactif.
Pôle cervical
Les cartilages cervicaux antérieurs font l'objet d'une analyse particulière en imagerie postmortem du fait des gestes violents dont ils peuvent être la cible (strangulation par exemple).
Leur calcification est hétérogène, avec une variabilité inter-individuelle importante bien que la charge calcique augmente statistiquement avec l'âge du sujet de manière non linéaire. Ces calcifications en amas, non graduées, peuvent être sujettes à des interprétations traumatiques à tort, ou à l'inverse rendre difficile l'affirmation d'une fracture non déplacée.
Concernant le rachis cervical, la limite d'interprétation est en lien avec la position du corps, en fonction de la position de décès (rigor mortis).
Aussi, on observe fréquemment une rotation cervicale pouvant limiter la détection des traumatismes cervicaux, notamment de la charnière cervicale, ou également engendrer un surdiagnostic d'atteinte traumatique.
Cette limitation peut être majorée par l'infiltration gazeuse de la médullaire osseuse, rendant difficile la recherche de trait de fracture.
L'analyse des parties molles est en général très limitée au scanner post mortem sans injection en raison de la diminution de la différenciation des tissus. Cela se vérifie à l'étage cervical, et majoré par la thanatomorphose notamment en phase gazeuse.
Pôle thoracique
Parenchyme pulmonaire
L'étage thoracique n'est pas épargné par l'atteinte putréfactive.
La particularité du parenchyme pulmonaire tient dans le fait qu'on observe les lividités habituelles, sous forme de plages en verre dépoli généralement bien limitées, comme « coupées au couteau ».
Il peut coexister des épaississements des septas translobulaires par phénomène de stase, réalisant un aspect en « crazy paving », et des épanchements (pleuraux, péricardiques).
Affaissement des tissus (cardiaques et pulmonaires)
Un comblement liquidien de la trachée et des bronches peut également s'observer lors de la phase de liquéfaction des tissus, corrélé à l'épanchement putréfactif des cavités pleurales. Ces épanchements présentent souvent une densité élevée car non strictement liquidiens, à ne pas confondre avec des hémothorax. Ils peuvent contenir de la graisse corporelle également. Un comblement liquidien de l'oesophage peut s'observer, ainsi qu'un comblement de la cavité buccale ou de l'axe pharyngo-laryngé.
De même, le médiastin présente un aspect affaissé, avec cavités cardiaques collabées, et aorte trifoliée.
Au stade tardif, une liquéfaction médiastinale complète peut se voir, et un aspect de pseudo luxation par ptose médiastinale postérieure.
Enfin un déphasage des composés sanguins peut s'observer avec des niveaux de densité au sein des gros vaisseaux médiastinaux ou des cavités cardiaques.
Les gaz putréfactifs se manifestent sous forme de pneumothorax, pneumomédiastin, emphysème sous-cutané diffus, et pneumopéricarde. On observe une infiltration gazeuse des cavités cardiaques.
Pôle abdomino pelvien
Les mêmes signes s'observent à l'étage abdomino-pelvien avec des gaz putréfactifs (pneumopéritoine, infiltration gazeuse, distension gazeuse des structures digestives), et des épanchements liquidiens putréfactifs denses.
La dégradation putréfactive débute à l'étage abdominal par la présence accrue de bactéries dans le tube digestif, et se voit initialement par la présence de gaz intra vasculaire au sein du foie.
Les membres
Enfin au niveau des membres, on observe :
Une rigidité cadavérique avec des positions non rectilignes (flexions articulaires, membres en abduction, jambes croisées, etc.).
Des lividités cadavériques qui peuvent se voir sous forme d'infiltration des tissus souscutanés déclives.
Du gaz putréfactif sous-cutané, intra-vasculaire, intra osseux.
On peut observer une acro-ostéolyse (perte des extrémités) par l'action de l'entomofaune.
En fonction de l'environnement, on peut observer à contrario une dessication (= momification) qui engendre une augmentation de la densité par épaississement des tissus, et déshydratation. Au contraire des phénomènes putréfactifs décrits plus haut, on observe une absence d'épanchements liquidiens, et même à l'inverse une perte du contenu liquidien de l'ensemble des organes qui se rétractent. À terme, aspect de squelettisation.
« Artéfacts » liés aux soins de réanimation
Étage cervico-encéphalique
1. Au niveau de la calvaria, il peut être pratiqué un trou de trépan dans l'optique d'évacuer un hématome extra ou sous-dural. Ces orifices peuvent facilement mimer un orifice balistique (comme les mesures de pression intracrânienne, plus petits néanmoins).
