Vignette clinique : leishmaniose cutanée
Un homme de 32 ans, musher professionnel, consultait suite à l'apparition quelques mois plus tôt de cinq lésions papulo-nodulaires asymptomatiques. Ces lésions siégeaient sur la nuque (1,5 cm), les hypochondres droit et gauche, la cuisse gauche et le dos du pied droit (Fig. 1A). Dans ses antécédents, on notait essentiellement des voyages récents en République Dominicaine, au Maghreb, à l'île Maurice et au Népal.
Un premier prélèvement fut d'abord réalisé sous la forme d'une exérèse de la lésion de l'hypochondre droit. L'histologie concluait à un lichen et un traitement par dermocorticoïdes forts pendant 6 mois s'est avéré efficace sur toutes les lésions sauf la lésion nucale.
Le patient s'est ensuite présenté chez son médecin traitant, 1 an et demi plus tard, pour récidive des lésions aux mêmes sites. Une nouvelle biopsie révélait cette fois-ci une infiltration dermique diffuse et profonde lymphohistiocytaire, constituée d'une part de lymphocytes T de taille moyenne à grande associés à des cellules B réactionnelles, plasmocytaires et des polynucléaires éosinophiles; et d'autre part d'histiocytes CD68+ s'organisant autour de nombreux granulomes gigantocellulaires, présents sur toute la hauteur du derme (Fig. 1A).
Fig. 1A : Visualisation de la globalité du prélèvement au x4, présence d'un dense infiltrat inflammatoire au sein du derme (flèche); ce dernier s'étend en profondeur, s'organisant sous la forme de granulomes épithélioïdes (étoiles)
L'étude immunohistochimique montrait des lymphocytes CD3+ et CD4+, sans marquage CD20. On retrouvait également quelques cellules CD8+, de rares cellules CD30+ ainsi qu'un discret épidermotropisme souligné par le CD3 et le CD4, sans signes de transformation maligne. Le diagnostic retenu a donc été celui d'un Mycosis fongoïde granulomateux, confirmé lors d'une relecture à l'hôpital Saint-Louis. L'infiltrat lymphocytaire jugé trop important a permis d'écarter les diagnostics de sarcoïdose ou de granulome annulaire.
Une nouvelle biopsie a donc été réalisée à la recherche d'un clone cutané (le prélèvement précédent étant épuisé). Cette dernière revenant négative, le cas a été discuté avec le Groupe Français d'Etude des Lymphomes Cutanés (GFELC). Suite à nouvelle relecture des lames, le diagnostic a été réorienté vers une étiologie infectieuse type leishmaniose en raison de la richesse en plasmocytes et de la présence de corps de Leishman en surface (Fig. 1B).
L'évolution fut favorable après arrêt des dermocorticoïdes de classe 1 (clarelux / dermoval) et cryothérapie des lésions persistantes.
Fig. 1B : [À gauche] : Focus sur le derme (x20) on y retrouve l'infi ltrat lympho-histiocytaire. On visualise par ailleurs les amastigotes au sein du cytoplasme des histiocytes (flèche). [A droite] : Amastigotes intracytoplasmiques au x40 (flèches).
Topo : Leishmaniose cutanée
La leishmaniose cutanée est une parasitose endémique retrouvée autour du bassin méditerranéen et en Afrique subsaharienne pour la leishmaniose de l'Ancien Monde ainsi qu'en Amérique du Sud pour la leishmaniose du Nouveau Monde. Cette distinction repose sur l'espèce en cause. Il s'agit principalement de Leishmania major, L. tropica et L.infantum pour la forme de l'Ancien Monde et L. braziliensis et L. guyanensis pour celle du Nouveau Monde.
Cliniquement, elle se présente classiquement sous la forme de lésions papulo-nodulaires chroniques évoluant sur plusieurs mois, et traduisant la réaction inflammatoire chronique de l'hôte face au parasite intracellulaire obligatoire.
Le diagnostic peut être confirmé de différentes manières :
• Examen histologique (biopsie cutanée) ou cytologique mettant directement en évidence le parasite.
• PCR spécifique sur tissu fixé : sensibilité de 97 % même avec peu d'amastigotes.
• Sérologie : moins sensible pour les formes cutanées.
• Intradermo-réaction à la leishmanine (test de Montenegro).
