Introduction
Selon le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français, l'IVG se définit comme : « un avortement provoqué, décidé pour des raisons médicales ou non par la femme elle-même, par voie médicamenteuse ou instrumentale. Elle reste une procédure avec peu de complications majeures »1.
L'IVG a eu de grosses difficultés à se faire une place au sein de la société française à la fin du XXème siècle.
Il a fallu l'acharnement d'une ministre (Mme Veil) pour faire accepter en 1975 par les députés cette nouvelle donne2.
Au départ l'IVG ne pouvait être effectuée au-delà de 12 semaines d'aménorrhée, et actuellement ce délai a été rallongé de 2 semaines (14 semaines pour l'IVG instrumentale, et 7 semaines pour l'IVG médicamenteuse)3.
En parallèle, afin d'assurer la protection des femmes en détresse, une loi a été publiée le 8 mars 2024 pour garantir ce droit4.
Sur un plan épidémiologique, 30 % des grossesses ne sont pas planifiées, et conduisent dans 62 % des cas à une IVG5.
En 2022, 234 300 IVG ont été enregistrées en France, soit 17 000 de plus qu'en 2021, et 7 000 de plus qu'en 20196.
Cette situation doit bien entendu nous conduire à nous poser la question, en tant que professionnel de santé, des raisons de cette évolution.
Ces données concernent la population tout venant, et il nous a semblé important suite à ce constat de nous pencher sur une frange de la population qui est souvent peu étudiée, et qui est théoriquement plus concernée : les sans domicile fixe (SDF).
Aussi avons-nous décidé de travailler sur le sujet de l'IVG chez les femmes vivant dans la rue.
C'est l'objet de notre travail qui pourra mettre en lumière les écueils, et les éventuels recours que les professionnels de santé pourront donner à cette problématique.
Matériel et méthode
Nous avons effectué une étude descriptive quantitative multicentrique et rétrospective sur deux CHRS des Pyrénées Orientales sur 3 années (2020 à 2022).
Un médecin généraliste travaille sur les deux CHRS bénévolement.
Il effectue des consultations toutes les semaines dans le premier, et tous les 15 jours dans le second.
Deux types de places sont attribués aux résidents :
■ Des places d'urgence (115) avec un total de 54 places.
■ Des places d'insertion (26 places).
La totalité des consultations réalisées ont été consignées au sein de fiches qui ont été retranscrites secondairement sur un fichier Excel.
Sur ces fiches différents renseignements médicosociaux ont été fournis : âge, nature de l'hébergement, couverture sociale, nature de la pathologie motivant une consultation suivant la CISP-2 (classification internationale en soins primaires)7, les addictions éventuelles.
Nous avons également pris en compte des données concernant le nombre d'IVG (seules les IVG instrumentales ont été consignées), ainsi que la contraception suivie avant et après la réalisation de ces IVG.
Par ailleurs dans un souci de protection des patientes, ce travail effectué a été déclaré à la CNIL.
Résultats
Sur les 3 années d'étude le médecin généraliste a consulté 3097 patients dont 2495 hommes (80,6 %), et 602 femmes (19,4 %).
Parmi ces 602 femmes, 147 (soit 24,4 % des femmes ayant consulté) ont effectué une ou plusieurs IVG.
Dans un premier temps nous avons effectué une évaluation de l'âge des 147 patients incluses dans cette étude (tableau 1).
En ce qui concerne l'hébergement de ces femmes, 82,3 % étaient placées par le 115 (hébergement d'urgence).
Le tableau 2 met en évidence la nature de la couverture sociale de ces résidentes.
Nous nous sommes par la suite concentrés aux 4 principaux motifs de consultation qui ont conduit à consulter le médecin généraliste (tableau 3).
Nous nous sommes intéressés également aux addictions de ces femmes (tableau 4).
Pour finir nous avons concentré notre travail sur la problématique de la contraception avant, et après IVG (tableau 5).
