Il y a un an, nous alertions les gynécologues-obstétriciens sur la vague de contrôles engagés par l'Assurance Maladie et sur la nécessité de se défendre, sans attendre et sans naïveté. Douze mois plus tard, le recul acquis au fil des dossiers que nous traitons permet de dresser un premier bilan et de préciser la stratégie de défense.
Ce bilan tient en une phrase : la contestation reste, plus que jamais, le bon réflexe.
Il y a un an, nous alertions les gynécologues-obstétriciens sur la vague de contrôles engagés par l'Assurance Maladie et sur la nécessité de se défendre, sans attendre et sans naïveté. Douze mois plus tard, le recul acquis au fil des dossiers que nous traitons permet de dresser un premier bilan et de préciser la stratégie de défense.
Ce bilan tient en une phrase : la contestation reste, plus que jamais, le bon réflexe.
Le ciblage a commencé par les gros indus, puis s'est étendu aux plus petits
La logique des contrôles s'est déplacée au fil des mois. L'Assurance Maladie a d'abord visé les indus les plus élevés - plusieurs centaines de milliers d'euros - avant d'élargir progressivement son champ d'action vers des montants plus modestes.
Même pour les petits indus, l'intérêt est de contester
Beaucoup de médecins sont tentés de régler un indu de faible montant pour « en finir ». C'est une erreur. Contester présente un triple intérêt :
Sur le plan financier, la contestation suspend l'obligation de paiement et de très nombreux indus sont annulés, notamment pour des vices de procédure.
Sur le plan probatoire, régler sans contester revient souvent à reconnaître, même implicitement, une irrégularité - ce qui peut être opposé au praticien dans un contrôle ultérieur de plus grande ampleur ou encore par la mise en oeuvre d'une pénalité financière.
Sur le plan temporel, il y a tout intérêt à faire « traîner » la procédure : la caisse peut, au cours de la procédure, commettre des erreurs permettant de faire annuler l'indu (retenues sur fl ux, prescription …). Les contestations réalisées depuis plus de 12 mois n'ont d'ailleurs pas encore été jugées et elles ne le seront pas avant de nombreux mois.
Le montant de l'indu en jeu ne doit donc pas être le seul critère de décision : c'est le principe même de la contestation qui protège le praticien.
En pratique, dès que l'indu dépasse le montant de prise en charge de l'assurance (environ 600 €), l'intérêt de contester est caractérisé.
Les principaux griefs : les APC et le cumul consultation / échographie
Deux griefs concentrent aujourd'hui l'essentiel des contrôles visant les gynécologues : la facturation des avis ponctuels de consultant (APC) et le cumul d'une consultation avec une échographie.
La facturation des APC
De très nombreux médecins nous ont confirmé que des délégués médicaux incitaient les praticiens à coter dans le sens qui est aujourd'hui reproché par l'Assurance Maladie.
L'Assurance Maladie a, dans la plupart des cas, participé à la situation qu'elle reproche aujourd'hui. Nous sommes en train de collecter de nombreux témoignages sur les délégués de l'Assurance Maladie, démontrant ainsi la responsabilité de celle-ci.
Toujours est-il que l'APC est facturable à des conditions précises.
Le médecin peut en effet justifier le bien-fondé de sa cotation en communiquant les éléments du dossier médical qui établissent que les conditions de l'APC étaient réunies. Cette communication est possible, y compris devant le Tribunal Judiciaire. Nous recommandons de ne pas se précipiter pour communiquer des dossiers incomplets, ce qui aurait l'effet inverse. Les justifications peuvent être transmises même au cours de la procédure judiciaire devant le Tribunal par notre intermédiaire.
Trois points de vigilance doivent toutefois être soulignés :
Le travail de justification est très fastidieux : il faut reprendre les dossiers un à un, acte par acte, ce qui peut prendre plusieurs semaines. Il doit être anticipé.
Il faut être certain de remplir réellement les conditions de l'APC avant de s'engager dans cette voie : la justification n'a de sens que si les critères sont effectivement satisfaits.
Le fait d'avoir coché un « accès direct » constitue, dans bien des cas, une simple erreur matérielle, qui peut être expliquée et justifiée. Elle ne prive pas nécessairement le praticien de la possibilité de démontrer le bien-fondé de sa cotation.
Enfin, il faut rappeler que le médecin dispose toujours d'un droit à substitution : lorsqu'une cotation est contestée, il peut lui substituer la cotation exacte correspondant à l'acte réellement effectué. Ce droit permet, dans de nombreux cas, de réduire fortement, voire d'annuler, l'indu réclamé.
Le cumul consultation / échographie
Le second grief récurrent concerne le cumul d'une consultation et d'une échographie qui ne peuvent pas être cotées lors de la même séance.
L'erreur à ne pas commettre : se justifier par « l'intérêt du patient » ou « l'organisation du cabinet »
C'est le point sur lequel nous insistons le plus. Face au contrôle, de nombreux médecins cherchent spontanément à expliquer qu'ils cotent de telle manière « parce que c'est dans l'intérêt du patient » ou en raison de l'« organisation du cabinet ».
Il ne faut pas le faire.
Ce type de justification est contre-productif : expliquer que l'on côte différemment de la règle revient à reconnaître que l'on s'écarte des conditions de cotation. C'est précisément l'aveu que recherche l'Assurance Maladie et il scelle l'indu.
Conclusion
Un an après les premières procédures, la ligne de conduite n'a pas changé, elle s'est confirmée : contester systématiquement, se faire assister sans attendre, et bâtir une défense fondée sur les règles de cotation et sur le dossier médical - jamais sur une justification par l'intérêt du patient ou l'organisation du cabinet.
Le taux de réussite dépend bien souvent du moment où l'avocat intervient : plus tôt il est saisi, mieux la défense se construit. Rappelons enfin que les médecins disposent le plus souvent, avec leur assurance, de garanties de protection juridique permettant de financer une partie du coût de leur défense.
CHOLEY & VIDAL Avocats
Paris - Aix-en-Provence
Tél. : 01 53 45 98 40 ou 04 42 23 22 48
Email : [email protected]
www.vidalavocats.com
Me Nicolas CHOLEY
Me Thibaud VIDAL