• Culture sur milieux spécialisés (NNN, RPMI) : gold standard mais de réalisation difficile.
L'histologie de la leishmaniose cutanée varie considérablement selon le stade clinique évolutif de l'infection et la réponse immunitaire de l'hôte. Les aspects histopathologiques peuvent être classés en cinq patterns principaux (NB : les pourcentages de fréquence observés sont issus d'une revue monocentrique de 40 biopsies PMID: 17664781 && DOI : 10.1016/j.jaad.2014.09.014) :
• Pattern type 1 - 45 % : abondance d'amastigotes dans les macrophages dermiques, infiltrat dense, possible zone de Grenz (bande de derme papillaire, atteint en cas d'étiologie infectieuse).
• Pattern type 2 - 27,5 % : infiltrat mixte (macrophages, PNN, plasmocytes) avec nécrose, diminution des amastigotes.
• Pattern type 3 - 15 % : ou phase granulomateuse précoce, formation granulomateuse débutante, raréfaction des amastigotes.
• Pattern type 4 - 5 % : ou phase granulomateuse tardive, caractérisé par la présence de granulomes épithélioïdes bien formés avec cellules géantes de Langerhans, amastigotes très rares ou absents.
• Pattern type 5 - 7.5 % : aspécifique comprenant un infiltrat inflammatoire mononucléé abondant composé de lymphocytes, plasmocytes et macrophages.
Ces patterns corrèlent donc avec la présentation clinique rapportée et l'évolutivité de cette dernière, en effet pour les lésions aiguës (datant de moins de 3 mois) ce sont les patterns type 1 et 2 qui sont les plus observés, tandis que pour les lésions tardives ce sont les patterns types 3 et 4 qui ont été le plus décrits. Le pattern type 5 était présent de manière homogène dans les deux sous groupes évolutifs.
Le traitement de première intention reste la cryothérapie en association aux injections intra-lésionnelles de glucantime pour les formes localisées de l'Ancien Monde (taux de guérison de 84 % avec 4 séances hebdomadaires). Les traitements systémiques (antimoniate de méglumine, amphotéricine B liposomale, miltefosine) sont réservés aux formes étendues, résistantes, immunodéprimées ou du Nouveau Monde.
Discussion
Ce cas illustre parfaitement les difficultés diagnostiques de la leishmaniose cutanée, particulièrement dans ses formes chroniques granulomateuses. Plusieurs éléments méritent d'être soulignés. Notre patient présentait initialement une leishmaniose cutanée en phase granulomateuse chronique, expliquant l'absence d'amastigotes visibles sur les premiers prélèvements et l'orientation erronée vers un mycosis fongoïde granulomateux. À ce stade, la réaction granulomateuse épithélioïde prédomine avec un infiltrat lymphocytaire T important, mimant parfaitement un lymphome cutané primitif. De plus, l'administration prolongée de dermocorticoïdes forts pendant 6 mois a vraisemblablement provoqué une immunosuppression locale conduisant à une résurgence parasitaire. Cette réactivation a permis de mettre en évidence les amastigotes lors du prélèvement pour recherche de clonalité, permettant finalement le bon diagnostic. Ce phénomène est bien documenté : l'immunosuppression peut favoriser la prolifération parasitaire et faire apparaître les formes amastigotes précédemment contrôlées par la réponse granulomateuse.
Ce cas souligne par ailleurs l'intérêt majeur des centres de référence et des groupes d'experts (GFELC) dans la réévaluation des cas complexes. La leishmaniose cutanée chronique reste un diagnostic difficile nécessitant une approche multidisciplinaire associant clinique, épidémiologie, histopathologie et parfois biologie moléculaire.
Conclusion
La leishmaniose cutanée chronique constitue un véritable piège diagnostique. La compréhension de son évolution histologique en phases est cruciale : les formes tardives présentent des granulomes sans amastigotes visibles. La corticothérapie inappropriée peut paradoxalement révéler le diagnostic en provoquant une résurgence parasitaire. L'analyse du contexte clinico-épidémiologique et la relecture par un centre expert restent fondamentales face à un aspect histologique souvent trompeur.
Maxence PELLOUX
Interne en Anatomie et Cytologie
Pathologique au CHU Grenoble
Alpes
Dr Hugo GIL
Praticien hospitalier du CHU Grenoble
Alpes
Spécialisé en dermatopathologie et
pathologie ORL