Discussion
À partir des données sociales
À propos de l'âge des patientes
Nous voyons (tableau 1) que la classe d'âge la plus représentée est celle des 25/34 ans avec 34 % des femmes ayant effectué une IVG.
Cependant en prenant en compte de la totalité des éléments de notre étude, nous voyons que 51 % des femmes ayant réalisé une IVG ont moins de 34 ans.
En reprenant les données de la littérature nous voyons que parmi les femmes qui ont eu recours à l'IVG la classe d'âge la plus concernée est celle des 20/29 ans avec une augmentation sur ces classes d'âge de plus de 2,4 points en 20227.
Par voie de conséquence il est important de souligner que ce sont les patientes les plus jeunes qui ont recours à une IVG.
Plusieurs raisons peuvent expliquer cette situation :
■ Tout d'abord une plus grande insouciance de cette catégorie de patientes qui vivent au jour le jour, et n'ont pas réellement assimilé les conséquences d'une absence de contraception.
■ Le fait que l'éducation plus stricte reçue par les patientes les plus âgées leur a permis de comprendre les écueils d'une absence de contraception.
■ Le quotidien des patientes plus âgées vivant dans la rue n'est plus nécessairement d'avoir un accompagnement avec un partenaire, mais plutôt de gérer les problématiques futures qu'elles devront affronter. Ces femmes ont un vécu antérieur avec fréquemment une insertion sociale, et de ce fait ont des idées très claires en ce qui concerne la contraception.
À propos de la couverture sociale des patientes
Dans un premier temps, et à partir du tableau 2, nous mettons en évidence un pourcentage important (28,6 %) de ces femmes qui n'ont pas de couverture sociale, mais aussi un pourcentage identique de patientes ayant la CMU (couverture médicale universelle) ou la C2S (couverture santé solidaire qui a pris la suite de la CMU fin 2019), et 21,8 % de ces femmes ont une affection de longue durée (ALD).
En reprenant les données de la littérature, nous voyons que les données concernant la couverture sociale sont divergentes en fonction de l'origine de la population concernée.
Ainsi en en 2016 il avait mis en avant le fait que53 % des femmes ne présentaient pas de couverture sociale8.
A contrario la DREES a mis en évidence le fait que seulement 5 % des patients n'avaient pas de couverture sociale9.
Cette différence tient essentiellement au fait que nous sommes face à deux types de populations différentes (la première défavorisée, et la seconde qui comporte des personnes étant insérées au sein de la société pour la plupart).
De plus il est nécessaire de souligner que des différences entre l'étude de 2016 et la nôtre tiennent essentiellement au fait que les données peuvent évoluer au fil des années (nous l'avons vu en introduction avec une augmentation significative du nombre d'IVG en 3 ans), mais aussi en fonction du lieu où l'étude a été réalisée.
Par ailleurs, en revenant sur les valeurs obtenues dans notre étude, plusieurs réflexions peuvent être effectuées :
■ Dans un premier temps le fait que 28,6 % n'avaient pas de couverture sociale conditionne leur « capacité » de bénéficier d'une contraception. Même si actuellement différentes méthodes de contraception sont remboursées, pour pouvoir bénéficier de cette gratuité, il est important d'avoir une couverture sociale.
■ Le fait que 21,8 % soit en ALD est également important à souligner, car dans ce cadre la grande majorité de ces patientes présente une pathologie psychique qui est à l'origine de cette exonération. Cet élément nous permet également de mieux comprendre les raisons qui sont à l'origine d'un comportement pas nécessairement adéquat en ce qui concerne la contraception.
À partir des données médicales recueillies
À propos des motifs de consultation
Nous voyons que le motif respiratoire, qui est mis en valeur dans le tableau 3, est celui qui prévaut dans ce travail (20,4 %), puis le motif psychologique représentant 14,3 % des cas.
Ces données doivent nous conduire à mieux appréhender les raisons qui conduisent à une consultation des patients sans domicile fixe dans la littérature.
En ce qui concerne les motifs respiratoires, le Bulletin de l'Académie Nationale de Médecine met en évidence une importante prévalence (14 %) de ce motif de consultation (2ème après le problème de migraine)10 chez les patients sans abri.
