Ce qui manque dans le département, ce sont principalement des professionnels qualifiés qui puissent transmettre et dynamiser le territoire.
Interview du Dr Irène CORNILLEAU
Le Dr Irène Cornilleau est gynécologue médicale au Centre Hospitalier de Bourges, dans le Cher. Elle témoigne des enjeux de recrutement, de formation et de coordination du parcours de soins dans cette région en situation de désert médical.
SYNGOF : Quelles sont les principales difficultés observées sur votre territoire en matière d'accès aux soins ?
Dr Irène Cornilleau : L'ensemble du département du Cher souffre du désert médical, y compris la médecine générale. Les départs en retraite ne sont pas compensés, car les jeunes médecins, souvent formés à Tours et originaires de Paris, préfèrent les grands CHU. Le manque d'internes de gynécologie-obstétrique passant par Bourges et le manque de dynamisme du territoire accentuent ce déficit d'attractivité.
Au centre hospitalier de Bourges, il y a un manque criant de praticiens hospitaliers avec seulement deux postes pourvus, le reste étant occupé par des praticiens attachés. Mais leur statut impose la supervision par un PH d'astreinte, ce qui maintient une forte pression sur les deux seuls titulaires. Du côté des sages-femmes, bien que les effectifs soient jugés suffisants administrativement, la réalité du terrain est tendue en raison du travail à temps partiel et des congés maternité. Concernant la médecine de ville, il y a actuellement trois gynécologues, dont deux qui vont partir à la retraite très prochainement et ne seront pas remplacés.
S. : Comment l'accès aux maternités s'organise-t-il ?
Dr I. C. : Plusieurs maternités de la région ont fermé. D'autres, comme celle de Saint-Amand, ont été maintenues pour éviter d'aggraver l'isolement des femmes et les risques liés à des temps de trajet pouvant atteindre une à deux heures. Pour pallier la distance, un service d'hospitalisation à domicile (HAD) a été développé depuis Vierzon vers Bourges. Ce système est jugé très positif, car il offre une alternative aux hospitalisations parfois refusées pour des raisons logistiques. Il permet aux femmes de rester chez elles tout en bénéficiant d'un suivi médical rigoureux par des infirmières ou des sages-femmes qui passent à leur domicile sur les consignes du médecin.
S. : Ce désert médical impacte-t-il également l'accès à l'IVG ?
Dr I. C. : Malgré ce contexte tendu, l'accès à l'IVG fonctionne plutôt bien. Dans notre région, les femmes sont habituées à aller à l'hôpital pour faire leur IVG parce qu'il y a très peu d'IVG médicamenteuses proposées en ville et les cliniques font très peu d'IVG dans le département.
Elles vont dans les hôpitaux de Vierzon, Saint- Amand ou Bourges. Lors de mon arrivée, il n'y avait aucun professionnel qui était conventionné avec l'hôpital pour faire des IVG à Bourges. J'ai pu restructurer le service, faire en sorte qu'il y ait une ligne téléphonique dédiée, pour que les femmes puissent prendre leur rendez-vous de façon convenable. Par la suite, j'ai recruté une médecin généraliste qui assure les IVG une journée par semaine avec moi.
Parallèlement, trois sages-femmes se sont formées de façon théorique grâce au réseau Périnat et ont suivi leur formation pratique avec moi. Elles assurent une permanence d'une demi-journée par semaine.
En ville, la situation est plus complexe. Il y a aujourd'hui trois médecins généralistes et deux sages-femmes conventionnés pour pratiquer les IVG médicamenteuses mais c'est encore trop peu et nous travaillons sur ce point pour développer ce relais. Parce que tout simplement, les femmes ont le droit de pouvoir choisir et cela faciliterait l'accès à l'IVG dans les campagnes et pas uniquement en ville.
S. : Dans ce contexte, la téléexpertise fonctionne-t-elle pour coordonner le parcours de soins ?
Dr I. C. : En effet, face à la pénurie de gynécologues, les sages-femmes et les médecins généralistes assurent une part croissante du suivi gynécologique de ville. La téléexpertise est donc devenue un outil de collaboration et de formation essentiel, permettant aux gynécologues de guider les sages-femmes et les médecins généralistes à distance.
