Nous avons choisi de vous présenter des commentaires d’arrêts de juridictions administratives et judiciaires provenant de deux cabinets d’avocats différents : Maître Hannah CHEREAU et Maître Olivier LECA qui ont l’amabilité de collaborer avec notre revue. Ils éclairent de façon différente et complémentaire l’information que nous devons apporter à nos patientes.
Dr BOYER de LATOUR
Dr de ROCHAMBEAU
L’imprévisibilité d’une dystocie en cours constitue-t-elle une circonstance d’extrême urgence justifiant l’absence d’appel à l’obstétricien ?
Maître Hannah CHEREAU
On le sait : le législateur a édicté certaines règles spécifiques en vue d’une gestion optimisée, par l’équipe médicale, des pathologies de la grossesse et de l’accouchement, ce compris le cas particulier de l’accouchement dystocique. Il est ainsi prévu à l’article L 4151-3 du Code de la santé publique qu’”en (…) cas d'accouchement dystocique, la sage-femme doit faire appel à un médecin”. Cela étant, le juge administratif a tempéré l’impératif de cette obligation en apportant, de façon constante, la précision suivante : “l’absence d’un médecin dans de telles circonstances est constitutive d’un défaut dans l’organisation et le fonctionnement du service engageant la responsabilité du service engageant la responsabilité du service public hospitalier, à moins qu’il ne soit justifié d’une circonstance d’extrême urgence ayant fait obstacle à ce que la sagefemme appelle le médecin ou que le médecin appelé ait été, pour des motifs légitimes, placé dans l’impossibilité de se rendre au chevet de la parturiente”
En pratique, quelles circonstances d’extrême urgence peuvent faire obstacle à ce que la sage-femme prévienne le médecin d’un accouchement dystocique en cours ? La Cour Administrative d’Appel de Dijon a tenté de répondre en partie à cette question dans un arrêt du 18 janvier 2018. Les faits d’espèce étaient relativement simples : le 17 avril 2007, une patiente était admise dans un centre hospitalier pour accoucher de son second enfant.
Cet accouchement se déroulait par voie basse, et était exclusivement géré par une sage-femme, qui, confrontée à une dystocie des épaules de l’enfant, procédait à une manœuvre de Jacquemier. L’enfant présentera d’emblée une paralysie du plexus brachial droit.
Un an plus tard, les parents de l’enfant saisissaient la Commission de Conciliation et d’Indemnisation de la région Rhône-Alpes d’une demande d’indemnisation dirigée à l’encontre de l’établissement de soins.
Le rapport d’expertise rendu par les deux experts désignés, respectivement gynécologue obstétricien et pédiatre, permettra d’établir les préjudices temporaires de l’enfant, et de conclure à l’existence de fautes affectant le suivi de grossesse et le déroulement de l’accouchement.
En effet, selon les experts, l’équipe médicale aurait insuffisamment pris en compte le risque de dystocie des épaules lors du suivi de grossesse. Si les conclusions du rapport d’expertise ne sont pas plus détaillées dans l’arrêt étudié, on peut cependant supposer que les experts CCI avaient estimé que l’équipe médicale aurait dû informer la patiente de la possibilité de recourir à une césarienne “prophylactique”, ou veiller en amont et a minima, à ce que l’accouchement même par voie basse, se déroule sous l’égide d’un gynéco[1]logue obstétricien.
Car c’est ici le second grief rapporté par les experts : cet accouchement avait été géré exclusivement par une sagefemme qui n’appelait aucun obstétricien malgré la dystocie constatée par ses soins, l’amenant à procéder seule à une manœuvre d’extraction de l’enfant.
Or, les experts, qui ont pris connaissance de la description par la sage-femme de cette manœuvre, ont retenu qu’elle n’avait pas été réalisée conformément aux règles de l’art. Au vu de ce rapport, la Commission rendait un avis invitant l’assureur de l’établissement de soins, qui répond des fautes de ses salariés, à verser une indemnité provisionnelle aux demandeurs.
L’assureur du Centre Hospitalier refusera selon toute vraisemblance de se conformer à cette demande, puisque l’ONIAM le substituera par la suite en transigeant avec les demandeurs sur des versements provisionnels.