En analysant les résultats de cette même publication, nous voyons que près de 30 % de ces patients ont un problème psychiatrique (névrose ou psychose)11.
À la lumière de ces résultats, et même si des différences apparaissent avec nos données, nous pouvons dire :
■ Qu'en ce qui concerne les pathologies respiratoires nous avons une incidence, et non une prévalence, plus importante car nous n'avons pas le même échantillonnage (nos patients sont hébergés dans des CHRS), et les mêmes méthodes d'évaluation (pas de recours à la classification CISP).
■ En ce qui concerne les motifs psychiatriques ils sont moins importants dans notre étude du fait que les patientes consultées sont uniquement celles qui en ont le désir. Les patientes étant suivies par un généraliste de ville, ou ayant un suivi psychiatrique régulier par un CMP ne sont pas répertoriées car elles ne sont pas identifiées dans notre travail, et n'ont aucune raison de venir en consultation.
À propos des différentes addictions
Le tableau 4 permet de bien voir plusieurs éléments : le fait le tabac est l'addiction la plus fréquente, mais aussi le fait que seulement 25,9 % de ces patientes n'a pas d'addictions.
Santé Publique France nous indique que la prévalence du tabagisme au sein de la population générale avoisine les 24 % en 2019 (le tabagisme féminin étant moins important que les hommes 21,7 % versus 27,4 %)11.
Cette prévalence est plus élevée chez les personnes ayant peu ou pas de diplômes (30,8 % de ces personnes n'ont pas de baccalauréat), mais aussi ceux qui ont des revenus faibles (33,6 % des cas)11.
L'étude SAMENTA nous informe que 28,6 % des patients sans abri présentent des addictions, avec une dépendance à l'alcool qui représentait 21 % des usagers de soins12.
Ces valeurs fournies par les études de la littérature sont conformes aux nôtres.
Ce que nous pouvons retenir avant tout, c'est le fait que les addictions sont un des stigmates d'une importante précarité.
À la lumière de cette constatation, il est intéressant de voir que seulement près du tiers de nos résidentes ayant effectué une IVG n'ont pas d'addictions confortant d'autant plus nos propos antérieurs.
À propos de la contraception avant et après l'IVG
Il est intéressant de voir (tableau 5) que 65,3 % des femmes avant IVG ne recevaient aucune contraception, et 67,5% après IVG.
Par ailleurs la méthode contraceptive qui a le plus la faveur de ces patientes avant les IVG sont les pilules (22,4 % des cas).
Après la réalisation d'une ou de plusieurs IVG, même si nous voyons un choix contraceptif qui se porte majoritairement vers une pilule (18,3 % des cas), une augmentation du recours à l'implant est observé (2,7 % avant IVG et 7,5 % après IVG).
Une étude effectuée en 2018, et concernant la contraception avant IVG montrait que 25 % des femmes avant l'IVG ne prenaient aucune contraception13.
Dans 50 % des cas la pilule œstro-progestative était utilisée avec la reconnaissance d'oublis fréquent pour 75 % d'entre elles13.
Le préservatif était la seconde méthode contraceptive utilisée (15 % des cas), soit seul, ou en association avec une pilule13.
Le DIU (dispositif intra-utérin) est peu utilisé (7 % des femmes) comme méthode contraceptive avant IVG13.
Après une IVG nous voyons que le recours à la contraception orale est prédominante (42,9 % des cas), suivie par le recours au DIU (27,2 % des cas), et l'implant (20 % des cas)13.
L'absence de contraception au décours d'une IVG cette étude était de 5,7 % des cas13.
Une étude plus ancienne (2007), effectuée sur une population de 7802 femmes ayant réalisé une IVG, a montré que 35,9 % d'entre elles ne prenaient avant IVG aucune contraception, et 26,7 % prenaient une contraception orale14.
