HPV-based cervical screening and long-term cervical cancer risk: a randomized health-care policy trial in Sweden
Jiangrong Wang and al, Lancet Public Health, November 2024
Mots-clés HPV, cervical cancer, health-care policy, Europe
Cette étude menée en Suède compare l'efficacité du dépistage primaire du cancer du col de l'utérus basé sur la détection du papillomavirus humain (HPV) à celui basé sur la cytologie traditionnelle. Bien que les essais cliniques aient démontré une meilleure prévention du cancer invasif avec le dépistage HPV, des données issues de politiques de santé publique en vie réelle étaient nécessaires pour confirmer ces résultats dans des conditions cliniques habituelles. L'étude visait donc à évaluer l'efficacité de ces deux stratégies de dépistage dans un contexte de soin de santé organisé à grande échelle.
Matériels et méthodes
Entre 2014 et 2016, 395 319 femmes âgées de 30 à 64 ans, résidant dans la région de Stockholm et de Gotland ont été randomisées en deux groupes. La randomisation, réalisée grâce au dernier chiffre du numéro d'identification personnel, a attribué de manière non-secrète les participantes au dépistage basé sur le test HPV (n=212 199) ou à la cytologie (n=183 120). La stratégie de dépistage HPV utilisait le test Roche Cobas 4800, qui identifie les types HPV 16 et 18 ainsi que douze autres types de HPV oncogènes à haut risque (HPV 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 et 68).
L'intervalle de dépistage du cancer du col de l'utérus était de 3 ans pour les femmes âgées de 23 à 50 ans et de 5 ans pour les femmes âgées de 51 à 60 ou 64 ans (extension à 64 ans en 2015 en Suède et l'étude s'est adaptée à ce changement).
Les analyses incluaient toutes les femmes invitées (Intention de Traiter ITT) et celles ayant effectivement participé au dépistage (Per Protocol). Le suivi était sur plus de 8 ans. Les frottis cervico-vaginaux ont été réalisés par des sage femmes et conservés dans le milieu liquide ThinPrep.
Dans le groupe dépistage HPV, toutes les femmes positives au HPV ont bénéficié d'un triage cytologique. En cas de résultat cytologique anormal (ASCUS ou plus), les patientes étaient orientées vers une colposcopie. Les femmes HPV positives avec une cytologie initiale normale étaient réinvitées pour un nouveau test trois ans plus tard. En cas de persistance de l'HPV à ce deuxième contrôle, elles étaient orientées vers une colposcopie.
Dans le groupe cytologie, les anomalies cytologiques de haut grade (HSIL) étaient orientées directement vers une colposcopie et une biopsie. Les femmes présentant des anomalies cytologiques de bas grade (LSIL) ou un résultat ASCUS bénéficiaient d'un test HPV. Si le test HPV était positif, elles étaient orientées vers une colposcopie et une biopsie. En cas de résultat négatif au test HPV, elles étaient réinvitées au dépistage trois ans plus tard.
Le critère de jugement principal de l'étude était l'incidence relative de néoplasies cervicales intraépithéliales de grade 2 ou plus (CIN2+), tandis que le critère de jugement secondaire était la protection contre le cancer invasif du col de l'utérus.
Le suivi des participantes s'est poursuivi jusqu'à la survenue d'un cancer invasif du col de l'utérus, jusqu'au décès, à la première émigration hors de Suède ou jusqu'à la date du 31 décembre 2022, la première de ces éventualités étant retenue.
Résultats
Les femmes invitées au dépistage basé sur l'HPV avaient un risque réduit de 17 % de cancer cervical invasif par rapport à celles invitées au dépistage cytologique (HR 0,83, IC 95 % 0,70–0,98) en ITT et 28 % (HR 0,72, IC 95 % 0,54–0,95) en per protocol (Table 2).
Parmi les femmes testées positives au HPV, celles qui étaient positives pour les types HPV 16 ou 18, avec une cytologie initiale normale, avaient un risque particulièrement élevé de cancer cervical invasif, avec une incidence de 318,2 pour 100 000 années-personnes. La Figure D représente la proportion cumulée de cancers invasifs en fonction du type de HPV (16 ou 18 vs autres types oncogènes), chez les femmes dont la cytologie était normale au départ.