C’est en raison de ses paiements réalisés en lieu et place de l’assureur du fautif désigné par la Commission que l’ONIAM saisissait par suite le Tribunal Administratif de Dijon à l’encontre du Centre Hospitalier concerné, et de son assureur, aux fins de voir ceux-ci condamnés au remboursement des sommes versées.
Le Tribunal Administratif de Dijon accueillera favorable[1]ment le recours subrogatoire de l’ONIAM et condamnera le Centre Hospitalier et son assureur au remboursement réclamé au terme d’un jugement rendu le 3 mars 2016, dont le Centre Hospitalier et son assureur relèveront appel devant la Cour administrative d’appel de Lyon.
Au soutien de leur appel, le Centre Hospitalier et son assureur fortifieront leur défense en produisant le rapport critique d’un praticien spécialiste de la dystocie des épaules, qui réfutait toute prévisibilité possible d’une dystocie à la naissance de cet enfant.
Il résultait effectivement de ce rapport critique que les différentes échographies réalisées, les observations prénatales, la taille du bassin compatible avec un accouchement par voie basse, l’absence de diabète gestationnel constituaient autant d’éléments non prédictifs d’une dystocie à la naissance, ce d’autant que l’enfant n’était pas macrosome (poids de 3 900 g à la naissance), et ce, en dépit de la prise de poids importante de la mère pendant la grossesse comme de son antécédent d’accouchement par forceps.
La Cour Administrative d’Appel de Dijon donnera raison aux appelants sur ce point, invalidant ce faisant l’idée émanant du rapport d’expertise CCI d’une dystocie des épaules qui pouvait être anticipée par l’équipe médicale.
En revanche, le second argument avancé par les appelants ne sera pas suivi par le juge d’appel…
En effet, le Centre Hospitalier et son assureur faisaient valoir qu’en l’absence de prévisibilité de la dystocie, il était logique que l’accouchement ait été suivi par la sage-femme seule, et que celle-ci, une fois la tête de l’enfant engagée et la dystocie des épaules constatée, n’ait pas eu le temps d’appeler le gynécologue de garde en renfort.
En somme, le Centre Hospitalier et son assureur tâchaient d’obtenir de la juridiction d’appel la qualification de “circonstances d’extrême urgence ayant fait obstacle à ce que la sage-femme appelle le médecin”, afin que ne soit pas retenu de défaut dans l’organisation et le fonctionnement du service.
Mais la Cour administrative d’Appel de Dijon retenait :
“Considérant que le centre hospitalier (…) fait valoir, que compte tenu de l’extrême urgence de la situation, la tête étant engagée, la sage-femme n’a pas eu le temps d’appeler le gynécologue ; que toutefois, si la dystocie des épaules est une urgence obstétricale imposant un traitement rapide compte tenu du risque à très court terme d’asphyxie néonatale et de séquelles neurologiques centrales irréversibles que cette asphyxie peut entraîner, voire de la mort néonatale, la rapidité de l’accouchement, l’absence de risque prévisible et le poids normal de l’enfant à naître invoqués par le centre hospitalier ne suffisent pas en l’espèce à justifier qu’un médecin, présent sur place, n’ait pu être appelé conformément aux dispositions précitées”. La Cour administrative d’Appel de Dijon condamnera en conséquence les appelants à rembourser les sommes déboursées par l’ONIAM à hauteur d’une perte de chance d’éviter le risque de naître atteint d’un handicap, fixée à un taux de 70%.
Cette solution peut prêter à débat : en effet, la dystocie des épaules est, en soi, une situation d’urgence, et c’est bien ce que tâchaient de faire valoir les appelants en soulignant en outre que la tête de l’enfant était déjà engagée.
Cependant, si l’on qualifie de “circonstance d’extrême urgence” l’accouchement dystocique lui-même, alors l’article L 4 151-3 du Code de la Santé Publique se voit vider de sa substance : l’obligation d’appeler un obstétricien en cas d’accouchement dystocique ne serait plus de mise puisqu’il s’agirait d’une circonstance d’extrême urgence justifiant que cet appel ne soit pas passé !
En un mot : il est essentiel que les équipes médicales soient au fait des exigences législatives et réglementaires de leur profession, et détaillent dans leur dossier les circonstances de prise en charge des situations compliquées auxquelles elles sont confrontées.
