Cardiologie structurelle - L’implantation transcathéter de bioprothèse mitrale - le maillon manquant à la prise en charge de la pathologie mitrale ?

Publié le 06 May 2024 à 13:29
Article paru dans la revue « CCF / Journal des Cardiologues en Formation » / CCF N°20


À partir du « State of the Art » de l’Implantation Transcathéter de la Valve Mitrale (TMVI) sur valve native, Marina Urena et al.1

L’insuffisance mitrale, une valvulopathie insuffisamment traitée

L’insuffisance mitrale (IM) est la deuxième valvulopathie la plus fréquente en Europe, avec une prévalence de 9 % après l’âge de 75 ans2. Aujourd’hui encore, le traitement de référence de l’IM sévère symptomatique est la chirurgie, et notamment la plastie mitrale en première ligne lorsqu’elle est possible, avant le remplacement mitral chirurgical. Cependant, jusqu’à 50 % des patients avec une IM présentant une indication théorique à une intervention chirurgicale, n’en bénéficient pas, principalement en raison du risque chirurgical trop important2, 3, 4, 5.

Ainsi, il existe un réel besoin d’une approche percutanée. Bien que la réparation mitrale percutanée avec clips connaît une importance croissante, elle peut apparaître comme une solution limitée aux anatomies favorables. Sur le même modèle que le TAVI, le TMVI apparaît comme une solution idéale.

Tableau 1. Comparaison des candidats potentiels au TAVI et TMVI.

Néanmoins, malgré de nombreux dispositifs en cours d’étude, le développement de TMVI est plus lent que prévu. À ce jour, un seul a reçu un marquage CE : le Tendyne (Abbott).

Le concept de TMVI se heurte à des difficultés épidémiologiques, cliniques et anatomiques. Le tableau 1 résume quelques-unes des distinctions avec le TAVI pouvant donner des pistes pour expliquer cette différence de trajectoire de développement.

Le traitement interventionnel non chirurgical de l’IM

Quelles sont les forces en présence ?

Développé à la fin des années 1990 sur la base de la technique chirurgicale d’Alfieri, le Mitraclip (Abbott) a prouvé sa sécurité, et son efficacité sur la réduction de la fuite ainsi que sur l’amélioration fonctionnelle des patients, de même que sur des critères plus durs (survie et hospitalisations pour décompensation cardiaque en comparaison au traitement médical seul) lorsque les patients sont bien sélectionnés. Cependant, la pathologie mitrale rassemble des affections très variables dans leur mécanisme, et chacun de ces soustypes d’affection nécessite une approche différente.

> IM Primaire

L’IM primaire est due à une atteinte primitive de la valve ou de l’appareil sous valvulaire. Le TMVI dans l’IM primaire pourrait être réservé aux patients non opérables et dont la morphologie de la fuite ne permet pas la pose de clips. Le TMVI n’est pas mentionné dans les recommandations ESC 2021 dans ce cas de figure. Cependant, dans certains cas d’IM primaire, comme la perforation valvulaire chez un patient non opérable, le TMVI pourrait être le recours idéal, même s’il n’a pas encore été évalué dans cette indication.

> L’IM secondaire

Dans l’IM secondaire, la chirurgie n’a pas montré des résultats aussi convaincants que dans l’étiologie primaire, et le clip est parfois techniquement impossible. En effet, ce cadre nosologique regroupe les IM secondaires à une dilatation des cavités gauches, entraînant une dilatation de l’anneau et un défaut de coaptation, ou gap, parfois trop important pour pouvoir être accessible à un ou des clips. Les patients sont souvent plus fragiles et comorbides, à plus haut risque chirurgical. Le TMVI, en utilisant un dispositif de taille adaptée, pourrait bien devenir une option de choix en tant que thérapie interventionnelle non chirurgicale.

> IM et MAC : Cas particulier

La MAC (Mitral Annular Calcification) est une entité particulière d’affection mitrale. Elle se caractérise par des calcifications de l’anneau mitral, dont les dépôts sont principalement concentrés sur la partie postérieure. 1 % des patients atteints de MAC présente toutefois des calcifications circonférentielles de l’anneau. Le MAC peut se compliquer d’IM et/ou de rétrécissement et touche des patients plus âgés, donc potentiellement à plus haut risque chirurgical. Au-delà du risque, il rend la chirurgie compliquée puisque les calcifications peuvent empêcher des sutures optimales.

Les calcifications sont aussi un facteur d’échec de clip, en empêchant son ancrage au feuillet calcifié. Dans le cas particulier où les calcifications sont assez étendues, elles peuvent permettre l’implantation éventuelle d’une bioprothèse de type aortique utilisée dans les procédures de TAVI, avec une fixation passive, un ancrage sur les calcifications. Néanmoins, les résultats de ces patients implantés de TAVI in MAC ne sont pas optimaux, avec notamment des fuites para-prothétiques, et un risque de mauvais ancrage responsable d’embolisation du matériel.

Le TMVI apparaît comme une alternative à potentielle dans cette indication. La valve Tendyne est déjà également une option dans les MAC avec atteinte circonférentielle.

> La maladie mitrale

La fuite mitrale peut s’accompagner d’une sténose mitrale concomitante  : on parle alors de maladie mitrale et ill s’agit d’une disposition souvent rencontrée dans les MAC. Dans cette affection, le clip n’est pas une alternative à la chirurgie puisque l’augmentation du gradient mitral est un effet concomitant à la fermeture de la fuite par clip. Le TMVI pourrait donc devenir la solution interventionnelle non chirurgicale de référence chez les patients à haut risque opératoire.

Quels arguments pour décider entre clip et TMVI ?

Dans l’étude CHOICE-MI, le TMVI était associé à une meilleure réduction post-procédurale de l’IM et à une meilleure amélioration des symptômes en comparaison au clip6. Cependant, la mortalité péri-procédurale était plus importante dans le groupe TMVI. D’autres études en cours permettront d’avoir une vision plus précise de cette comparaison. La figure 1 est un algorithme d’aide à la décision proposé par Urena et al, basé sur les connaissances théoriques et l’expérience actuellement acquise dans ce domaine1.