Notre pratique quotidienne de l'oncologie est guidée par une volonté de soigner avec des traitements efficaces et innovants. Pourtant, la dimension environnementale reste encore trop souvent absente de nos réflexions cliniques, faute de formation et d'outils adaptés. Aujourd'hui, l'écologie fait très peu partie de notre réflexion lorsque nous prescrivons des soins et traitements, car nous n'avons pas été formés à intégrer cet enjeu dans nos décisions thérapeutiques et organisationnelles.
Pourtant, cela devient indispensable de se poser la question de l'impact environnemental de notre pratique. L'écologie est centrale dans le monde actuel et on ne peut plus composer sans. L'Organisation Mondiale de la Santé estime que le changement climatique devrait entraîner environ 250 000 décès supplémentaires par an entre 2030 et 2050, elle identifie le changement climatique comme l'une des plus grandes menaces pour la santé au XXIe siècle. En tant qu'oncologues, nous sommes au premier plan pour constater les effets de la pollution sur la santé : augmentation de certaines pathologies respiratoires, cardiovasculaires, et des cancers liés aux expositions environnementales.
Paradoxalement, le secteur de la santé soigne les patients victimes de pathologies en lien avec la pollution mais est lui aussi responsable d'une partie non négligeable de cette même pollution.
À l'échelle mondiale, les systèmes de santé sont responsables d'environ 5 % des émissions de gaz à effet de serre (GES), si les systèmes de santé étaient un pays, cela en ferait le cinquième plus grand émetteur mondial.
En France, le secteur de la santé représente environ 8 % des émissions nationales de GES, soit environ 49 millions de tonnes équivalent CO2 par an, avec une large part liée aux achats de médicaments et de dispositifs médicaux.
Des projets existent, notamment le Shift Project, association d'intérêt général oeuvrant pour la décarbonation de l'économie, a rédigé en 2023 un rapport très intéressant (sur lequel je me suis basée pour rédiger cet article) intitulé Décarboner la santé pour soigner durablement, qui fait état de l'impact carbone du système de santé en France. Ils mènent également des actions de sensibilisation et de formation à destination des professionnels de santé, contribuant à diffuser ces enjeux au sein du monde médical.
En tant qu'internes, nous avons une responsabilité toute particulière : nous formons la génération de cliniciens qui devra intégrer ces enjeux dans la pratique médicale de demain, tout en maintenant la qualité des soins. Et bonne nouvelle, nous pouvons déjà agir à notre propre échelle, et c'est ce que nous allons essayer de vous montrer ici.
Comprendre l'empreinte carbone des soins
Quelles sont les principales sources de cet impact en oncologie ?
Vous avez ici représentée la répartition du bilan carbone de la santé selon les activités. Trois grands postes se dégagent : le premier poste, majoritaire (environ 50 %), est représenté par les médicaments et dispositifs médicaux (production, achat, transport et distribution). Viennent ensuite les locaux et leur gestion (28 %), puis les transports (patients et soignants) avec une part non négligeable de 13 %.
Qui est à l'origine de ces émissions ?
Les hôpitaux sont les principaux émetteurs de CO2, avec 38 % de l'empreinte carbone de la santé imputable aux hôpitaux, contre 23 % pour la médecine de ville, 21 % pour les EHPAD et 17 % pour les établissements pour enfants et adultes en situation de handicap.
Focus sur les traitements anticancéreux : ordres de grandeur
Les médicaments anticancéreux – qu'ils soient chimiothérapies classiques, thérapies ciblées, immunothérapies ou ADC – ont une empreinte carbone importante, notamment liée à la production du principe actif, aux matières premières et à la logistique. Une étude réalisée dans une pharmacie hospitalière française produisant des chimiothérapies estime l'impact carbone moyen de la production d'un traitement anticancéreux IV à environ 360 kg de CO2 par perfusion, en moyenne sur l'ensemble des classes thérapeutiques (chimiothérapies, immunothérapies, ADC, TKI, etc.).
