L'avant-projet, à l’initiative de l’Ordre des médecins, serait d'allonger le nombre de semestres à valider pour tous les DES. Une décision absurde au regard de la pénurie actuelle de médecin et du rôle – crucial – des internes dans les remplacements à l’hôpital comme en médecine de ville, en public comme en libéral.
L’Ordre des médecins a émis la proposition d’allonger le nombre de semestres de 4 à 6 pour les DES en 4 ans ; de 5 à 8 pour les DES en 5 et 6 ans ; de 3 à 5 voire 6 semestres dont le SASPAS pour la Médecine générale.
L’ISNI s’oppose aux modifications des critères de remplacements en rappelant que la possibilité de remplacer pour les internes en médecine est indispensable au fonctionnement du système de santé actuel. La première raison est liée à la démographie médicale : la pénurie actuelle de médecins rend illusoire une telle mesure. Les internes qui remplacent permettent de pallier le manque de médecins dans certaines zones sous-denses. La forte demande des médecins de ville pour trouver des praticiens remplaçants le montre bien, tout comme le montre le sens de la politique du gouvernement actuel en facilitant l’accès au statut de médecin adjoint pour les internes non thésés. De la même façon, comment nos aînés pourront-ils se détacher à l’avenir de leurs activités médicales pour se former (Développement Professionnel Continu) ou pour maintenir l’activité de leur cabinet, en cas d’arrêt maladie, voire tout simplement partir en vacances ? En 2018 le solde entrées-sorties en activité régulière était de 222 médecins, 10525 entrées dont 23 % de remplaçants, pour 10303 sorties. Il est évident que limiter le temps de remplacement des internes en médecine ne pourra aboutir qu'à une baisse du nombre de remplaçants disponibles avec les conséquences qui en découlent.
Par exemple le rapport DRESS annuel sur les projections en termes de démographie est de - 12 % de dermatologues de ville entre 2018 et 2040. De plus, le rapport IGAS établi par le Professeur Couraud et le Professeur Pruvot (Proposition pour une restructuration du troisième cycle des études médicales), mentionne que : « les licences de remplacement correspondent à un besoin de santé publique temporaire… Elles n’ont aucune raison d’être impactées par la réforme. ».
L' ’ISNI s'oppose aux modifications des critères de remplacements en rappelant que la possibilité de remplacer pour les internes en médecine est indispensable au fonctionnement du système de santé actuel.
Installation en milieu libéral
Les remplacements permettent de découvrir un nouveau mode d’exercice : le mode d’exercice libéral et l’ambulatoire. Aujourd’hui, il est impossible d’accéder à des stages en cabinets de ville pendant l’internat, excepté pour la médecine générale. Ceci correspondra pourtant aux conditions d’exercice de bon nombre de jeunes médecins une fois installés. Les stages en établissements hospitaliers privés commencent seulement à être agréés - et encore timidement - face aux bouleversements idéologiques engendrés.
Les remplacements participent largement à une installation en libéral choisie et réussie : moment privilégié où l’interne peut aller travailler au contact de nombreux médecins différents pour pouvoir se tisser un réseau relationnel et choisir en connaissance de cause son futur lieu d’exercice, son futur outil de travail, sa future équipe, ses futurs confrères.
De plus, les résultats de l’enquête sur l’installation des jeunes médecins de 2018 du CNOM, démontrent qu’il est urgent de changer de paradigme : pour les jeunes médecins, il ne suffit plus de s’installer dans un cabinet, mais il s’agit de s’insérer dans un territoire, à l’image des 81 % des répondants qui affirment s’être installés après avoir été remplaçants (dont 41 % dans le territoire où ils avaient effectué leurs remplacements).
Participer à l’offre des soins
L'interne remplaçant est souvent sollicité pour effectuer des gardes ou des astreintes dans le secteur libéral et hospitalier, il est un maillon indispensable du bon fonctionnement du système de soins. Selon l’étude du CNOM sur le bilan de la permanence des soins de 2018, la part des médecins salariés exerçant en centres de santé participant à la PDSA n’était que de 1 % tandis que celle des médecins remplaçants de 5 %. Les principaux freins à la participation à la PDSA des médecins libéraux sont la difficulté, particulièrement en milieu rural, des remplacements : si 81 % des remplaçants estiment qu’il est facile de trouver des gardes, 56 % des médecins installés estiment qu’il est difficile de trouver un remplaçant, une proportion qui grimpe à 65 % en milieu rural.
Certains services hospitaliers d'anesthésie, de réanimation et d'urgence, font appel à leurs anciens internes (avec licence de remplacement) afin de compléter les lignes de garde et permettre ainsi la continuité des soins. De nombreux praticiens hospitaliers s'inquiètent particulièrement du durcissement à venir des règles de remplacement qui vont mettre à mal des lignes entières de garde sur tout l'hexagone. Le remplacement permet à des internes aguerris, sur la base du volontariat, de revenir dans les services où ils ont commencé à faire leurs armes afin de s'autonomiser dans de bonnes conditions. Ce principe "gagnant/ gagnant" dans les CH périphériques permet à l'interne de s'autonomiser avec les séniors qui le connaissent et l'apprécient sans aucune "pression hiérarchique" et aux lignes de garde de ces hôpitaux de continuer à fonctionner. Ce fonctionnement, réellement bénéfique pour tout le monde, permet également de garder le lien avec les anciens internes et a permis d'encourager des recrutements dans de nombreuses structures périphériques.
