Intérêt de l’ablation du NAV associée à une Resynchronisation cardiaque chez des patients insuffisants cardiaques en FA permanente à QRS fins
Auteur
Ardalan SHARIFZADEHGAN
Cardiologue à l’HEGP
Relecture
Alexandre ZHAO
Cardiologue à l’HEGP
Messages clés
- L’ablation du noeud atrioventriculaire (NAV) associée à une resynchronisation cardiaque (CRT) dans la fibrillation atriale (FA) permanente est associée à une amélioration des symptômes de la FA par rapport au traitement médical.
- Cependant, il n’y a pas de preuve de son efficacité sur la mortalité et le nombre d’hospitalisation pour décompensation cardiaque. APAF-CRT est la première étude randomisée à démontrer un bénéfice de l’ablation du noeud atrioventriculaire dans la fibrillation atriale permanente sur l’insuffisance cardiaque.
Objectif
Comparer l’efficacité de l’ablation du NAV associée à une resynchronisation cardiaque au traitement médical ralentisseur conventionnel chez des patients en fibrillation atriale (FA) permanente.
Matériel et méthode
Population
Essai prospectif contrôlé randomisé multicentrique (10 centres européens), incluant des patients insuffisants cardiaques symptomatiques en FA permanente > 6 mois, non candidate à une ablation, avec des QRS fins ≤ 110 ms et avec ≥ 1 hospitalisation pour insuffisance cardiaque dans l’année.
Les critères d’exclusion étaient : une dyspnée NYHA IV ou une instabilité hémodynamique, un PM/DAI déjà implanté, un infarctus dans les 3 mois, ainsi qu’une pathologie non cardiaque sévère associée.
Design
Le groupe traitement « conventionnel » recevait un traitement médical optimisé +/- implantation d’un DAI selon les recommandations (n=52) tandis que le groupe « interventionnel » bénéficiait d’une resynchronisation systématique associée à l’ablation du NAV (n=50).
Critère de jugement principal
Critère de jugement principal composite associant mortalité liée à l’insuffisance cardiaque, hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou FA symptomatique, et aggravation de l’insuffisance cardiaque.
Critères de jugement secondaires
De nombreux critères secondaires étaient aussi étudiés, notamment la mortalité totale, toute hospitalisation pour insuffisance cardiaque, symptômes et limitations des activités physiques à un an.
Résultats
Population
Sur 109 patients randomisés initialement, 102 ont été inclus dans l’analyse en intention de traiter, avec stratification par centre et FEVG (préservée ou ≤ 35 %) avec 1 retrait de consentement, 3 non venus à la première visite, 3 violations de protocole. Le suivi médian était de 16 mois.
Les 2 groupes étaient globalement comparables, avec un âge moyen de 71 ans (±12) et 72 ans (±9) respectivement. La FEVG était en moyenne à 40,5 %. La seule différence significative était la proportion de patients recevant de la digoxine, plus élevée dans le groupe traitement conventionnel. L’intervention a échoué chez 4 patients, et 12 patients ont eu un cross-over passant du groupe conventionnel au groupe interventionnel. Ces données n’ont pas été prises en compte dans l’analyse en intention de traiter.
Critère de jugement principal
L’ablation du NAV + CRT était associée à une diminution significative de la survenue du critère de jugement principal (20 vs 38 % ; HR 0,38 ; 95 % CI 0,18-0,81 ; p=0.01), une diminution de la mortalité totale OU hospitalisations pour insuffisance cardiaque (12 vs 33 %; HR 0,28 ; 95 % CI 0,11-0,72 ; p=0.008), et une diminution des hospitalisations pour insuffisance cardiaque (10 vs 25 % ; HR 0,30 ; 95 % CI 0,11-0,84 ; p=0.02).
Il n’y avait pas de différence significative pour la mortalité toute cause malgré une tendance (4 vs 12 % ; HR 0,30 ; 95 % CI 0,06-1,50 ; p=0.15) (Figure 1).
Analyse en sous-groupes
Dans l’analyse en sous-groupe, les patients avec une FEVG ≤ 35 % ainsi que les plus symptomatiques bénéficiaient davantage d’une ablation du NAV + CRT.
Figure 1 : Résultats sur la survenue du critère de jugement principal composite : mortalité liée à l’insuffisance cardiaque, hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou FA symptomatique, et aggravation de l’insuffisance cardiaque.
Conclusion
Dans cette étude, l’ablation du NAV avec resynchronisation semble améliorer le pronostic cardiovasculaire des patients dans la fibrillation atriale permanente symptomatique, comparé au traitement médical seul.
Les patients ayant une FEVG très altérée ≤ 35 % sont les plus bénéficiaires. Le bénéfice chez les patients à FEVG préservée reste à démontrer.
Référence
Michele Brignole, Evgeny Pokushalov, Francesco Pentimalli, Pietro Palmisano, Enrico Chieffo, Eraldo Occhetta, Fabio Quartieri, Leonardo Calò, Andrea Ungar, Lluis Mont, APAF-CRT Investigators ; A randomized controlled trial of atrioventricular junction ablation and cardiac resynchronization therapy in patients with permanent atrial fibrillation and narrow QRS, European Heart Journal, 2018, ehy555, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy555
Article paru dans la revue “Collèges des Cardiologues en Formation” / CCF N°5
