Allier insuffisance rénale terminale et grossesse a pendant longtemps rimé avec mission impossible. Du fait de la lourdeur des traitements, de l'incertitude sur l'impact de la grossesse sur la fonction rénale, de la possible tératogénicité des médicaments administrés, du surrisque de pathologies vasculaires à retentissement maternel et foetal (pré-éclampsie en premier lieu), les risques paraissaient largement déraisonnables. Ou tout simplement du fait de l'infertilité induite par l'insuffisance rénale, entre hypogonadisme central, insuffisance lutéale et insuffisance ovarienne prématurée. Finalement, les troubles métaboliques associés comme l'hyperurémie ne sont pas tous compatibles avec la grossesse. Historiquement d'ailleurs, l'urée était utilisée en injection intra- amniotique pour les interruptions médicales de grossesse !
Le cap de discuter de grossesse n'a réellement été franchi que dans la deuxième moitié des années 2010. Entre la dialyse péritonéale, l'hémodialyse et la greffe rénale, les patientes se sont vues proposer des suivis conjoints entre néphrologues et obstétriciens, dans des centres spécialisés plus souvent liés à des maternités de niveau 3 devant le taux élevé de morbi-mortalité à la fois maternelle et foetale. En effet, la grossesse est devenue possible mais loin d'être sans risques, comme évoqué précédemment ! La littérature rapporte plus de pertes de grossesse à tout terme, de diabète gestationnel, de pré-éclampsies, d'accouchement prématuré pouvant par exemple être dû à un hydramnios, de rupture prématurée des membranes, et sur le versant pédiatrique de petit poids de naissance et plus de soins néonataux (imputables en partie à la prématurité spontanée ou induite). En revanche, il ne semble pas y avoir de surrisque de malformations foetales par rapport à la population générale du moment que les médicaments tératogènes sont arrêtés à temps.
Anticipation est donc le mot-clé de la prise en charge de ces grossesses à haut risque. Dans un premier temps, il s'agit de prendre en charge l'infertilité dont les troubles du cycle qui ne sont pas toujours rétablis après la greffe rénale (20 à 30 % de persistance). Ensuite, une consultation prénatale précoce permettra de suspendre les traitements à risque (parfois 1 mois avant la conception en cas de tératogénicité avérée comme avec le mycophénolate mofétil), de réaliser des vaccinations si nécessaire, d'informer sur les risques spécifiques de la grossesse. Dans le cas d'un grossesse après transplantation rénale, un délai d'une année est recommandé et la prescription d'aspirine avant 16 SA permet de réduire le risque de complications vasculaires.
De manière plus globale, un accompagnement psychologique est largement recommandé ainsi qu'un dépistage large de la dépression per et post-partum. Sur le plan maternel, un contrôle strict de la pression artérielle et un dépistage régulier des infections urinaires sera également nécessaire. Une surveillance de la croissance foetale est nécessaire après l'échographie morphologique du 2e trimestre, ainsi que du bien-être foetal par des monitorings dès 32 SA et une organisation de la naissance à envisager dès la sortie de la prématurité (37 SA).
Ainsi donc, les projets parentaux de patientes suivies pour une insuffisance rénale terminale peuvent à présent être accompagnés grâce à des progrès techniques considérables. Restent en suspens des questions comme les modalités de dialyse idéales, la fréquence idéale de suivi et la gestion optimale des soins maternels en post-partum. Un accompagnement psychologique se révèle souvent nécessaire afin d'accompagner au mieux ces situations à haut risque, même s'il est parfois déjà implémenté en contexte de maladie chronique.
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Morgane GOETZ-FU
Rédactrice en chef de la revue le Cordon Rouge
