Soyons réalistes : depuis l'entrée en vigueur, le 15 juin 2026, du remboursement de Wegovy® et Mounjaro® dans certaines situations d'obésité, les plannings se remplissent à vitesse grand V, les secrétaires ne savent plus où donner de la tête et, si l'obésité ne faisait pas encore partie de vos consultations habituelles, c'est désormais le cas.
Voici donc un mode d'emploi pratique pour l'endocrinologuediabétologue- nutritionniste (EDN) en consultation. Si vous préférez les vidéos, vous pouvez retrouver les replays de l'émission Obélib d'octobre 2025 sur le site de la FENAREDIAM et de l'émission du GCC-CSO de novembre 2025.
L'obésité est rarement une urgence et rien n'oblige à initier un TMO à l'issue de la première consultation. Comme la maladie de Crohn, l'asthme ou certains cancers, l'obésité est une maladie (reconnue comme telle par l'OMS) :
Chronique (elle s'installe progressivement et s'inscrit dans la durée).
Récidivante (avec des phases de perte et de reprise de poids).
Multifactorielle (facteurs familiaux, sociaux, génétiques, iatrogènes et psychiques).
Responsable de multiples complications (métaboliques, mécaniques et psychosociales).
Nécessitant des stratégies thérapeutiques coordonnées et structurées (mode de vie, psychologie, médicaments et chirurgie).
Le rôle de l'EDN n'est ni celui du diététicien ni celui du psychologue — de même que le rhumatologue ne réalise pas lui-même les séances de kinésithérapie. Il est donc essentiel de se constituer un carnet d'adresses de professionnels formés sur son territoire (et peut-être de faire évoluer ce carnet d'adresse en quelque chose d'encore plus structuré avec l'aide de la FENAREDIAM ultérieurement). L'EDN doit évaluer, mesurer et synthétiser afin de proposer une prise en charge adaptée et personnalisée, comme il le ferait devant une aménorrhée ou chez un patient diabétique.
Pour optimiser la première consultation d'un patient en situation d'obésité, nous recommandons d'utiliser les fiches du programme OBELIB : l'autoquestionnaire, rempli par le patient avant la consultation, et la fiche de consultation, qui fournit une trame claire et structurée.
Cette consultation permet une évaluation complète du profil du patient — poids et trajectoire pondérale, comorbidités, traitements associés, alimentation, troubles du comportement alimentaire (TCA), activité physique, sarcopénie ou dénutrition, sommeil, contexte psychique et social — et contribue à créer une alliance thérapeutique.
Elle débouche souvent sur des examens complémentaires pour évaluer le retentissement de l'obésité et, si cela n'a pas déjà été fait, sur une orientation vers un parcours d'éducation thérapeutique. Ce bilan permet de phénotyper le patient ; en cas d'obésité de niveau 3, une orientation vers un centre spécialisé de l'obésité (CSO), au moins pour un avis ponctuel, est nécessaire.
Deux traitements hebdomadaires, une action centrée sur la régulation de la prise alimentaire
Le sémaglutide (Wegovy®) est un agoniste du récepteur du GLP-1 ; le tirzépatide (Mounjaro®) est un double agoniste des récepteurs du GIP et du GLP-1. Tous deux améliorent la régulation glycémique de façon glucose-dépendante et la sensibilité à l'insuline. Ils ralentissent également la vidange gastrique, renforcent la satiété, diminuent la faim et atténuent souvent le « food noise ». L'effet pondéral résulte principalement d'une réduction spontanée des apports, et non d'une augmentation de la dépense énergétique.
Dans tous les cas, les TMO constituent un traitement de deuxième intention, après au moins six mois de modifications thérapeutiques du mode de vie.
L'AMM chez l'adulte couvre l'obésité (IMC supérieur ou égale à 30 kg/m²) ou le surpoids (IMC supérieur ou égale à 27 kg/m²) associé à au moins une comorbidité liée au poids.
Les conditions de remboursement, en vigueur depuis le 15 juin 2026, sont plus restrictives : échec d'une prise en charge nutritionnelle bien conduite, IMC initial supérieur ou égale à 40 kg/m² sans comorbidité ou supérieur ou égale à 35 kg/m² avec une comorbidité éligible, et formulaire d'accompagnement à la prescription.