Actualité : Médecine, Big data et intelligence artificielle
Maître Olivier LECA*
Un logiciel d’aide à la prescription est un dispositif médical
La Cour de justice des Communautés Européennes précise les conditions pour qu'un logiciel d'aide à la prescription médicamenteuse puisse être regardé comme un dispositif médical.
CJCE 7 décembre 2017 aff. C-329/16.
La Cour de justice était saisie par le Conseil d’Etat d’une question préjudicielle. (CE, 8 juin 2016, n° 387156). Par un arrêt du 7 décembre 2017, la Cour de justice vient de répondre qu’un logiciel dont l’une des fonctionnalités permet l’exploitation de données propres à un patient, aux fins, notamment, de détecter les contre-indications, les interactions médicamenteuses et les posologies excessives, constitue, pour ce qui est de cette fonctionnalité, un dispositif médical au sens de la directive 93/42/CE du 14 juin 1993, même si ce logiciel n’agit pas directement dans ou sur le corps humain.
La qualification d’un dispositif médical repose sur deux critères fondamentaux résultant de la directive 2007/47/CE du 5 septembre 2007 :
1 - La finalité médicale à laquelle le dispositif est destiné,
2 - Le moyen par lequel l’action principale voulue est obtenue,
Sur le premier critère, la Cour de justice n’a pas eu de difficultés à considérer qu’un logiciel opérant un recoupe[1]ment des données propres au patient avec les médicaments que le médecin envisage de prescrire et qui est ainsi capable de lui fournir une analyse visant à détecter d’éventuelles contre-indications, interactions médicamenteuses et posologies excessives, est utilisé à des fins de prévention, de contrôle, de traitement ou d’atténuation d’une maladie et poursuit, en conséquence, une finalité spécifiquement médicale.
Sur le second critère, tenant au mode d’action, il impliquait de savoir si un logiciel qui n’ agit pas par lui-même dans ou sur le corps humain peut répondre à la définition du dispositif médical. La Cour a estimé que le législateur européen avait entendu, par sa directive 2007/47/CE, faire des logiciels autonomes des dispositifs médicaux en tant que tels. En effet, les lignes directrices d’interprétation élaborées par la Commission européenne (couramment appelées “guides Meddev”), et notamment les Guidelines on the qualification and classification of stand alone software used in healthcare within the regulatory framework of medical devices (guide Meddev 2.1/6), prévoient que constituent des dispo[1]sitifs médicaux les logiciels qui sont destinés à créer ou à modifier des renseignements médicaux, notamment par l’intermédiaire de processus de calcul, de quantification ou encore de comparaison des données enregistrées avec certaines références, afin de fournir des informations concernant un patient déterminé. La solution a été rendue sous l’égide de la directive 93/42/CE modifiée, mais elle est parfaitement transposable dans le contexte de l’application à venir du règlement 2017/745 du 5 avril 2017 qui abrogera et remplacera la directive à compter du 26 mai 2020.
Pour les logiciels d’aide à la décision médicale la CNIL dégage deux nouveaux principes : loyauté et vigilance
Dans son rapport de décembre 2017, “Les enjeux éthique des algorithmes et de l’intelligence artificielle”, la Commission nationale de l'informatique et des libertés (CNIL) dégage deux principes fondateurs pour une intelligence artificielle au service de l'homme : la loyauté et la vigilance.
La synthèse de la CNIL est plutôt la bienvenue puisqu’elle fait d’abord œuvre pédagogique, dans un domaine encore mal connu.
Malgré leur diversité, la CNIL retient une approche globale des algorithmes informatiques de traitement de contenus. Selon la synthèse, “algorithmes déterministes et algorithmes apprenants soulèvent en effet des problèmes communs. Dans un cas comme dans l’autre, la finalité des applications de ces classes d’algorithmes consiste à automatiser des tâches autrement accomplies par des humains, voire à déléguer à ces systèmes automatisés des prises de décisions plus ou moins complexes”.
Cette automatisation induit des risques de déshumanisation des décisions et de multiplication des atteintes à la vie privée, puisqu’un algorithme a besoin de beaucoup de données pour renforcer ses performances.
Pour lutter contre les usages inconsidérés des outils algorithmiques, la synthèse suggère de mobiliser toutes les formes de normativité et dresse un état des ressources du droit positif.