La production de certains traitement est particulièrement énergivore. Dans cette même pharmacie cinq médicaments à eux seuls génèrent près des deux tiers des émissions de CO2, et ce sont les immunothérapies (pembrolizumab, daratumumab, nivolumab, durvalumab et ipilimumab), traitements innovants de plus en plus prescrits actuellement.
Cela renforce l'intérêt, lorsque cela est possible et validé cliniquement, d'optimiser les schémas d'administration (espacement des injections) et les durées d'administration de ces traitements souvent prescrits pendant de nombreuses années. C'est un enjeu à la fois écologique, économique et pour la qualité de vie des patients.
De bonnes habitudes à prendre à notre échelle
1. Optimiser les prescriptions
L'objectif est de réduire l'impact environnemental sans compromettre la qualité des soins, c'est l'Eco prescription.
- Privilégier les voies d'administration les plus sobres : l'administration orale ou souscutanée évite les consommables liés aux perfusions (poche, tubulure, soluté). Par exemple, les émissions de GES d'un comprimé de paracétamol 1g sont 12 fois inférieures à celles d'une dose IV, et 16 fois inférieures à celles d'un flacon en verre (solutions buvables notamment). Et c'est vrai pour l'ensemble des médicaments.
- Limiter le nombre de doses administrées en privilégiant les dosages les plus élevés adaptés au patient ou les formes à libération prolongée (par exemple, préférer une prise quotidienne plutôt que plusieurs prises fractionnées lorsque l'équivalence thérapeutique est démontrée, privilégier par exemple 1 comprimé de tramadol LP 100 plutôt que 2 comprimés de tramadol 50mg, ou 1cp de Doliprane plutôt que 2cp de 500mg). Idem pour la voie IV privilégier, quand c'est possible, la voie IV continue plutôt que discontinue (ex Orbenine 12g PSE sur 24h plutôt que 2g toutes les 4h réduirait de 37 % les émissions de GES).
- Privilégier les spécialités combinées (notamment antihypertenseurs, antidiabétiques et hypolipémiants), qui réduisent le nombre de comprimés, les conditionnements et les délivrances (par exemple prescrire la combinaison Perindopril 4 mg + amlodipine 5 mg plutôt que les deux molécules séparées permet une réduction des GES de 38 % pour une efficacité similaire).
- Privilégier les molécules au dosage le plus faible en principe actif au sein d'une même classe thérapeutique (par exemple, choisir une molécule à faible dose plutôt qu'une autre nécessitant des dosages plus élevés à efficacité comparable ex passer d'un comprimé d'irbesartan 150mg à un comprimé de candesartan 8 mg divise par 2 les émissions de GES pour la même efficacité).
- Limiter la prescription d'inhalateurs pressurisés qui utilisent un gaz propulseur très polluant, 2 bouffées corres- RI Revue des Internes en Oncologie 34 pondent à 2 km en voiture. L'empreinte carbone des B2 mimétiques de courte durée d'action est estimée à 310 000 tCO2eq par an en France (émissions divisées par 20 si utilisation d'un inhalateur de poudre ou d'un brumisateur).
- Ne commencez ou ne maintenez pas l'utilisation de médicaments en l'absence d'indication ou lorsque les risques sont plus importants que les bénéfices (notamment les IPP +++).
- Réduire le gaspillage à la source : pour initier un traitement oral dont la dose est susceptible d'être ajustée, commencer par une délivrance courte (ex : 15 jours) permet d'éviter de jeter des boîtes entamées en cas de modification précoce des posologies. Ceci est particulièrement vrai pour les anticancéreux oraux, dont les adaptations de posologie pour toxicité surviennent fréquemment au cours du premier mois. Une étude américaine estime le coût du gaspillage des anticancéreux oraux à environ 4 300 $ par patient et par an, souvent lié à ces ajustements.
- Limiter les prescriptions de transports en ambulance ou VSL et favoriser les prescriptions permettant l'utilisation des transports en commun ou des déplacements en voiture personnels lorsque cela est possible.