Dans un département qui est sinistré comme le nôtre, c'est essentiel et je l'ai vu en arrivant ici. Nous avons énormément de demandes de téléexpertise avec mon chef de service, le docteur Cirier, de la part des médecins généralistes du département, mais aussi des sages-femmes qui font de la gynécologie en ville.
Grâce à cette téléexpertise, notre service reste dynamique et cela nous permet également de recruter des patients.
Cette collaboration entre sages-femmes ou médecins généralistes et gynécologues dépend toutefois d'une clarification des rôles de chacun. Nous avons des formations différentes, des pratiques différentes, et nous devons être complémentaires. Et pour être complémentaire, il faut jouer le jeu. La téléexpertise est là pour ça. En répondant à leur demande, on les forme également.
S. : Est-ce que vous constatez une baisse d'intérêt pour la gynécologie obstétrique en faveur de la PMA ou de la chirurgie chez vos jeunes confrères ?
Dr I. C. : Parmi les gynécologues médicaux, c'est vrai qu'il y a beaucoup d'intérêt pour la PMA. Il y a un gynécologue sur deux, je pense, qui, durant ses études, doit faire la FST de PMA. Ce qui forcément l'oriente vers cette activité plus tard.
Et cela transparait dans les offres de recrutement qu'on peut voir tourner pour les gynécologues médicales dans les hôpitaux, qui sont majoritairement des postes de PMA.
Concernant les gynécologues-obstétriciens, ils ont toujours eu un grand intérêt pour la chirurgie. Mais ce qui est bien avec la chirurgie, c'est que cela nécessite un plateau technique, donc ce sont des médecins qui restent à l'hôpital ou en clinique et qui à côté font des accouchements.
Dans tous les hôpitaux où j'ai pu aller, il y a forcément des préférences et des surspécialités qui sont adoptées, mais les chirurgiens font encore des gardes et les gardes c'est de l'obstétrique.
S. : À votre avis, que manque-t-il pour rendre le territoire plus attractif auprès des jeunes médecins ?
Dr I. C. : Ce qui manque dans le département, ce n'est pas la motivation, ce sont principalement des professionnels qualifiés qui puissent transmettre et dynamiser le territoire. Quand on arrive dans un département en situation de désert médical, on a envie d'apporter beaucoup. Les personnes nous suivent ensuite parce qu'elles apprécient de voir un praticien vers qui elles peuvent se tourner.
Un médecin généraliste, par exemple, n'est pas forcément très bien formé en gynécologie durant son cursus. S'il est intéressé, il a besoin d'avoir un spécialiste auprès duquel prendre conseil et qui puisse prendre le relais quand il en a besoin.
Mais pour cela il faut attirer les praticiens sur le territoire et dans les hôpitaux de villes moyennes.
Dans notre département, par exemple, il n'y a pas assez d'internes de gynécologie obstétrique qui viennent à Bourges. Lorsqu'ils sont formés à la faculté de Tours, les jeunes médecins restent dans les gros hôpitaux. Quand on est jeune, on n'a pas envie d'aller dans un service où il n'y a pas de réelle structure, on a besoin de se sentir encore encadré. Il nous faut des mentors.
C'est pour cette raison que beaucoup de jeunes internes en gynéco-obstétrique continuent d'être dans des grandes structures, pour continuer à être formés, notamment en chirurgie ou en obstétrique, dans des grosses maternités qui puissent les encadrer.
Toutefois, la problématique ne relève pas seulement de la structure hospitalière. Remédier aux déserts médicaux passe avant tout par des décisions politiques de rendre un territoire dynamique et attractif pour les jeunes. Lorsqu'un interne arrive en formation, il est généralement en couple. Il faut que son conjoint puisse également trouver un emploi et pour le garder sur le territoire, il faut qu'il puisse se projeter en termes d'infrastructures pour la famille, les enfants…
Pour en revenir à notre responsabilité en tant que professionnel de santé, je dirai que dans un désert médical comme le nôtre, notre devoir est de faciliter au maximum l'accès aux soins des patientes. À cette fin, il est essentiel de renforcer l'entraide et la communication entre professionnels de santé de ville de première ligne et les référents gynécologues spécialistes.