Outre les dispositions connues sur le traitement des données personnelles : droit à l’information, droit d’opposition, droit d’accès, droit de rectification, élaborées dans un souci de protection de la vie privée et des libertés fondamentales ; il existe surtout un principe qui interdit de fonder une décision individuelle ayant des conséquences juridiques sur le seul résultat d’un traitement automatisé de données (loi IL art. 10 ; RGDP art. 22).
Ce principe est important puisqu'il rappelle que les médecins sont seuls autorisés à diagnostiquer les maladies et prescrire des solutions thérapeutiques.
De même, il expose l’utilisateur non médecin d’une intelligence artificielle entraînée à ces tâches à des poursuites pour exercice illégale de la médecine.
Cependant, ce principe d'interdiction des décisions individuelles automatisées ne concerne pas les outils “d’aide à la décision”, alors même que le professionnel peut être tenté de suivre aveuglément la recommandation de l’algorithme. La règle permettant d'éviter que le médecin soit dans un rôle passif face à la machine n'a pas encore été trouvée, ou du moins elle restera celle de la responsabilité personnelle. A-t-on réellement besoin de plus ?
La CNIL suggère que oui. Ainsi pour que l’intervention d’une personne physique reste le garde-fou des risques de déresponsabilisation et de déshumanisation, il va être nécessaire d’introduire de nouvelles exigences, soit dans les règles juridiques, soit dans les règles éthiques, que les acteurs s’imposent.
Afin de combler les manques évoqués, la synthèse suggère de s’appuyer sur les principes de loyauté et de vigilance.
Le premier est ici défini différemment de son acception commune. Il s’agit, en effet, de l’utiliser de manière à ce que “l’algorithme dise ce qu’il fait et fasse ce qu’il dise”, mais aussi de façon à limiter “la liberté que le responsable de l’algorithme a de déterminer les critères de fonctionnement de ce dernier“.
Dans cette acception élargie et exigeante, “un algorithme loyal ne devrait pas avoir pour effet de susciter, de reproduire ou de renforcer quelque discrimination que ce soit, fût-ce à l’insu de ses concepteurs”. Ainsi entendu, le principe de loyauté s’appuierait sur d’autres principes, notamment de responsabilité et d’intelligibilité, ce dernier étant préféré à la transparence (jugée inadéquate car la publication d’un code source laisserait la plupart des personnes dans l’incompréhension de la logique à l’œuvre et se heurterait dans certains cas à des secrets industriels).
Quant au principe de vigilance, il viserait à répondre à un double défi : celui du “caractère mouvant et évolutif des algorithmes à l’heure du machine learning” et celui des incidences collectives de décisions dont la portée individuelle peut sembler anodine. Pas de grande révolution sur ce principe que le monde de la santé connaît en réalité déjà très bien.
Pour la mise en œuvre concrète de ces principes, la synthèse formule six recommandations. Certaines ne paraissent pas directement concerner le domaine juridique...
Il s’agit d’abord d’une description du besoin de formations pour les concepteurs, les utilisateurs et les destinataires des traitements algorithmiques. Pour les premiers il s’agira de prendre conscience des enjeux éthiques de leur travail et pour les autres il s’agira de gagner en esprit critique.
Les recommandations 2 et 4 donnent davantage matière à des innovations juridiques. Il en va ainsi de l’idée de créer une plateforme nationale d’audit des algorithmes pour contrôler leur conformité à la loi et au principe de loyauté, qui s’appuierait notamment sur des dispositifs existants (CNIL, Autorité des marchés financiers, Autorité de la concurrence…). De même, on retiendra l’appel à “rendre les systèmes algorithmiques compréhensibles en renforçant les droits existants”, qui passerait par l’instauration d’une obligation légale, à la charge des responsables de systèmes algorithmiques, de communiquer de manière “claire et compréhensible des informations permettant de compredre la logique de fonctionnement d’un algorithme”. Cette proposition nous renvoie bien évidemment à la répercussion d’une information compréhensible pour les patients. Enfin, sur la répartition des responsabilités, la CNIL ne néglige pas les défis posés par le “machine learning”, qui induit une autonomisation et une opacité accrue des processus de traite[1]ment des contenus. La synthèse insiste toutefois sur la nécessité de ne pas déresponsabiliser les différents acteurs de la “chaîne algorithmique” : Pour elle “l’intervention humaine est bien présente dans le recours aux algorithmes, par l’intermédiaire du paramétrage de l’algorithme, du choix et de la pondération des critères et des catégories de données à prendre en compte pour arriver au résultat recherché”. La responsabilité individuelle de chacun des acteurs reste donc la norme.