L'initiation : une consultation d'éducation autant que de prescription
Avant de choisir la molécule, préciser avec le patient les objectifs :
Amélioration métabolique, cardiovasculaire, respiratoire, hépatique ou articulaire ;
Amélioration de la qualité de vie et de la mobilité.
Le choix tient compte des comorbidités, de l'efficacité attendue, des préférences du patient, du coût éventuel et de la possibilité d'un traitement prolongé. Concernant les comorbidités, voici celles dont les niveaux de preuve sont en faveur d'une des 2 molécules (pour toutes les autres, elles se valent).
- En faveur du SMG : gonarthrose sévère, MASH, ICC à FEVG réduite.
- En faveur du TZP : prévention secondaire avec DT2, SAHOS.
La check-list avant l'initiation
1. Sécuriser : gynéco, diabète, lithias
Gynéco : grossesse, allaitement, projet de grossesse : contraception efficace. Arrêter le traitement avant la conception : au moins 2 mois pour le SMG et 1 mois pour le TZP.
Diabète : Adapter les traitements exposant à l'hypoglycémie et dépister la rétinopathie.
Risque de lithiase biliaire : une prophylaxie par acide ursodésoxycholique (Cholurso® 500 mg/j pendant 6 mois) peut être discutée en cas de risque biliaire élevé, notamment lors d'une perte de poids rapide (supérieur à 10 % à trois mois).
2. Repérer les situations de prudence : digestif, psy, thyroïde
Antécédent digestif : antécédent de pancréatite, de lithiase non opérée, d'occlusion ou de chirurgie.
Pathologie digestive : gastroparésie, constipation sévère, MICI active (Crohn ou RCUH).
TCA, fragilité psychiatrique ou dénutrition.
Terrain de cancer médullaire de la thyroïde ou de NEM2 : discussion individuelle du rapport bénéfice-risque ; il ne constitue pas une contre-indication formelle.
3. Organiser l'accompagnement (carnet d'adresse ou réseau établi en amont)
Diététicien formé à l'obésité.
Enseignant APA ou kiné avec renforcement musculaire.
TCA, souffrance psychique ou difficultés comportementales : psychologue ou psychiatre.
Ce que le patient doit savoir d'emblée
Avant tout : que le patient comprenne qu'il s'agit d'un traitement au long cours, À VIE car l'obésité est une maladie chronique ; l'arrêt du traitement entraîne la plupart du temps une reprise pondérale.
1. Le traitement aide à manger moins, mais ne doit pas conduire à « ne plus manger ».
2. La perte de poids est progressive, variable d'un patient à l'autre, puis atteint un plateau.
3. Les effets digestifs sont fréquents, surtout pendant l'escalade des doses, et le plus souvent transitoires.
4. La dose efficace est la dose la mieux tolérée permettant d'atteindre les objectifs : la dose maximale n'est pas un but en soi.
Exemples de 1ère ordonnance
Pour Wegovy® : augmenter toutes les quatre semaines : 0,25 mg, puis 0,5 mg, puis 1 mg.
Pour Mounjaro® : 2,5 mg pendant quatre semaines, puis 5 mg pendant huit semaines.
- Réévaluer lors de la consultation à trois mois la nécessité de passer aux paliers supérieurs. Prévoir la prochaine consultation dans un délai d'un à trois mois.
- Remettre une fiche d'information OBELIB ou GCC-CSO (schéma de titration, conduite en cas d'oubli, conseils digestifs et signes d'alerte) et indiquer un canal de contact identifié.
- Préciser sur l'ordonnance que le pharmacien peut délivrer une dose inférieure en cas de problème de tolérance.
Le suivi : tolérance, nutrition, dose et maintien au long cours
Comme lors de l'introduction de tout nouveau médicament — antithyroïdien de synthèse, insuline, etc. — il est essentiel d'organiser un dispositif permettant au patient d'obtenir rapidement des conseils en cas d'effet indésirable ou de diffi- culté : messagerie sécurisée, contact avec le secrétariat ou téléconsultation rapide. Le patient doit savoir précisément qui contacter et dans quelles situations, afin de ne pas modifier la dose ni interrompre le traitement sans avis médical.
