Directeurs de thèse
Dr Brigitte TARDY
Responsable du Centres de Ressources et de Compétences des Maladies Hémorragiques Rares du CHU de Saint-Etienne.
Dr Philippe BEURRIER
Responsable du Centre de Traitement des Maladies Hémorragiques Rares du CHU d'Angers.
La maladie de Willebrand (MW) est un trouble hémorragique héréditaire caractérisé par un déficit ou une anomalie du facteur de von Willebrand (VWF) [1]. Bien que la grossesse entraîne une élévation physiologique des taux de VWF1, son activité (VWF:Act) demeure faible chez certaines patientes, même en fin de grossesse [2].
L'utilisation de l'anesthésie neuraxiale (AN), péridurale ou rachiasnesthésie, pour l'accouchement des patientes atteintes de MW pose question en raison d'une balance bénéfice-risque délicate [3]. L'AN procure un soulagement efficace de la douleur et peut faciliter le travail, mais comporte un risque hémorragique, notamment d'hématome périmédullaire (HP). Cette compression peut avoir des conséquences neurologiques dramatiques [4]. Le risque d'HP lié à l'AN est faible en population générale (1/150 000 pour l'anesthésie péridurale et 1/220 000 pour la rachianesthésie) [5], mais pourrait augmenter chez des patientes MW avec des taux de VWF non corrigés en fin de grossesse. Les patientes ayant des taux de VWF non-spontanément corrigés en fin de grossesse reçoivent une substitution en VWF durant le travail pour éviter le risque hémorragique lié à l'accouchement. Ce traitement substitutif par concentrés de VWF pourrait également prévenir le risque hémorragique lié à l'AN. Cependant, cette pratique n'est pas largement admise en pratique courante, bien que les dernières recommandations internationales [6] envisagent l'AN lorsque les taux de VWF sont supérieurs à 0,5 UI/mL, sans précision sur les modalités de normalisation de l'activité du VWF (spontanée ou après substitution). Ces recommandations reposent néanmoins sur des études non spécifiquement dédiées au déficit en VWF et présentent un faible niveau de certitude de preuve.
Nous rapportons l'expérience de plusieurs centres hospitaliers français considérant qu'un traitement substitutif en VWF bien monitoré pourrait éviter à la fois le risque d'hémorragie gynécologique et le risque hémorragique lié à l'AN. L'objectif de cette étude rétrospective était de décrire l'expérience de ces centres et d'évaluer la sécurité de cette pratique. Une revue de la littérature concernant l'utilisation de l'AN à l'accouchement chez les patientes MW a été réalisée en parallèle.
Matériel et méthode
Cette étude a consisté en une revue rétrospective multicentrique menée dans les 42 centres hospitaliers français du réseau MHEMO disposant d'un centre de traitement des maladies hémorragiques. Il a été recherché dans chaque centre les patientes MW avec un déficit en VWF non corrigé en fin de grossesse ayant bénéficié d'une AN pour l'accouchement après avoir reçu des concentrés de VWF.
La population de notre étude était constituée de femmes adultes (supérieure à 18 ans) présentant un déficit constitutionnel en VWF répondant aux trois critères d'inclusion suivants :
1. Présence d'un déficit en VWF non spontanément corrigé en fin de grossesse, défini par un niveau d'activité du VWF (VWF:Act) et/ou d'activité du facteur VIII (FVIII:C) inférieur à 0,5 UI/mL en fin de grossesse.
2. Administration de perfusions de concentrés de VWF (± FVIII) à l'accouchement.
3. Réalisation d'une AN.
Résultats
Notre étude a inclus 32 patientes présentant un déficit persistant en facteur Willebrand, dont les taux de VWF ne s'étaient pas corrigés spontanément en fin de grossesse, et ayant bénéficié d'une anesthésie neuraxiale avec substitution en facteur Willebrand lors de l'accouchement (au total 40 accouchements) dans huit centres hospitaliers français.
À l'exception de la MW de type 3, tous les types de MW étaient représentés dans notre étude. Parmi les 32 patientes incluses, la majorité présentait une MW de type 1 (n=12) ou 2A (n=10) ; les autres se répartissaient entre les types 2M (n=8), 2N (n=1) et 2B (n=1). Aucun HP ou ecchymose lié à l'AN durant l'accouchement n'a été décrit chez les 32 patientes incluses (40 accouchements).
Lors de notre revue de la littérature, vingt et un articles, représentant 193 grossesses au total, répondaient à nos critères d'inclusion et décrivaient l'utilisation de l'AN à l'accouchement chez les patientes MW. Aucun HP lié à l'AN n'a été décrit dans aucune des 193 grossesses, y compris les 12 correspondant à des patientes avec des taux bas de VWF:Act (i.e. inférieure à 0,5 UI/mL) mais ne recevant pas de substitution en VWF.
