Une boule à facettes multiples
Introduction
Le dépistage du cancer du sein est une formidable boule à facettes. A travers ce sujet on aborde plusieurs problématiques à la fois.
En premier lieu la facette médicale, passionnante puisque sans le dépistage on n'aurait jamais découvert cet invité surprise qu'est le surdiagnostic.
Du point de vue féministe, les stéréotypes véhiculés à chaque mois d'octobre nous montrent que les clichés à propos des femmes ont bien la vie dure dans notre société, et perpétuent l'image peu flatteuse de la femme comme sempiternelle acheteuse-coureuse.
Sur le versant toxicologique nous trouvons les radiations, les facteurs toxiques que les femmes subissent au travail, le travail de nuit délétère et exposant au cancer, les conduites et modes de vie à risque, dont l'éviction consisterait en la vraie prévention, trop peu abordée dans nos sociétés consuméristes, valorisant la transgression et la consommation sous l'argument de liberté individuelle et du refus de tout frein.
L'historique du dépistage permet de nous interroger aussi sur l'évolution de la médecine préventive dont nous attendions tant et qui ne répond pas à toutes nos expectatives, sur la médecine moderne avec ses prédictions, ses malédictions et son effet nocebo. L'effet nocebo est ce qui cause la maladie par anticipation de la maladie dans un contexte émotionnel favorable, lequel est entretenu par la résurgence du thème du cancer du sein tout au long de l'année dans les medias, féminins ou de vulgarisation scientifique.
L'aspect psychologique autour du cancer du sein, avec la propagation d'une morbidité psychique dans la population féminine est intéressant à examiner, car cette facette nous montre comment au fil des décennies cet organe hautement féminin, tantôt tabou, tantôt source de fierté, symbole de beauté, de douceur et de maternité est devenu à présent un organe précancéreux potentiel, angoissant au fil des slogans trompeurs et inquiétants véhiculés constamment et avec insistance en direction des femmes. Pire, cette morbidité psychologique est même transgénérationnelle, avec persuasion de la descendance féminine d'une personne malade que le danger la guette.
Sur le versant économique, le mammo-business a été décortiqué par la journaliste d'investigation, Catherine Riva, en Suisse. Autant le dispositif du dépistage est un gouffre financier pour la collectivité, n'apportant pas les bénéfices escomptés en matière de réduction des cancers graves et de la mortalité, autant il assure à des associations et à des sponsors divers une manne financière régulière lors des grandes manifestations d'octobre rose, où les femmes qui courent en rose servent de bénévoles, mais où personne ne se soucie de savoir ce que deviennent les collectes, à qui elles sont redistribuées, à quoi elles ont servi, et combien est réellement reversé à la "recherche" (et quelle recherche ??) par ces associations et sponsors.
Une découverte : le surdiagnostic
Ce sont les épidémiologistes en premier (Collaboration Cochrane Nordique, Bernard Junod en France), voulant évaluer les résultats du dépistage du cancer du sein, qui se sont aperçus de l'arrivée d'un phénomène inattendu, à savoir que plus on dépistait, plus l'incidence des cancers augmentait avec un taux explosif de petites lésions non dangereuses, mais sans qu'il n'y eût de répercussion ni sur la mortalité, ni sur le nombre de cancers graves. Autrement dit, plus la pression du dépistage augmente, plus on trouve, toutes ces détections nous obligeant ensuite à traiter ces personnes considérées comme malades, alors qu'asymptomatiques, et qui auraient pu vivre avec leur lésion sans en avoir de conséquences durant leur existence. Des études d'autopsie sont venues confirmer ce phénomène, montrant qu'une grande partie de la population est porteuse de micro-foyers cancéreux, que ce soit pour la prostate chez l'homme ou le sein chez la femme. Détecter ces lésions est inutile mais entraîne un surtraitement, coûteux pour la santé des personnes, impactant leur vie sociale, professionnelle, économique, affective et psychologique.
Dr Bernard Duperray, médecin radiologue sénologiste retraité de l’hôpital Saint Antoine, Paris, nous éclaire :
"Il n’y a pas de lien de proportionnalité entre la taille tumorale et l’écoulement du temps. Du lien constaté entre la taille de la tumeur et le pronostic, on a déduit abusivement une corrélation entre petite taille tumorale et précocité du diagnostic, sous prétexte qu’une lésion a été petite avant d’être grosse.
Or, l’évolution de la maladie n’est pas linéaire : des tumeurs peuvent rester stables, régresser, disparaître, devenir grosses en quelques jours, des tumeurs millimétriques être métastasées.
L’augmentation considérable du nombre de cancers in situ diagnostiqués et traités ne s’est pas accompagnée d’une diminution du nombre des cancers invasifs.
La présence du surdiagnostic est la preuve que la maladie évolutive ne débute pas obligatoirement avec la découverte de l’anomalie histologique qui fait porter le diagnostic de cancer du sein. Cela vaut aussi bien pour des cancers invasifs que des in situ. Comment dans ces conditions parler de diagnostic précoce qui améliorerait le pronostic ?"
Il nous faut remettre en question nos pratiques de médecins, être plus pédagogiques et expliquer cette nouvelle donne à la population féminine, rester humbles, ne pas faire valoir un succès du fait d'avoir détecté une lésion toute petite chez une femme dont on peut se dire qu'il y a 80 % de chance qu'elle soit un surdiagnostic, ne pas angoisser inutilement nos patientes. N'oublions jamais que nous nous adressons à des personnes sans symptômes, saines à priori, et qui ne nous ont rien demandé.
Neuf cancers du sein sur dix guérissent, oui, mais même sans avoir été dépistés....