En tenant compte de ces données, nous pouvons dire :
■ Que nos chiffres diffèrent de ceux de la littérature en ce qui concerne l'absence de avant la réalisation d'une IVG du fait d'une plus grande précarité de nos patientes. En ce qui concerne les 2 études que nous avons développées, la prévalence de femmes n'ayant pas de contraception est différente. Ces valeurs différentes par le fait que l'échantillonnage (70 dans la première, et 7802 dans la seconde qui est par voie de conséquence plus fiable).
■ La différence entre nos données et celles de la littérature provient du choix de notre population qui n'est pas la même (les patientes de notre étude sont dans la plus grande précarité).
■ Nous voyons une importante prise en compte après réalisation d'une IVG de l'importance d'une contraception dans l'étude de 2018 (absence de contraception de ces femmes faible = 5,7 %), cela alors notre étude montre aucune différence, voire même un recul dans le choix d'une éventuelle contraception. Cela doit nous conduire à penser que l'accompagnement de ces femmes en précarité n'est pas optimal, mais ces résultats doivent nous inciter à être plus performants.
■ Nous ne voyons pas dans notre étude de recours au DIU, cela tient essentiellement au fait que les conditions de pose et de suivi ne sont pas nécessairement satisfaisants au sein de nos deux structures, ce qui nous (les différentes équipes en charge de la contraception) a conduit à ne pas valider ce mode de contraception. Cet état de fait peut être considéré comme un biais concernant ce travail.
■ En ce qui concerne l'implant contraceptif, deux éléments doivent être pris en compte. Tout d'abord il est difficile de concevoir, alors que cette méthode de contraception est fiable, que des patientes puissent avoir un implant avant leur IVG. Cette situation est à mettre en relation avec le fait que la validité de cette méthode contraceptive n'est plus bonne au-delà de 3 ans. Malheureusement les femmes de notre étude concernées dans ce cas de figure avaient conservé depuis plus de 3 ans ce dispositif. Dans un second temps nous voyons une plus grande proportion de femmes ayant un implant après une IVG. Cela permet de souligner l'implication des professionnels de santé en charge de ces patientes pour promouvoir cette méthode contraceptive.
Conclusion
Plusieurs critiques peuvent être effectuées suite à la réalisation de cette étude : base déclarative, consultations effectuées par un seul médecin, échantillon qui aurait pu être plus fourni, travail effectué au sein d'un département qui n'est pas nécessairement représentatif de l'ensemble de la France, refus de certaines méthodes contraceptives (DIU).
Cependant peu d'études ont été effectuées en ce qui concerne la contraception des femmes ayant réalisé une IVG.
Malgré toutes ces critiques, nous pouvons voir que l'idée d'une contraception pour ces femmes en plus ou moins grande précarité n'est pas très prise en compte, et ce qui est quelque peu dérangeant, c'est de voir qu'après une IVG elle est moins importante qu'avant.
De ce fait il est important qu'une implication des professionnels de santé (intérêt de la pluriprofessionnalité dans ce cas de figure) soit effective pour qu'à l'avenir l'IVG ne soit pas considéré par ces femmes comme une méthode contraceptive.
Néanmoins nous voyons que ces professionnels s'impliquent car le nombre de patientes ayant bénéficié de la pose d'un implant après une IVG est majoré par rapport à la situation avant la réalisation d'une IVG.
Résumé
Malgré une politique axée sur l'information sur la contraception, en 2022 234 000 interruptions volontaires de grossesse ont été réalisées. À la lumière de cette constatation, nous avons effectué une étude dans deux centre d'hébergement et de réinsertion sociale qui a permis de voir que sur 602 femmes ayant consulté un médecin généraliste, 147 avaient effectué une IVG, avec la classe d'âge la plus représentée celle des moins de 34 ans avec 51 % du nombre d'IVG. Sur un plan social une importante précarité est soulignée avec 82,3 % de ces résidentes en hébergement d'urgence, et 28,6 % sans couverture sociale. Sur un plan médical les motifs de consultation les plus fréquents sont les pathologies respiratoires et psychiques, éléments à associer avec une importante addiction au tabac dans 29,3 % des cas. Une absence de contraception est objectivée avant IVG dans 65,3 % des cas, et 67,3 % des cas après. L'intérêt d'un travail en pluriprofessionnalité doit être effectif, travail qui est déjà effectif du fait d'une augmentation significative de la pose d'un implant.
