La prise en charge des cancers du sein a profondément évolué ces dernières années, avec l'apparition successive des thérapies anti-HER2, de l'immunothérapie, des ADC (Antibody-Drug Conjugates) ainsi que des biomarqueurs moléculaires, notamment l'ADN tumoral circulant (ADNtc) pour guider les traitements. Le congrès annuel de l'European Society for Medical Oncology (ESMO), qui s'est tenu du 17 au 21 octobre 2025 à Berlin, a une fois de plus mis en lumière des résultats susceptibles de changer les standards thérapeutiques dans toutes les sous-entités du cancer du sein.
Cancer du Sein Triple Négatif (TNBC)
En contexte métastatique avancé :
- Le standard en première ligne reste l'immunothérapie associée à la chimiothérapie chez les patientes PD-L1-positives.
- Lorsque la tumeur est PD-L1-négative ou qu'il existe une contre-indication à l'immunothérapie, la chimiothérapie conventionnelle est souvent utilisée.
- En deuxième ligne, les ADC ciblant TROP2, comme le sacituzumab govitecan, constituent la référence.
Deux essais de phase III présentés à l'ESMO 2025 redéfinissent ce paradigme :
Étude ASCENT-03 (métastatique)
- Patientes concernées : Patientes en première ligne métastatique, non éligibles l'immunothérapie (dont PD-L1 négatifs et rechutes précoces post-immunothérapie adjuvant).
- Design :
• Étude de phase III, 558 patientes, le CJP est la PFS.
• Sacituzumab Govitecan (ADC anti-TROP2) vs. chimiothérapie au choix (taxanes ou gemcitabine/ carboplatine). - Résultats clés : Amélioration significative de la PFS (9,7 vs 6,9 mois ; HR=0,62, p inférieure à 0,0001). Avec par ailleurs, moins d'interruption définitive du traitement pour toxicité.
- En pratique : Le Sacituzumab Govitecan devient une option de 1ère ligne standard pour les TNBC PD-L1 négatif, off rant une alternative plus effi cace et mieux tolérée à la chimiothérapie conventionnelle. Les données d'OS ne sont pas encore matures.
Étude TROPION-Breast02 (métastatique)
- Patientes concernées : Patientes en première ligne métastatique, non éligibles l'immunothérapie (dont PD-L1 négatifs et rechutes précoces post-immunothérapie adjuvant).
- Design :
• Étude de phase III, 644 patientes, les deux CJP sont l'OS et la PFS.
• Datopotamab-Deruxtecan (ADC anti-TROP2) vs. chimiothérapie (nab-paclitaxel, paclitaxel ou capecitabine, eribuline ou carboplatine). - Résultats clés : Amélioration majeure et signifi cative de la PFS (10,8 vs 5,6 mois ; HR=0,57, p inférieure à 0,0001) et première démonstration d'un bénéfice en OS dans ce contexte (23,7 vs 18,7 mois ; HR=0,79, p=0,029).
- En pratique : Le Dato-DXd est une alternative potentielle à la chimio chez les TNBC métastatique non éligible à l'immunothérapie, avec un bénéfi ce en survie. C'est une grande avancée pour cette sous population qui ne tirait qu'un bénéfi ce moyen de la chimiothérapie.
Cancer du Sein HER2-Positif
L'ESMO 2025 a aussi renforcé la place des ADC anti-HER2 dans les stades précoces et métastatiques d'une maladie HER2-positive.
Étude DESTINY-Breast05 (Adjuvant)
- Patientes concernées : Cancer du sein HER2+ localisé à haut risque ayant reçu un traitement néoadjuvant et qui ne sont pas en pCR lors de la chirurgie (celles qui reçoivent actuellement du T-DM1 en adjuvant).
- Question posée : Le T-DXd, qui est supérieur au T-DM1 en situation métastatique, est-il également plus efficace que le T-DM1 dans ce contexte.
- Design :
• Étude de Phase III, 1635 patientes, le CJP est l'iDFS (survie sans métastase à distance).
• Trastuzumab-Deruxtecan vs. T-DM1 en situation adjuvante chez ces patients à haut risque initial qui ne sont pas en pCR après traitement néoadjuvant. - Résultats clés : Amélioration significative de la survie sans métastase à distance (iDFS) (HR=0.47, IC95%0.34–0.66, p inférieure à 0,001) et cela est concordant dans tous les sous groupes.
En pratique : Le T-DXd devient un nouveau standard en adjuvant dans cette population à haut risque, remplaçant le T-DM1.