2. Optimiser le parcours de soins
- Regrouper les rendez-vous et examens, afin de réduire le nombre de déplacements physiques des patients, par exemple planifier la consultation le même jour que la perfusion en HdJ ou l'examen d'imagerie de contrôle.
- Développer les alternatives aux déplacements : la téléconsultation pour les suivis simples ou l'annonce de résultats rassurants représente une solution gagnant-gagnant : moins de contraintes pour le patient, moins d'émissions liées au transport.
3. Dans nos soins quotidiens
- Réduire les déchets réglementés (DASRI) au strict nécessaire, car leur traitement coûte environ 3 fois plus cher et génère près de 3 fois plus d'émissions de CO2 qu'une poubelle classique.
- Émissions : 0,955 tCO2/tonne de DASRI vs 0,323 tCO2/tonne de DASND.
- Coût : 700 €/tonne pour les DASRI vs 250 €/tonne pour les DASND.
- Ne pas utiliser de consommables inutiles, comme par exemple les gants jetables lorsque les normes d'hygiène ne l'exigent pas.
4. Mobilité
- Pour venir à l'hôpital, privilégier les mobilités douces (vélo, transports en commun) et le covoiturage en cas de trajet en voiture.
- Limiter les distances parcourues pour les formations et conférences : favoriser le e-learning et les événements accessibles en train.
5. Numérique responsable
Le numérique hospitalier a un impact environnemental majeur, souvent sous-estimé, mais chaque donnée stockée, chaque recherche, chaque mail a une empreinte carbone qui tout cumulé n'est franchement pas négligeable. À titre d'exemple, le CHU de Bordeaux en 2021 c'est :
- 10 000 postes informatiques.
- 1 100 DECT, 14 000 lignes téléphoniques internes.
- 2 000 imprimantes, plus de 20 millions de feuilles imprimées.
- 1 200 serveurs, 3 000 To de données stockées.
- 28 millions de fichiers.
- 400 000 mails/semaine échangés avec l'extérieur.
Et cela pour un seul hôpital…
Nous pouvons agir à tous les niveaux :
- Utiliser un moteur de recherche écologique comme Ecosia, qui compense 100 % de ses émissions (environ 45 recherches = 1 arbre planté).
- Éteindre son ordinateur en partant (pas seulement le mettre en veille).
- Vider régulièrement sa boîte mail (1 mail stocké pendant un an ≈ une ampoule allumée 30 minutes… je vous laisse faire le calcul pour vos boîtes mails parce que c'est pas Versailles ici).
- Limiter l'utilisation de l'IA, grande consommatrice d'eau et d'énergie.
- Optimiser les impressions : recto-verso, se servir des papier inutilisés en brouillons, éviter l'impression des ordonnances ou supports pédagogiques lorsque le numérique est possible, ou encore utiliser des polices économes en encre (Times New Roman notamment), permettant jusqu'à 25 % d'économie d'encre par page.
Conclusion
Nous avons insisté dans cette article sur l'impact carbone de notre pratique car c'est la plus documentée et que c'est un domaine sur lequel on peut avoir un impact facilement. Mais il ne faut pas oublier que notre spécialité est également très consommatrice d'eau (notamment pour la production des traitements) et entre autre responsable d'une contamination de nos écosystèmes par les médicaments anticancéreux (notamment via le relargage des eaux usées car les stations d'épurations ne sont pas équipées pour filtrer ces micropolluants).
La transition écologique du système de santé est une opportunité d'intégrer des pratiques plus sobres, efficaces et responsables, sans diminuer la qualité des soins.
La littérature scientifique et les initiatives en cours montrent que la rationalisation des prescriptions et l'optimisation des parcours de soins sont des leviers efficaces et immédiatement applicables.
En tant qu'internes et futurs oncologues, nous avons un rôle à jouer pour faire évoluer les pratiques, partager des initiatives, et contribuer à ce que notre système évolue vers des soins plus durables.
PS : Si vous êtes curieux rendez-vous sur la base de données en ligne Ecovamed qui répertorie l'empreinte carbone de tous les médicaments par voie orale et injectables.
Alix CELARIER
Interne d'oncologie médicale
AERIO