Concernant les femmes ayant participé au dépistage, 31 cancers sur les 46 cancers invasifs diagnostiqués dans le groupe HPV en analyse Per Protocol (67,4 %) étaient liés à une infection par les HPV 16 ou 18 avec une cytologie normale au triage.
Au sein de toute la cohorte, parmi les femmes ayant eu un test HPV positif avec cytologie normale au dépistage initial, 90.7 % (6433/7092) ont eu un test HPV de suivi. Une persistance d'une infection HPV a été observée chez 53.3 % (788/1478) des femmes positives aux HPV 16 ou 18 et chez 39.5 % (1955/4955) des femmes positives pour les autres types de HPV oncogènes.
Le recours à la colposcopie était plus élevé dans le groupe HPV que dans le groupe cytologie : 7,5 % (15 832/212 199) contre 6,9 % (12 650/183 120), respectivement, en analyse ITT.
Discussion
Cette étude en vie réelle confirme que le dépistage basé sur le test HPV offre une meilleure protection contre le cancer cervical invasif par rapport au dépistage basé sur la cytologie seule. Un test HPV négatif initial est associé à une réduction significative du risque de cancer, tandis qu'une positivité au test HPV avec une cytologie normale ne permet pas de minimiser le risque de cancer, en particulier pour les femmes porteuses des types HPV 16 ou 18.
Ces résultats, obtenus dans un contexte de soins de santé organisés à grande échelle, soulignent l'importance de la transition vers le dépistage primaire par test HPV. Nos données démontrent la pertinence du test HPV comme stratégie de prévention du cancer invasif en pratique clinique.
Toutefois, l'étude met également en évidence les limites de l'utilisation de la cytologie comme méthode de triage après un test HPV positif, particulièrement pour les femmes infectées par les types HPV 16 et 18. L'absence de génotypage étendu ne nous permet pas d'identifier avec plus de précision les femmes à haut risque. Les recommandations américaines et australiennes, qui préconisent une colposcopie immédiate pour les femmes HPV 16/18 positif, semblent justifiées par ces observations. Cette attitude permettrait de cibler plus précisément les femmes ayant le plus haut risque de cancer, et donc limiter les cas de faux négatifs et les cancers d'intervalle.
Les résultats de cette étude soulèvent également la question du coût-efficacité des différentes stratégies de dépistage. Une analyse médico-économique serait pertinente pour évaluer l'impact financier du dépistage HPV, notamment en raison du nombre de colposcopies qui pourraient être induites par la généralisation du test HPV, mais aussi la réduction du nombre de cancers et des traitements qui y sont liés. L'importance de la persistance de l'HPV doit aussi être prise en compte pour organiser les suivis des patientes HPV+.
Conclusion
En conclusion, cette étude de politique de santé en vie réelle démontre la supériorité du dépistage par test HPV sur le dépistage par cytologie pour la prévention du cancer cervical invasif. Ces résultats justifient le remplacement de la cytologie par le test HPV comme méthode de dépistage primaire dans les programmes de santé publique.
Toutefois, la gestion des femmes avec un test HPV positif nécessite une réévaluation, notamment en ce qui concerne le triage post-test. Une stratégie plus complexe incluant par exemple un génotypage étendu, ou un recours à la colposcopie directe chez les femmes HPV16/18+ et/ou une reconsidération des intervalles de suivi des patientes avec test HPV positif et cytologie normale serait pertinente afin de cibler les femmes les plus à risque et optimiser l'efficacité du dépistage tout en limitant les sur-investigations.
Enfin, malgré la généralisation de la vaccination contre le HPV, l'amélioration des méthodes de dépistage du cancer du col de l'utérus reste primordiale.
Rayan KABIRIAN
Docteur Junior
Gynécologie Médicale
Paris
Dr Floriane JOCHUM
Chef de clinique (CCA),
Hôpitaux Universitaires de
Strasbourg