La vraie prévention
David Sackett, épidémiologiste américain (1934- 2015) était très critique sur la médecine dite préventive. Il disait :
- Premièrement, elle est agressivement affirmative traquant les individus sans symptômes et leur disant ce qu'ils doivent faire pour rester en bonne santé...
- Deuxièmement elle est présomptueuse, persuadée que les actions qu'elle préconise feront, en moyenne, plus de bien que de mal à ceux qui les acceptent et qui y adhèrent.
- Finalement, la médecine préventive est autoritaire, attaquant ceux qui questionnent la validité de ses recommandations.
Tout d'abord, la mammographie de dépistage n'est pas un acte préventif. Il suffit de regarder le taux des cancers d'intervalle, à cinétique rapide, pour se persuader qu'un vrai cancer agressif, celui qui évolue vite et tue, échappera complètement à tout contrôle, pire, la mammographie rassure souvent même faussement les femmes.
Ensuite le cancer du sein n'a pas, à l'instar du cancer du poumon par exemple, de facteur déclenchant directement responsable. On sait qu'un fumeur va considérablement accroître sa probabilité de déclencher un cancer pulmonaire, l'agent toxique altérant directement les cellules de l'organe.
Pour le sein, ce n'est pas aussi "automatique", mais on connaît l'influence de ce qu'on appelle les facteurs de risque, comme peuvent l'être les traitements hormonaux, l'obésité, le tabagisme, l'alcoolisme, la sédentarité, la maladie diabétique etc. Mais aussi le travail de nuit, l'exposition des femmes à des agents toxiques dans leur environnement professionnel.
Ironiquement, le sein est l'organe le plus radiosensible de l'organisme, et c'est cet agent toxique que nous adoptons pour l'infliger tous les deux ans, avec un risque cumulatif, aux seins des femmes, et ce d'autant plus qu'elles sont considérées "à risque". Où est la logique dans nos conduites médicales ?
Nos sociétés ne privilégient hélas pas l’éducation à la santé, les cancers professionnels continuent d’être négligés et minimisés par les caisses de santé elles-mêmes obligeant les personnes concernées à des procédures longues et coûteuses et à l'issue improbable. Tabac, alcool, aliments industriels marketés par la publicité rapportent énormément à l'État.
Nous avons pourtant la possibilité d'agir sur ces facteurs par des efforts réels de prévention (hygiène de vie) relevant du simple bon sens. Et nous médecins avons aussi la possibilité d'agir en informant nos patients, en prescrivant à bon escient, avec discernement, sans automatisme irréfléchi, et non pas parce que c'est la procédure, ou parce que l'examen est gratuit, ou parce que c'est le mois d'octobre rose, ou parce que la patiente revendique l'examen après lecture de Marie-Claire.
L'effet nocebo, conséquences psychologiques, stéréotypes entretenus, désinformation
Le cancer du sein est devenu une maladie "porteuse". Aussi sa promotion va bon train, on continue, via une messagerie rose stéréotypée, infantilisante et insultante pour l'image de la femme, à inciter les femmes à se soumettre à un dispositif dont l'utilité est très contestable, et certainement très modeste au regard des multiples risques connus à présent. L'impact psychologique du dépistage précoce sur les femmes est largement sous-estimé : stress chronique de la « terreur du cancer » entretenue par le corps médical et relayée par les medias, examens douloureux, anxiogènes, attentes angoissantes des examens et des résultats tous les 2 ans, erreurs de diagnostic et escalade diagnostique, impacts physiques et psychiques des ablations « préventives » de seins que certaines femmes demandent au corps médical, séances de radiothérapie et de chimiothérapies pratiquées en excès vu le nombre croissant de surdiagnostics, effet nocebo transgénérationnel sur les filles et petites-filles de femmes ayant eu un cancer du sein dans leur famille et persuadées de devoir en être atteintes à leur tour.
Et tout cela dans une désinformation coupable et massive des femmes. Diffuser des slogans mensongers et réducteurs est bien plus simple que de faire de la pédagogie, rassurer, expliquer aux femmes la réalité du cancer du sein et les réels tenants et aboutissants d'un dépistage. Mais outre le fait d'aller au-devant d'une catastrophe sanitaire si on ne maîtrise pas mieux l'emballement des surdiagnostics imputables au dépistage, notre conduite médicale qui impose aux femmes un dispositif médical potentiellement délétère sans information relève du charlatanisme. Pire encore, laisser les femmes dans l'ignorance s'apparente à de la violence, une violence supplémentaire faite aux femmes, un crime que nous laissons faire avec la bénédiction des pouvoirs publics.
Conclusion
Le seul moyen d'émanciper les femmes dans ce domaine particulier et de les soustraire aux mensonges et idées fausses véhiculées depuis près de 30 ans, c'est l'INFORMATION. C'est pour cela que notre collectif Cancer Rose milite, car notre conviction est que l'information loyale est la pierre angulaire pour sortir de cette situation, et qu'au vu de la lenteur et paresse des pouvoirs publics et institutions, elle passera par les femmes elles-mêmes, ainsi que par les jeunes générations de généralistes, moins formatées et plus critiques sur les dépistages massifs que nous l'étions, nous, vos aînés, auxquels on a fait miroiter une soi-disant prévention qui n'en est pas une et qui a entraîné des milliers d'individus inutilement et abusivement dans le malheur de la maladie.
Dr Cécile BOUR
Du collectif Cancer Rose
www.cancer-rose.fr
Article paru dans la revue “Le Bulletin des Jeunes Médecins Généralistes” / SNJMG N°18