Étude DESTINY-Breast11 (Néo-adjuvant)
- Patientes concernées : Cancer du sein HER2+ localisé à haut risque (tumeurs supérieure à 5cm ou N+), éligible à un traitement néo-adjuvant.
- Design :
• Étude de Phase III, 927 patientes, le CJP est le taux de réponse pathologique complète (pCR).
• Trastuzumab-deruxtecan (+/- suivi de Taxol-Trastuzumab- Pertuzumab) vs. schéma standard à base d'anthracyclines (AC/ECdd puis Taxol-Trastuzumab-Pertuzumab). - Résultats clés : Amélioration signifi cative du taux de pCR dans le groupe T-Dxd (67% vs 56% - soit une difference absolue de 11.2% IC95% 4.0-18.3; p = 0.003). Tolérance cardiaque plus favorable. Pas encore de données matures de PFS.
- En pratique : Soutien l'utilisation du T-DXd en situation néo-adjuvante plus efficace et moins cardiotoxique, remettant en question la place systématique des anthracyclines chez ces patientes. Il faudra attendre les résultats définitifs de l'étude pour changer les pratiques.
DESTINY-Breast09 (métastatique)
- Patientes concernées : Patientes HER2+ métastatiques en première ligne de traitement.
- Design :
• Étude de phase III, 1157 patientes, le CJP est la PFS.
• Trastuzumab-Deruxtecan + pertuzumab vs. taxane + trastuzumab + pertuzumab (traitement standard). - Résultats clés : Amélioration signifi cative de la PFS dans le groupe T-DXd + pertuzumab (40,7mois vs 26,9 mois ; HR = 0.56, P inférieure à 0.00001). Les données en OS ne sont pas matures ; le profil de toxicité est attendu avec 12 % de pneumopathie interstitielle dans le groupe T-Dxd, mais autant d'eff et indésirable grade supérieure ou égale à 3 dans les deux groupes.
- Implications en pratique : Confirme la place du T-DXd en première ligne métastatique HER2+ à la place des anciennes combinaisons à base d'anti-HER2.
Ces études positionnent le T-DXd comme un traitement pivot dans la maladie HER2+ précoce, à la fois en néo-adjuvant et en adjuvant mais aussi au stade métastatique. Une vigilance accrue vis-à-vis du risque de pneumopathie interstitielle (ILD) est nécessaire dans ce contexte curatif.
Cancer du Sein RH+/HER2- (Luminal)
Les données présentées redéfinissent la stratégie thérapeutique au stade précoce mais également au stade métastatique (nouvelles options après progression).
Étude RIBOLARIS (Néoadjuvant et désescalade en adjuvant)
- Patientes concernées : Patiente à haut risque clinique pour lesquelles un traitement néoadjuvant est indiqué.
- Design :
• Étude de phase III analyse intermédiaire, 686/1100 patientes incluses.
• Objectif d'évaluer la possibilité de désescalader la chimio adjuvante (pour une combinaison letrozole-palbociclib) chez des patientes à risque clinique initial élevé mais présentant un score génomique faible (evalué par le score ROR) sur la pièce opératoire après 6 mois de traitement néoadjuvant par letrozole et ribociclib. - Résultats intermédiaires : 52,6 % des patientes ont obtenu un faible risque de récidive (score ROR) après 6 mois de traitement neoadjuvant par ribociclib et letrozole, contre 40 % estimé dans les hypothèses initiales.
- Implications en pratique : Ces résultats pourraient permettre d'envisager une désescalade de la chimio adjuvante pour ce sous groupe de patientes. Ce sont des résultats encourageants dans l'attente du reste des analyses notamment des données en survie globale.
Étude MONARCH-E (Mise à jour – Adjuvant)
- Patientes concernées : Patientes avec un cancer RH+/ HER2- à haut risque (au moins 4 ganglions envahis ou 1 à 3 Les données présentées redéfinissent la stratégie thérapeutique au stade précoce mais également au stade métastatique (nouvelles options après progression). ganglions envahis + G3 ou inférieure à 5 cm), en situation adjuvante.
- Design :
• Étude de phase III, 5120 patientes, le CJP est l'iDFS (survie sans métastase à distance).
• Abémaciclib + hormonothérapie adjuvante vs. hormonothérapie seule (suivi supérieure à 5 ans). - Résultats clés : MONARCH-E avait déjà démontré une iDFS significativement prolongée dans le groupe abemaciclib, ces résultats sont confirmés avec le suivi à long terme (HR=0.73, IC95%, 0.66–0.82). Mais surtout MONARCH-E est la première étude à démontrer un bénéfice statistiquement signifi catif en Survie Globale pour un inhibiteur de CDK4/6 en situation adjuvante (HR=0,84, p=0,027).