Data, algorithmes et intelligence artificielle : l’ordre des médecins livre ses recommandations
Après son Livre blanc sur la santé connectée, publié en 2015, le Conseil national de l’ordre des médecins prend position sur l’usage des données, des traitements algorithmiques et de l’intelligence artificielle en santé. Dans une publication de plus de 70 pages, accompagnée de 33 recommandations, le CNOM livre sa contribution à une réflexion collective déjà riche de nombreux avis et rapports (OPECST, CNIL…).
Le Livre blanc affiche un soutien fort à ces évolutions technologiques, voire épistémologiques, tout en réaffirmant l’attachement du CNOM aux grands principes éthiques et déontologiques. Ce balancement s’exprime de manière par[1]fois étonnante, par exemple lorsque les médecins de demain sont décrits comme des “risk-managers qui géreront de façon anticipative la santé des patients qui leur font confiance” grâce à leurs “alliés” algorithmes et intelligence artificielle, mais qu’il est aussi dit que “la médecine comportera toujours une part essentielle de relations humaines, quelle que soit la spécialité, et ne pourra jamais s’en remettre aveuglément à des "décisions" prises par des algorithmes dénués de nuances, de compassion et d’empathie”. N’ayant pas circonscrit le champ des questions traitées, le CNOM est conduit à évoquer l’impact de ces évolutions dans des registres très variés. L’ambition était peut-être excessive, car cela aboutit à une longue liste de recommandations parfois disparates et souvent imprécises. Il y a tantôt des rappels de principes d'évidence...
Le CNOM recommande ainsi que “le développement et les recours aux technologies ne puissent pas avoir la mission de remplacer la décision médicale partagée avec le patient, qui reste singulière”.
S’agissant du “respect des secrets des personnes”, qui constitue “la base même de la confiance qu’elles portent aux médecins”, il considère que “la préservation du secret médical couvrant les données personnelles de santé doit être appliquée aux traitements des données massives et que leur exploitation ne doit pas permettre l’identification d’une personne, au risque de conduire à des discriminations”. ...Tantôt certains oublis, puisque certaines recommandations négligent les acquis du droit positif.
Ainsi, le CNOM demande que l’hébergement de données de santé à l’étranger soit conditionné au respect d’exigences équivalentes à celles ayant cours sur le territoire en matière de sécurité et de disponibilité des données, sans même mentionner les prévisions nationales et européennes. De même, il appelle à ce que la Stratégie Nationale en Santé incite prioritairement au développement industriel d’outils d’aide à la décision médicale, plutôt que de logiciels “qui dicterai[en]t au médecin comme au patient une décision rendue par l’algorithme qui s’imposerait à eux sans être susceptible de critique ou de transgression”, sans évoquer le monopole de l’exercice de la médecine et l’exigence déontologique d’une décision médicale prise en conscience qui s’opposent à ce que le diagnostic médical et la prescription soient générés directement par une machine. Faute de rappel, la recommandation peut donner le sentiment de négliger les ressources du droit positif.
D’autres recommandations sont décevantes. Ainsi, le Livre blanc évoque l’intérêt des outils numériques pour donner davantage de place aux patients et à leurs expériences : “les patients et leurs associations sont en capacité d’émettre sur leurs réseaux sociaux des "signaux sanitaires" qu’il nous faut apprendre à détecter et à interpréter, ne seraitce que pour éviter de grandes catastrophes liées aux effets secondaires de certains médicaments”. Riches d’un savoir sur leurs maladies, les patients peuvent être la source d’informations complémentaires. Or, le CNOM n’évoque brièvement ce point qu’à propos de l’émergence d’un service public gratuit d’information en santé, et ne le développe pas suffisamment dans ses recommandations.
Enfin, certaines prises de position manquent de clarté.