L'interne remplaçant est souvent sollicité pour effectuer des gardes ou des astreintes dans le secteur libéral et hospitalier, il est un maillon indispensable du bon fonctionnement du système de soins.
Le paradoxe de la réforme du 3ème cycle
La réforme du 3ème cycle a eu pour ambition d’améliorer la qualité de formation des internes. Il semblerait que de façon assez générale, les universitaires et les internes jugent que la formation des internes s’en trouve améliorée. En poursuivant dans cette logique, un interne du nouveau régime devrait être au minimum en possibilité de remplacer en conservant les critères de l’ancien régime, voire de pouvoir remplacer plus tôt lors de son cursus.
De plus, avec la mise en place de la R3C, une mise à jour des maquettes a eu lieu, qui, pour de nombreuses spécialités, a supprimé les stages hors filière obligatoires. Dans l’exemple d’un interne d’ophtalmologie, il faut actuellement 5 semestres validés, dont uniquement 3 en ophtalmologie, tandis qu’avec la R3C, les internes ayant validé 5 semestres ont obligatoirement validé 4 semestres en ophtalmologie et voire le plus souvent 5 semestres d’ophtalmologie, soit 2 semestres de plus que les internes ancien régime.
Formation des jeunes médecins
Le remplacement est une opportunité pour compléter sa formation initiale et comme le soulignait l’Ordre des médecins dans son atlas de la démographie médicale française en 2011, il est
- indispensable de faire connaître ce mode d’exercice durant les études » pour acquérir une formation initiale complète. Le remplacement permet l’acquisition de compétences qui ne sont pas ou peu enseignées à l’hôpital public :
- Acquisition d’une autonomie d’exercice indispensable à l’exercice en responsabilité à terme.
- Limitation de l’hyperspécialisation enseignée au CHU et à l’hôpital public : les profils patients, les pathologies, les modes de prise en charge et l’organisation de la filière de soins diffèrent de ceux rencontrés habituellement lors du cursus de formation des internes et correspondent à ce que sera l’exercice futur de la majorité des jeunes médecins.
- Découverte du mode d’exercice libéral qui concernera à terme une part non négligeable des futurs docteurs.
- Possibilité de remplacer dans des CH et découvrir ainsi une activité différente du CHU et de nouvelles pratiques.
Intérêt financier non négligeable
Les remplacements permettent d’apporter un complément de revenus aux internes en médecine et d’envisager plus sereinement leurs projets professionnels comme personnels. Les émoluments sont souvent jugés insuffisants par les internes en médecine compte tenu du niveau d’études et des responsabilités importantes qu’ils engagent dans leur exercice de la médecine. Les revalorisations ont été d’ailleurs plus que modestes malgré la charge de travail et les responsabilités croissantes demandées aux internes en médecine. Une telle mesure risque de mettre en difficultés financières les internes en médecine qui remplacent actuellement et de diminuer leur niveau de vie ; particulièrement pour les subdivisions où les contraintes financières sont les plus élevées : Île-de-France, PACA, Aquitaine…
Ce complément de revenu permet également de financer un projet de recherche dans le cadre d’un master 2 et d’une thèse de science en parallèle des études de médecine puisque les financements alloués à ce jour sont insuffisants. Notre recherche médicale est actuellement dans le déclin, sous-dotée et menacée par une compétition internationale de plus en plus rude. Il est dommageable de rajouter volontairement des embûches, sans proposer d'alternative valide, à la recherche scientifique française, en exacerbant les difficultés financières chez des internes de plus en plus rarement motivés à se consacrer à un projet de thèse scientifique. Sans compter le coût d’inscription aux différentes formations universitaires qui dans l’ensemble ampute les internes d’un mois de salaire. Ces formations sont très vivement recommandées, car le plus souvent elles se substituent tout simplement à la pauvreté voire l’absence de cours théoriques au sein du DES.
LES INTERNES EN MÉDECINE REMPLAÇANTS NE SONT PAS DANGEREUX
Un remplaçant, d’autant plus lorsqu’il est interne, est beaucoup plus prudent que le médecin titulaire qu’il remplace, par excès de prudence.
Les internes remplaçants s’intéressent à la pratique courante et non à l’hyper-spécialité et ont déjà validé un nombre important de stages de leur spécialité avant de remplacer.
La majorité des internes en médecine sont amenés à prendre en charge, souvent seuls, les patients dont ils ont la responsabilité pendant leurs stages. Rappelons que la majorité de ces stages sont réalisés en CHU c’est-à-dire en centre de deuxième voire de troisième recours, là même où les patients sont les plus lourds et les plus difficiles à prendre en charge. Nous dénonçons régulièrement l’insuffisance d’encadrement des internes en médecine dans certains services sans que personne ne s’en émeuve, de jour comme de nuit lors des gardes et des astreintes. Là encore, l’interne est souvent seul à prendre les décisions.
Les internes en médecine remplaçants sont très rarement mis en cause par les juridictions ordinale, pénale ou civile. Ces cas restent anecdotiques à ce jour. L’interne qui remplace engage sa responsabilité pénale et civile et le fait donc en connaissance de cause. Les assurances Responsabilités Civiles Professionnelles des Internes en médecine sont généralement offertes à titre gracieux. Les assureurs n’étant pas des philanthropes, nous vous laissons conclure.
Article paru dans la revue “Le magazine de l’InterSyndicale Nationale des Internes” / ISNI N°24