- Implications en pratique : Une étude solide avec des données à long terme qui consolide et renforce l'abémaciclib comme standard de traitement adjuvant pour les patientes à haut risque.
Étude SERENA-6 (Métastatique)
- Patientes concernées : Patientes en première ligne métastatique en cours d'hormonothérapie + inhibiteur de CDK4/6. Proposition d'un monitorage de l'ADNtc pour détecter l'apparition de mutation ESR1 et faire un switch précoce de traitement avant la progression clinique en cas d'apparition de la mutation.
- Design :
• Étude de phase III, 315 patientes, le CJP est la PFS.
• Proposition d'un switch par camizestrant (nouveau SERD oral) + iCDK4/6 en cas d'apparition de mutation ESR1 VS. continuer l'IA + iCDK4/6 jusqu'à la progression. - Résultats clés : La PFS est significativement prolongée lors du switch précoce (16 mois vs 9,2mois ; HR=0.44, p inférieure à 0.0001), avec un profil de sécurité attendu.
- Implications en pratique : Ces résultats sont très intéressants concernant le management de la résistance à l'hormonotherapie, en effet le monitorage de l'ADNtc pourrait permettre d'ajuster les traitements avant même la progression clinique. Les données en OS et de la PFS2 sont encore non mature. Mais ces données sont prometteuses et pourraient changer drastiquement le management de la maladie RH+ métastatique.
Étude evERA BC (Métastatique)
- Patientes concernées : Patientes en progression après hormonothérapie (inhibiteur de l'aromatase) + inhibiteur de CDK4/6.
- Design :
• Étude de phase III, 373 patientes, les CJP sont la PFS chez les ESR1 mutée et la PFS dans la population en ITT.
• Giredestrant (nouveau SERD oral) + Évérolimus vs. hormonothérapie (exemestane, fulvestrant, ou tamoxifene) + Évérolimus. - Résultats clés : PFS significativement prolongée dans le groupe Giredestrant (8,8 mois vs 5,5 mois ; HR=0.56, p inférieure à 0.0001), particulièrement marquée dans la population ESR1 mutée (10 mois vs 5,5 mois ; HR=0.38, p inférieure à 0.0001). Profil de sécurité attendu et similaire entre les bras.
- En pratique : Nouvelle combinaison orale prometteuse semblant efficace après échec d'une première ligne à base d'iCDK4/6, notamment en cas de mutation d'ESR1. Sa place reste à définir, on attends encore les données en OS qui ne sont pas matures.
Étude VIKTORIA-1 (Métastatique)
- Patientes concernées : Patientes en progression après hormonothérapie (inhibiteur de l'aromatase) + inhibiteur de CDK4/6, sans mutation de PIK3CA.
- Design :
• Étude de phase III, 392 patientes, le CJP est la PFS.
• Gedatolisib (inhibiteur bispécifi que de PI3K/mTOR) +/- Palbociclib + Fulvestrant vs. Fulvestrant. - Résultats clés : PFS significativement prolongée avec la triple combinaison (9,3 mois vs 2 mois ; HR=0.24, p inférieure à 0.0001). Profil de sécurité gérable, principal EI : hyperglycémie, peu d'arrêts liés aux EI.
- En pratique : Les données en OS sont encore non matures mais ces résultats suggèrent que la double inhibition de PI3K et de mTOR permet de contrer l'hormonorésistance tout en maintenant une tolérabilité acceptable, ce qui représente une stratégie thérapeutique prometteuse chez ces patientes.
Les résultats de l'ESMO 2025 marquent un tournant vers l'utilisation plus précoce et plus large des ADC et vers un traitement plus personnalisé du cancer du sein. Il reste néanmoins de nombreux défis en senologie :
- Identification de biomarqueurs prédictifs pour affiner le ciblage des ADC (au-delà de l'expression simple de TROP2 ou HER2) et maximiser leur efficacité.
- Détermination de la meilleure séquence thérapeutique entre les diff érents ADC (anti- HER2, anti-TROP2) et autres classes thérapeutiques, notamment dans les maladies métastatiques.
- Gestion proactive des toxicités spécifiques (comme l'ILD pour le T-DXd, les mucites pour les anti-TROP2) dans un contexte où ces traitements sont utilisés à des stades plus précoces, souvent chez des patient(e)s en meilleur état général mais destinés à recevoir des traitements prolongés.
- Intégration des outils de détection moléculaire résiduelle (ADNtc) pour guider les traitements adjuvants, une thématique en émergence lors du congrès.
Alix CELARIER
Interne d'oncologie médicale
AERIO