Notre revue exhaustive de la littérature a corroboré la sécurité de l'utilisation de l'anesthésie neuraxiale durant l'accouchement dans cette population de patientes.
Discussion
L'utilisation de l'AN chez les patientes atteintes de MW avec des taux de VWF non corrigés en fin de grossesse est un sujet de discussion depuis plusieurs années, le premier article concernant cette question ayant été publié en 1989 [7]. Notre revue de la littérature souligne l'absence de standardisation des pratiques entre les centres hospitaliers. Jusqu'à début 2025, la question de l'utilisation de l'AN pour l'accouchement chez les patientes MW avec un taux de VWF non spontanément corrigé n'a été spécifiquement soulevée que dans sept articles, tous étant des case-report à l'exception d'une étude prospective [8] qui incluait également des femmes avec des taux de VWF corrigés. L'AN s'est avérée sûre dans tous les cas décrits. Cependant, la variété des pratiques observées dans notre étude reflète la variabilité des recommandations sur la substitution en VWF pour l'AN. Notre étude démontre que les pratiques varient à travers la France, seulement 8 des 46 hôpitaux incluant un centre de maladies hémorragiques réalisant une AN après perfusion de concentrés de VWF chez les femmes MW dont le taux de VWF ne s'est pas spontanément corrigé en fin de grossesse.
Les pratiques varient également au niveau international où certaines recommandations demandent explicitement une correction spontanée (britanniques) [9] là où d'autres sont plus permissives (américaines) [10]. L'étude de Lavin et al. [11] met clairement en évidence ces différences de pratiques, que ce soit par la réalisation de l'anesthésie ou que ce soit par le monitoring biologique.
À notre connaissance, ce travail constitue la plus grande étude (32 patientes ; 40 accouchements) se concentrant sur l'AN réalisée après correction pharmaceutique du VWF chez des patientes chez qui la correction spontanée des taux de VWF n'était pas survenue en fin de grossesse.
En conclusion, il est raisonnable de supposer que chez les patientes dont les taux de VWF:Act restent non corrigés (inférieure à 0,5 UI/mL) en fin de grossesse, un monitoring bien conduit et une substitution adéquate en VWF pourraient assurer la sécurité de l'AN sans augmentation du risque hémorragique. La collaboration interdisciplinaire entre obstétriciens, hémostasiens et anesthésistes est cruciale pour développer des approches personnalisées priorisant la sécurité maternelle et néonatale tout en assurant une gestion efficace de la douleur durant l'accouchement.
Références
1. Hellgren M. Hemostasis during Normal Pregnancy and Puerperium. Semin Thromb Hemost 2003;29:125–30.
2. Castaman G, James PD. Pregnancy and delivery in women with von Willebrand disease. Eur J Haematol 2019;103:73–9.
3. Practice Bulletin No. 177: Obstetric Analgesia and Anesthesia. Obstetrics & Gynecology 2017;129:e73–89.
4. Al-Mutair A, Bednar DA. Spinal Epidural Hematoma: American Academy of Orthopaedic Surgeon 2010;18:494–502.
5. Liu H, Brown M, Sun L, Patel SP, Li J, Cornett EM, et al. Complications and liability related to regional and neuraxial anesthesia. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2019;33:487–97.
6. Connell NT, Flood VH, Brignardello-Petersen R, Abdul-Kadir R, Arapshian A, Couper S, et al. ASH ISTH NHF WFH 2021 guidelines on the management of von Willebrand disease. Blood Advances 2021;5:301–25.
7. Cohen S, Daitch JS, Amar D, Goldiner PL. Epidural analgesia for labor and delivery in a patient with von Willebrand's disease. Reg Anesth 1989;14:95–7.
8. Sharpe EE, Pompeian RJ, Marshall AL. Recombinant von Willebrand factor use in obstetric anesthesia. Baylor University Medical Center Proceedings 2025;38:142–7.
9. Laff an MA, Lester W, O'Donnell JS, Will A, Tait RC, Goodeve A, et al. The diagnosis and management of von Willebrand disease: a United Kingdom Haemophilia Centre Doctors Organization guideline approved by the British Committee for Standards in Haematology. Br J Haematol 2014;167:453–65.
10. Nichols WL, Hultin MB, James AH, Manco‐Johnson MJ, Montgomery RR, Ortel TL, et al. von Willebrand disease (VWD): evidencebased diagnosis and management guidelines, the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) Expert Panel report (USA)1. Haemophilia 2008;14:171–232.
11. Lavin M, Sánchez Luceros A, Kouides P, Abdul‐Kadir R, O'Donnell JS, Baker RI, et al. Examining international practices in the management of pregnant women with von Willebrand disease. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2022;20:82–91
Yaquine MECHELFEKH
Interne en Hématologie
CHU d'Angers