Ainsi, le CNOM semble pris dans un rapport contradictoire à la norme juridique. Il appelle à un renforcement de l’arsenal juridique, notamment sur la clarification des responsabilités entre le médecin utilisateur du logiciel d’aide à la décision et le concepteur des algorithmes (on pourra d’ailleurs regretter que le CNOM oublie de mentionner le producteur et le distributeur) et sur le renforcement des sanctions pénales en cas d’intrusion dans un système d’information.
Cependant, il précise que la loi et le règlement ne lui parais[1]sent pas être les meilleurs outils en ce domaine et suggère plutôt “que des instances qualifiées puissent émettre des règles de droit souple”, sans donner plus ample précision...
Hébergeurs de données de santé : des référentiels pour accompagner le passage à la certification
L'ASIP Santé a publié des référentiels afin de permettre aux hébergeurs de données de santé d'anticiper la mise en œuvre de la nouvelle procédure de certification qui devrait avoir lieu courant 2018.
L’ordonnance du 12 janvier 2017, dont les dispositions entreront en vigueur au plus tard le 1er janvier 2019, substitue à l’agrément des hébergeurs de données de santé une procédure de certification. L'ASIP Santé a publié le référentiel de certification des hébergeurs de données de santé, nécessaire à ce changement de procédure. Il est complété par un référentiel d'accréditation des organismes de certification des hébergeurs.
Notons que ces référentiels doivent encore être approuvés par arrêté ministériel, ce qui pourrait engendrer quelques ajustements mineurs.
Les agréments délivrés avant le 1er janvier 2019 continueront à produire leurs effets jusqu’à leur terme, en revanche, les titulaires d’un agrément qui arriverait à échéance dans les 12 mois suivant l’entrée en vigueur de l’ordonnance devront obtenir une certification dans un délai qui doit être précisé par décret.
Contrairement aux conditions réglementaires d’agrément qui ne listaient qu’une série d’obligations à respecter, ces deux référentiels renvoient vers plusieurs normes ISO bien précises auxquelles s’ajoutent quelques obligations spécifiques liées à l’hébergement de données sensibles que sont les données de santé.
Commentaires de jurispudences
Maître Olivier LECA *
Obligation d’information du patient sur les soins proposés : le niveau de connaissance d’un patient n’exonère pas le médecin de son obligation d’information
Le présent titre suffit presque à comprendre la décision prise par le Conseil d’Etat :
« Considérant que la circonstance qu'un patient détienne des connaissances médicales ne saurait dispenser le praticien de satisfaire à son obligation de l'informer, par un entretien individuel, de manière loyale, claire et appropriée, sur son état de santé et les soins qu'il lui propose, ainsi qu'il résulte des dispositions du code de la santé publique citées au point 2 ; qu'une telle circonstance est seulement susceptible d'influer sur la nature et les modalités de cette information ; que, par suite, en jugeant que, puisque Mme D...était, en sa qualité d'assistante médicale de Mme A..., réputée connaître toutes les caractéristiques de l'acte qu'elle lui avait demandé de pratiquer, cette circonstance dispensait cette dernière de toute obligation d'information préalable, la chambre disciplinaire nationale de l'ordre des médecins a entaché sa décision d'une erreur de droit ; qu'au surplus, s'agissant d'un acte à visée esthétique, l'obligation d'information était renforcée et devait porter sur les risques et inconvénients de toute nature susceptibles d'en résulte »
CE 22 décembre 2017 n°390709
Nous sommes dans le cadre d’un contentieux ordinal. La patiente d’un médecin généraliste spécialisé en médecine esthétique saisit la chambre disciplinaire régionale de première instance de l’ordre des médecins d’une plainte contre ce dernier. Elle invoque divers manquements en matière d’information. Au final, la plainte est rejetée, au vu du niveau de connaissances médicales détenues par la patiente qui est assistante médicale.
Mais le conseil départemental de l’ordre lui-même se pour voit en cassation.
Le Conseil d’État annule la décision critiquée et renvoie l’affaire devant la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins.