2. En cas d'épistaxis majeure, un méchage narinaire avec présence de matériel étranger au sein des voies narinaires peut être mis en place.
3. Dans la région buccale, des lésions traumatiques secondaires à l'intubation peuvent être retrouvées au niveau de la muqueuse pharyngée, laryngée et trachéale mais aussi parfois au niveau des muscles du cou. La mobilisation cervicale peut également être, a fortiori lors de tentatives d'intubation, à l'origine de fractures laryngées.
4. Au niveau du cou, en cas de pose d'une VVC (voie veineuse centrale) jugulaire interne en regard des vaisseaux jugulaires à la face externe du cou, il peut être mis en évidence un emphysème sous cutané associé à une collection hématique, voire à un pneumothorax (1% des cas). Cette voie d'abord reste accessible à une compression externe en cas de lésion vasculaire ; à ne pas confondre avec une plaie par arme blanche.
Pôle thoraco-abdominal
1. En cas de lésions thoraciques, il peut être mis en place un drain pleural, dont l'orifice, une fois le drain retiré, mime parfaitement une plaie par arme blanche ou une trajectoire balistique.
2. Lors de massages cardiaques externes, les fractures costales pluri étagées sont dans la majorité des cas localisées en regard des arcs antérieurs ou moyens. Une fracture sternale, volontiers horizontale, est également possible. De même, des lésions traumatiques plus avancées directement liées au massage peuvent se voir : hémopéricarde, hémothorax, infiltration traumatique du parenchyme pulmonaire.
3. La VVC sub-clavière peut être à l'origine d'un emphysème sous cutané, d'un pneumothorax, d'un hémothorax, voire d'un hémopéricarde mortel. De plus, cette voie d'abord n'est pas accessible à la compression externe en cas de lésion vasculaire.
Membres supérieurs et inférieurs
1. VVC fémorale et voies veineuses périphériques : peuvent engendrer un emphysème local, hématome adjacent.
2. Voie interosseuse : emphysème de la médullaire osseuse, et trajet linéaire à ne pas confondre avec une fracture traumatique, surtout si le matériel est retiré avant le scanner.
3. De même, les pacemakers et défibrillateurs implantables sont souvent retirés au moment du décès, parfois avant le scanner, et leur retrait peut engendrer des modifications locales à ne pas confondre avec une atteinte traumatique violente (plaie, infiltration gazeuse, etc.) : les sondes sont normalement laissées en place, ce qui permet de faire la part des choses.
Les corps sont parfois examinés suite à un parcours hospitalier, programmé ou non, avec prise en charge chirurgicale. Le matériel de sauvetage vient alors s'ajouter aux remaniements post-thérapeutiques attendus, et aux complications chirurgicales ou médicales ayant engendré le décès.
« Artéfacts » liés aux Prélèvements post-mortem
On peut trouver également des stigmates de prélèvements divers, réalisés post-mortem mais parfois avant l'analyse médico-légale.
Classiquement, on retrouve des trajets de prélèvement de sang sous-clavier ou intracardiaque avec parfois pneumopéricarde et hémopéricarde (qui ne doivent pas faire diagnostiquer à tort une dissection aortique). Le trajet peut parfois être visible, à ne pas confondre avec une plaie par arme blanche.
Il peut parfois s'agir de prélèvements ou de tentative de prélèvement d'urine au niveau du pelvis.
« Artéfacts » liés aux Soins de conservation
Pour conserver les corps après leur découverte, en attendant les investigations médicolégales, ces derniers sont conservés de la manière la plus optimale possible. L'objectif est de ne pas dénaturer les preuves et les éléments de diagnostic corporels. Pour ce faire, les corps sont placés en chambre froide, et parfois congelés : cela amène parfois des artéfacts de congélation au scanner, susceptibles d'interférer avec l'interprétation.
Par ailleurs, il s'y associe souvent une dégradation putréfactive des organes, ce qui majore la complexité de l'interprétation scanographique.
Messages clefs
Bien connaître le processus physiologique de thanatomorphose pour ne pas interpréter à tort les phénomènes naturels comme des anomalies traumatiques.
Connaître les lésions habituelles provoquées par la réanimation, pré ou intra hospitalière.
Savoir que les soins de conservation des corps impliquent parfois une congélation du corps qu'il faut savoir détecter.
Dr Florence VINCENT
CHU de Rouen
Dr Éric DUMOUSSET,
CHU de Clermont-Ferrand