Gérer les symptômes digestifs
Nausées, pesanteur, reflux : réduire les portions, fractionner si besoin, manger lentement (environ 20 minutes), bien mastiquer, s'arrêter dès la satiété, limiter les aliments gras ou épicés et l'alcool ; proposer si nécessaire un traitement symptomatique bref et adapté.
Diarrhée : hydratation suffisante, proposer des repas simples et rechercher une autre cause si elle se prolonge ; surveiller la fonction rénale et les signes de déshydratation chez les patients à risque.
Constipation : hydratation suffisante, augmenter progressivement les fibres si elles sont tolérées et encourager le mouvement ou la marche après les repas ; prescrire si nécessaire un laxatif osmotique.
Symptômes persistants ou importants : différer l'augmentation, prolonger le palier, revenir à la dose précédente ou suspendre temporairement le traitement. Une titration plus lente est souvent préférable à un arrêt définitif.
Urgence ou avis rapide. Arrêter temporairement et évaluer sans délai en cas de douleur abdominale intense et persistante irradiant dans le dos, douleur de l'hypochondre droit avec fièvre, vomissements incoercibles, impossibilité de s'alimenter ou de boire, déshydratation, arrêt des matières et des gaz, ou altération marquée de l'état général. Le dosage systématique de la lipase n'est pas utile en l'absence de symptômes.
À chaque consultation
Efficacité globale : poids et cinétique pondérale, tour de taille, faim et satiété, comportement alimentaire, qualité de vie et évolution des comorbidités ; réévaluation structurée à 3,6,12 mois.
Tolérance : troubles digestifs, douleurs abdominales, état général physique et psychologique.
Sécurité nutritionnelle : vérifier que les apports sont suffisants, variés et notamment riches en protéines ; évaluer la force et la fonction musculaires, la fatigue, la chute de cheveux et les signes de carence. Une perte supérieur à 10 % à 3 mois ou supérieur à 20 % à 6 mois est un signal d'alerte qui nécessite une évaluation.
Biologie ciblée : chez les patients à risque ou en cas de perte rapide, d'apports très réduits ou de troubles digestifs, réaliser NFS, CRP, ionogramme, créatinine avec DFG, ferritine et CST, albumine, calcémie, vitamines B9 et B12, TSH si levothyroxine, à compléter selon le contexte.
Vitamines et oligo-éléments : pas de supplémentation multivitaminique systématique. L'instaurer d'emblée pendant au moins 6 mois chez les patients à haut risque micronutritionnel (notamment après chirurgie bariatrique, en cas de carence ou d'apports très restrictifs — ou secondairement en cas de carence, de perte excessive ou d'intolérance digestive. En cas de vomissements répétés, penser au risque de déficit en vitamine B1.
Préservation musculaire : activité physique régulière, renforcement musculaire adapté et apport protéique individualisé avec le diététicien ; ne pas juger le succès uniquement sur la balance.
Contraception et projet de grossesse : à réévaluer chez toute femme en âge de procréer.
Prévention de la lihiase biliaire si perte rapide (QS)
Adapter la dose et gérer le plateau
En cas de bonne réponse et de bonne tolérance, ne poursuivre l'escalade que si un bénéfice supplémentaire est attendu.
En cas de perte de poids trop rapide (supérieur à 10 % à 3 mois ou supérieur à 20 % à 6 mois), rechercher des apports insuffisants ou des effets indésirables, prévenir la lithiase biliaire et envisager de réduire la dose.
Si la perte de poids est inférieur à 5 % à trois mois, rechercher d'abord une adhésion insuffisante, des facteurs alimentaires, une sédentarité, des troubles du sommeil, des médicaments favorisants ou un contexte psychique défavorable, puis réévaluer trois mois plus tard. Selon le contexte clinique, rechercher également une cause secondaire ou un TCA.
Au plateau, maintenir en général la dose qui a permis d'obtenir le résultat : il n'existe pas encore de schéma validé de réduction systématique ou d'espacement des injections. Le maintien du traitement est habituellement recommandé. Toute décision d'arrêt doit inclure un renforcement de l'accompagnement nutritionnel, de l'activité physique et du soutien comportemental, ainsi qu'une surveillance rapprochée de la reprise pondérale ; le patient doit être invité à consulter rapidement en cas de difficulté.
Dr Emmanuelle LECORNET-SOKOL
Endocrinologue, Paris
Dr Géraldine SKURNIK
Endocrinologue, Paris