En effet, la circonstance qu’un patient détienne des connaissances médicales ne saurait dispenser le praticien de satisfaire à son obligation de l’informer, par un entretien individuel, de manière loyale, claire et appropriée, sur son état de santé et les soins qu’il lui propose. Le Conseil d’Etat ajoute qu’une telle circonstance est seulement susceptible d’influer sur la nature et les modalités de cette information, laissant ainsi la possibilité pour les juges du fond d’apprécier concrètement la qualité de l’échange entre le médecin et son patient, en tenant compte à la fois des éléments de preuve sur l’information délivrée mais également de la personnalité de l’individu qui la reçoit.
La Haute juridiction administrative rappelle cependant que la circonstance qu'un patient détienne des connaissances médicales ne saurait dispenser le praticien de satisfaire à son obligation de l'informer, par un entretien individuel, de manière loyale, claire et appropriée, sur son état de santé et les soins qu'il lui propose, ainsi qu'il résulte des articles R. 4127-35 et L. 1111-2 du code de la santé publique.
La dispense d’information n’est donc pas de mise.
S’agissant ici en plus d’un acte à visée esthétique, l’obligation d’information est renforcée et doit porter par écrit sur les risques et inconvénients de toute nature, susceptibles d’en résulter
Radiation d’un médecin ayant délibérément omis de vacciner un enfant
L’affaire est aussi simple que grave : un père de famille conteste que son enfant a bien été vacciné, alors que le car[1]net de santé porte la mention de quatre injections successives d’un vaccin contre, notamment, la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite, lors de consultations au cours desquelles la mère était présente. Il porte plainte contre ce médecin, avec le conseil départemental de l’ordre des médecins. Il obtient sa radiation du tableau de l’ordre, par décision de la chambre disciplinaire de première instance régionale, qui est confirmée en appel et en cassation.
En effet, ce médecin a contrevenu aux articles R. 4127-3, R. 4127-32 et R. 4127-40 du code de la santé publique.
En lui infligeant la sanction de radiation du tableau de l’ordre des médecins, la chambre disciplinaire nationale a, eu égard au caractère délibéré de ses actes et à la gravité des fautes commises, prononcé une sanction qui n’est pas hors de proportion avec les fautes retenues.
CE 22 décembre 2017 n°406360 “...
« qu'en estimant que M. E... n'avait pas, contrairement à ce qu'il avait indiqué dans le carnet de santé de l'enfant, procédé à sa vaccination et avait ainsi porté sur ce carnet des mentions mensongères, la chambre disciplinaire nationale a souverainement apprécié, sans les dénaturer, les pièces du dossier qui lui était soumis ; qu'elle n'a, par ailleurs, pas commis d'erreur de droit en refusant d'ordonner la mesure d'expertise sollicitée par le praticien ;
6. Considérant qu'en déduisant de l'absence de vaccination de l'enfant et des mentions mensongères portées sur son carnet de santé que M. E... avait méconnu les dispositions l'article R. 4127-40 du code de la santé publique aux termes desquelles : "Le médecin doit s'interdire, dans les investigations et interventions qu'il pratique comme dans les thérapeutiques qu'il prescrit, de faire courir au patient un risque injustifié" ainsi que celles de l'article R. 4127-3 du même code aux termes desquelles : "Le médecin doit, en toutes circonstances respecter les principes de moralité, de probité et de dévouement indispensables à l'exercice de la médecine" et celles de l'article R. 4127-32 aux termes desquelles : "Dès lors qu'il a accepté de répondre à une demande, le médecin s'engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science (...)", la chambre disciplinaire nationale a, par une décision suffisamment motivée sur ce point, exacte[1]ment qualifié les faits qui lui étaient soumis ;
7. Considérant qu'en infligeant à M. E... la sanction de radiation du tableau de l'ordre des médecins, la chambre disciplinaire nationale a, eu égard au caractère délibéré de ses actes et à la gravité des fautes commises, prononcé une sanction qui n'est pas hors de proportion avec les fau[1]tes retenues”.
A noter que cette décision a été rendue quelques jours avant la publication de la LFSS 2018 qui rend obligatoire pour les enfants nés à partir du 1er janvier 2018, 8 vaccins en complément des 3 déjà imposés (LFSS 2018, n° 2017- 1836, 30 déc. 2017, art. 49 : JO, 31 déc. ; C. santé publ., art. L. 3111-2)
Article paru dans la revue “Syndicat National des Gynécologues Obstétriciens de France” / SYNGOF n°112
