Docteur junior : retour d’expérience d’une première année
En novembre 2021 furent affectés les premiers internes de phase de consolidation, également appelés docteurs juniors (DJ), suivis en novembre 2022 par la première promotion de DJ en oncologie médicale et radiothérapie. Créé par la réforme du troisième cycle de 2017, ce statut volontairement vaste et modulable, fit couler beaucoup d’encre. Divers syndicats avaient clairement montré leur opposition et leur mécontentement concernant cette évolution [1, 2]. Parmi les arguments avancés : accroissement de la responsabilité sans contrepartie suffisante, allongement de la durée de l’internat, terme de docteur « junior » méprisant, travail d’un praticien sénior sans le statut associé, etc. Lorsque nous interrogeons nos camarades d’autres spécialités, force est de constater que ces arguments sont toujours présents. En effet, dans beaucoup de diplômes d’étude spécialisée (DES), l’année de docteur junior est vécue comme une année d’internat supplémentaire, avec une rémunération légèrement augmentée mais toujours inférieure au post-internat, pour des responsabilités accrues et le sentiment d’abattre un travail de sénior à part entière. Peu considèrent que cela a résulté d’une amélioration de leur formation [3].
Heureusement, l’état de lieu du DES d’oncologie est différent de la situation annoncée précédemment. Premièrement, le DES d’oncologie est resté d’une durée de 5 ans. Ainsi, l’internat classique a été raccourci et sa dernière année remplacée par une année à plus forte responsabilité et meilleure rémunération. Deuxièmement, un travail conjoint des représentants d’internes (AERIO, SFJRO) et des représentants d’enseignants (CNEC) a permis la publication d’un premier guide du docteur junior en oncologie radiothérapie [4] puis d’un second en oncologie médicale [5]. Ceux-ci ont rappelé en des termes vulgarisés le statut légal du DJ et ont défini un cadre pédagogique avec des exemples concrets de missions dont il relève. Ainsi, le DES d’oncologie a été la première et, à l’époque, seule spécialité à publier dans des revues à comité de lecture, un guide d’explications et de conseils, destiné à la fois aux internes et aux responsables de terrains de stage. Cela a permis de fournir certains repères pour l’intégration de ce nouveau statut dans les stages, répondant à l’interrogation forte des internes comme des responsables de terrains de stage.
Dr House dans un CHU
“Pas de problème particulier pour le matching on en avait discuté en amont. Très satisfaite de mon poste. Une vrai demi marche entre interne et chef. Je suis sortie du “pool” d’internes donc je ne remplace par leurs absences et je ne fais pas partie de leur planning. De mon côté mes missions sont de “sénioriser” la partie Onco med de l’hôpital de semaine et de m’occuper de ma file active de patients, avec deux demi-journées de consultation par semaine, et assister aux RCP. J’ai des chefs toujours dispos pour discuter des dossiers et des changements de lignes donc je ne me suis jamais sentie livrée à moi-même. J’ai l’impression d’avoir beaucoup progressé dans ces 6 premiers mois et je pense que mes débuts de chefs seront vraiment facilités par cet entre-deux. Pour améliorer la situation il faudrait un interne de plus d’approfondissement dans le service pour éviter que les autres en pâtissent de ce nouveau statut.
Dr Jekyll dans un CHU
“L’année répond aux attentes qu’on peut avoir en fin d’internat, à savoir plus de responsabilité, plus de liberté et une place à part entière dans l’équipe qui nous accueille. Cependant, problème d’équité avec des postes « bloqués » bien en amont du choix par des « accords préalables » entre certains chefs et internes et souvent la politique du « premier demandé premier servi ». J’ai eu plus d’autonomie et la possibilité d’être le référent de certains patients (sous la supervision d’un CCA). J’ai eu plus de temps pour des projets personnels, plus de temps pour de la formation, plus de temps pour aller en RCP. Plus de temps pour mieux se former au final.”
Dr Mamour dans un CLCC
“Grosse déception avec la procédure de matching. Ce n’est pas normal que ça se passe comme pour un poste de chef, avec des prévisions sur plusieurs années en avance et cooptation. Un des problèmes est qu’on est souvent la variable d’ajustement des services. Il manque un interne je deviens interne, il manque un chef je deviens chef. Techniquement, on n’est pas censés sénioriser des internes, mais en pratique on en vient forcément à le faire parce qu’on apprend aussi à être chef de salle. Parfois ça peut être embêtant parce qu’un jour on les séniorise, l’autre jour on a le même poste qu’eux et on se fait sénioriser par un médecin sénior. Après, ce que j’ai beaucoup aimé c’est qu’en amont on a bien fixé mes objectifs, mes tâches, les limites de mon poste. Pour finir sur du positif, je suis très satisfaite de mon stage, j’ai gagné énormément en connaissance, j’ai aussi gagné énormément en confiance en moi et j’arriverais plus sereine pour mon poste de CCA. Je milite à fond pour le DJ sur un an et pas 6 mois, parce que c’est ça qui fait la différence je pense.”
4 DJ dans une subdivision (3 CHU, 1 CHG)
“Globalement contents, poste qui se rapproche de celui d’un sénior. En points positifs, un bon accès à la consultation (qui était manquant dans notre ville), la polyvalence des tâches, une transition facilitée vers le poste de senior pour l’année prochaine. On a mis en place un système de tuteur référent par organe pour chaque DJ, qui a été très apprécié. On a réfléchi 6 mois avant leur prise de fonction à une “fiche de poste” ce qui a permis que ça démarre bien. Parmi les défauts, en cas de manque d’effectif, on joue le pompier de service à remplacer les internes ou les chefs manquants. Ça a également rendu difficile la gestion de notre maquette car certains chefs demandent de faire autant de stage d’oncologie médicale qu’avant la réforme, sans compter l’année de docteur junior. Les hors filières et les interCHU sont plus difficile d’accès.”