Mots clés
Précarité – Contraception – Interruption volontaire de grossesse.
Auteurs
1 FRANCES Pierre • Médecin généraliste • 1 rue Saint Jean Baptiste • 66650 Banyuls-sur-Mer
2 KUREEMUN Maryam Hessa • Externe • 34000 Montpellier
3 LABROUSSE Lauryne • 63000 Clermont-Ferrand
4 FREISS-HASSAN • Médecin généraliste • 75000 Paris
5 NISUS Noémi • Interne de médecine générale • 34000 Montpellier
Bibliographie
1 Recommandations pour la pratique clinique. L'interruption volontaire de grossesse. https://cngof.fr/app/uploads/2023/06/2016-IVG-1.pdf
2 Zancarini-Fournel M, Rochefort F, Pavard B. Les lois Veil. Les évènements fondateurs. Contraception 174, IVG 1975. Ed. Armand Colin 2012.
3 L'interruption volontaire de grossesse (IVG) : Délais et consultations préalables. https://www.ameli.fr/assure/sante/devenir-parent/grossesse/ivg/ivg-delais-france
4 Loi constitutionnelle n° 2024-200 du 8 mars 2024 relative à la liberté de recourir à l'interruption volontaire de grossesse. https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000049251463#:~:text=Apr %C3 %A8s %20le%20dix %2Dsepti %C3 %A8me %20alin %C3 %A9a,comme %20loi %20de %20l'Etat
5 Vilain A, Fresson J. Le nombre des interruptions volontaires de grossesse augmente en 2022. https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/publications-communique-de-presse/etudes-et-resultats/ le-nombre-des-interruptions-volontaires-de
6 Letrilliart L. CISP-2 : quésaco ? Exercer 2014 ; 114 : 158-161.
7 Comment évolue le recours à l'IVG en France. https://www.ined.fr/fr/actualites/presse/comment-evolue-le-recours-a-livg-en-france/
8 Yaouancq F, Marpsat M. L'enquête Sans-Domicile 2012 : Histoire et place en Europe. Économie et Statistique 2016 ; 488/489 : 7-23.
9 Le Rolland L, Mendras P, Roy D, et al. Les refus de soins opposés aux bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire et de l'aide médicale de l'État. Un testing portant sur une première prise de rendez-vous médical par téléphone auprès des généralistes, des ophtalmologies, et des pédiatres. Les dossiers de la DREES 2023 ; N°109. https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/publications-communique-de-presse/les-dossiers-de-la-drees/les-refus-de-soins-opposes-aux
10 Cha O. La santé des sans-abri. Bulletin de l'Académie Nationale de Médecine 2013 ; 197 : 277-291.
11 En 2022, la France compte toujours près de 12 millions de fumeurs quotidiens. https://www.santepubliquefrance.fr/presse/2023/en-2022-la-france-compte-toujours-pres-de-12-millions-de-fumeurs-quotidiens
12 Laporte A, Le Mener E, Detrez MA. La santé mentale et les addictions chez les personnes sans logement
personnel en Ile de France : l'enquête Samenta de 2009. https://www.santepubliquefrance.fr/docs/la-sante-mentaleet-
les-addictions-chez-les-personnes-sans-logement-personnel-en-ile-de-france-l-enquete-samenta-de-2009
13 Schoub-Thieblemont C, Nadjafizadeh M. Observance des méthodes contraceptives pré-IVG et analyse des
changements comportementaux post-IVG. La Revue Sage-femme 2018 ; 17 : 49-53.
14 Moreau C, Desfrères J, Bajos N. Circonstances des échecs et prescription contraceptive post-IVG : analyse des
trajectoires contraceptives autour de l'IVG. Revue Française des affaires sociales 2011 : 148-161.