Dr Dolittle dans un CLCC
“2 localisations (organe) tous les 6 mois. 8 consultations par semaine. Quelques consultations de première fois. Hôpital de jour classique. Gestion du mail d’avis. Déclaration comme co-investigateur dans les essais. Pas de difficulté avec le matching. Par rapport aux stages d’internes dans la subdivision, accès à la consultation favorisé et beaucoup moins d’hospitalisation conventionnelle. En point négatif, souvent considéré comme un super remplaçant dès qu’il manque quelqu’un quelque part.”
Dr Who dans un CHU
“Très satisfait du poste de DJ, qui est vraiment considéré à part entière par rapport aux autres internes. Missions plus autonomisantes, avec une supervision toujours disponible. Accès au versant ambulatoire de la prise en charge par les consultations et l’HDJ. Définitions sur mesure en fonction de mes souhaits. Quelques difficultés rencontrées sur le matching avec certains chefs de service qui ont accepté le 1 er candidat, sans accepter de faire passer des entretiens aux suivants. Par rapport aux stages d’interne, accès à l’ambulatoire important. Pas d’hospitalisation. Progressivement référent de quelques patients, avec supervision. Trop de variabilité entre les terrains de stage.”
Les quelques témoignages recueillis par l’AERIO nous apportent de premiers enseignements : les retours sont globalement très positifs avec une amélioration de l’accès au soin ambulatoire, une meilleure formation à la consultation, une transition facilitée avec le post-internat et des postes personnalisés à chaque interne. Pour les responsables de terrains de stage, qui mériteraient également d’être interrogés, on imagine également les bénéfices en termes d’activité clinique nouvelle réalisée. Si cette première promotion semble être une réussite, grâce à l’investissement des responsables de terrains de stage et des internes de consolidation, les efforts doivent être maintenus afin de maintenir cette qualité pédagogique. En effet, bien que la santé mentale des internes en médecine soit particulièrement fragile et vulnérable (17 à 21% de dépression, 19 % d’idées suicidaires) [6, 7], leur statut et libertés sont attaqués que ça soit dans le récent PLFSS 2023, qui vise à instaurer un allongement de l’internat de médecine générale, un préavis d’un an pour changer de lieu d’exercice, la suppression de l’intérim, etc. ou il y a quelques mois par le conseil national de l’Ordre des médecins qui souhaitait supprimer la possibilité de remplacer avant d’avoir soutenu sa thèse d’exercice, alors que les remplacements sont souvent vitaux pour financer des années de master de recherche fortement recommandées pour nos carrières mais peu accompagnées de financements institutionnels.
Ainsi, l’amélioration du statut des internes en médecine est une tache permanente et il faut continuer de viser une amélioration de celles des internes en phase de consolidation. Cette amélioration doit se faire par le dialogue et la coopération internes-enseignants, afin de travailler sur plusieurs sujets :
- Assurer le respect de la procédure de matching, avec obligation pour les responsables de terrains de stage de sérieusement étudier les candidatures d’au moins 80 % des internes candidatant, comme cela est inscrit dans les textes, et également obligation pour les internes de formuler des vœux de candidatures dans plusieurs services. La règle du « premier arrivé premier servi » est particulièrement dommage là où le système prévu est celui de choisir le candidat au projet le plus adapté et en phase avec le service (et vice versa).
- Que l’emploi du temps du DJ soit respecté, et qu’il ne soit pas un super remplaçant des internes de phases antérieures.
- Repenser et réorganiser la charge de travail des internes de phase socle et d’approfondissement, puisque que leur effectif a été diminué d’une promotion par rapport à l’ancien régime.
- Garantir la possibilité aux DJ qui en font la demande, de réaliser des gardes payées en tant que sénior, dans les services ou astreintes spécialisés d’oncologie, plutôt que des gardes aux urgences générales rémunérées comme des internes d’approfondissement. Sachant que cette possibilité est déjà établie dans les textes.
- Construire des projets de stage restant attractifs pour le DJ décalé d’un semestre. En effet, ces derniers sont inclus dans la même procédure de matching que les internes non-décalés, mais avec une prise de poste décalée de 6 mois.
Afin de réaliser un bilan exhaustif de cette première année, pour repérer des points d’amélioration supplémentaires, l’AERIO, la SJFRO, et le CNEC lancent une enquête commune à destination de la première promotion de DJ. Si vous êtes concernés ou que vous connaissez les personnes concernées, le lien vers la partie oncologie médicale est le suivant : https://forms.gle/z5UyYjyfRyoUdQvr7
En conclusion, les premiers retours sur la première année de mise en place du docteur junior en oncologie médicale sont plutôt positifs, avec des stages pertinents qui permettent une autonomisation progressive et une meilleure transition vers le post-internat. Mais ce progrès ne doit pas être considéré pour acquis, et il faudra continuer les efforts pour construire ces postes lors des prochaines années. Les données de notre sondage seront publiées et permettront probablement de guider les évolutions à venir du statut.
Adrien ROUSSEAU
Interne de 7ème semestre
en oncologie médicale
en Ile-de-France
Références
Article paru dans la revue “ Internes en Oncologie” / AERIO N°04
