La télésurveillance des patients avec un cancer fait l’objet de travaux depuis plus de 10 ans. Elle a pour ambition d’améliorer la prise en charge en permettant une détection précoce de symptômes déclarés par le patient pour une prise en charge optimale. Les outils numériques type ePROMS (electronic patient’s reported outcomes measures) sont les outils de choix pour permettre la transmission des symptômes du patient à l’équipe de soin avec déclenchement d’alertes si certains critères de sévérité ou d’évolutivité des symptômes sont réunis au travers d’algorithmes.
Elle a fait l’objet de 8 études randomisées positives avec, selon les études, un bénéfice sur la qualité de vie, la satisfaction des patients, l’amélioration des symptômes, la dose-intensité de traitement, la réduction des hospitalisations et la survie chez des patients en cours de traitement et/ou en situation de cancers avancés. Ces principales indications sont la gestion des effets secondaires des traitements, l’optimisation des soins de support, l’aide à la détection de rechute ou de complications en phase post-thérapeutique et l’optimisation des soins palliatifs. L’organisation des établissements est un élément déterminant et requiert notamment la présence d’infirmière de coordination pour la gestion des alertes et un temps médical dédié.
Plus d’une vingtaine de logiciels sont disponibles et des critères de qualité, sécurité et de fonctionnalité ont été élaborés au travers de recommandations de l’European Society of Medical Oncology (ESMO).
Mots clé : ePROMs, télésurveillance, parcours de soins.
Take home message
La télésurveillance a montré son intérêt pour les patients avec un cancer avancé et/ou en phase de traitement quel que soit le primitif et le traitement et en phase de surveillance.
Le logiciel utilisé devrait être un dispositif médical classe 2a, permettant de suivre tous les cancers, tous les traitements, avec des algorithmes validés, à jour des stratégies thérapeu-tiques et non modifiables par le médecin, avec des questionnaires patients validés.
Elle n’a de sens qu’avec une organisation spécifique de l’établissement et nécessite des ressources dédiées telles qu’une infirmière de coordination et un temps médical de gestion des alertes.
Des actes de télésurveillance doivent être créés pour financer les nouvelles organisations et permettre l’usage de ces outils à grande échelle.
L’Institut National du Cancer propose dans sa stratégie décennale 2021-2030 l’accès de la télésurveillance à tous les patients éligibles et les premières recommandations internatio-nales ont été publiées en avril 2022 par l’ESMO.
Principes de fonctionnement
La télésurveillance est un des domaines de la télémédecine. Les autres domaines sont la télé-consultation, la télé-expertise, la télé-assistance et la régulation médicale et ne seront pas abordés ici. Elle repose sur les PROs (patient’s reported outcomes) définis par tout rapport sur l’état de santé d’un patient qui provient directement du patient sans interprétation de la réponse du patient par un clinicien ou toute autre personne.
Le principe repose donc sur la déclaration par le patient lui-même de ses symptômes au travers d’applications digitales via des questionnaires qu’il reçoit à intervalle régulier par SMS ou email ou via des robots téléphoniques vocaux qui « mesurent » ses symptômes et sont appelés des « electronic patient reported outcome mea-sures » ou ePROMs. Les données sont en général analysées et filtrées par des algorithmes qui analysent les symptômes selon diff érents critères comme la sévérité, l’évolution ou l’association de symptômes entre eux et déclenchent une alerte vers l’équipe médicale qui prendra contact directement avec le patient et l’orientera si besoin vers une consultation, des examens complémentaires ou des prescriptions spécifiques. (1) Figure 1
Figure 1. Principe de la télésurveillance par ePROMs.
Historique de la télésurveillance en oncologie
Les ePROMS ont été créés par deux voies de recherche indépendantes qui ont fini par converger.
La première était issue d’une volonté d’améliorer la prise en charge des symptômes de patients induits par la chimiothérapie habituellement sous-déclarer par les patients et souvent sous-estimés par les médecins (2, 3, 4, 5).
La télésurveillance par ePROMs telle qu’elle se développe aujourd’hui a fait l’objet de la première étude randomisée publiée en 2016. Nous reviendrons en détail sur les études cliniques dans le chapitre suivant.
La seconde approche est issue d’une analyse mathématique de la dynamique tumorale et de la relation hôte-tumeur avec la démonstration du caractère peu prévisible de l’évolution de la maladie liée à la sensibilité aux conditions initiales (ou eff et papillon) caractéristique des systèmesdynamiques régis par la théorie du Chaos (6,7). Cette théorie déterministe indique qu’une faible variation dans un des paramètres du système peut aboutir à des évolutions très différentes, rendant l’évolution imprévisible à long terme. Les travaux ont montré que l’hôte (le patient et donc ses symptômes) était une variable riche en informations sur la dynamique globale et l’idée de s’intéresser à la dynamique des symptômes accompagnant une rechute s’est avéré pertinent cliniquement, permettant de montrer que des signaux faibles issus de ces symptômes suivis régulièrement pouvaient être détectables 6 à 8 semaines avant le diagnostic de récidive de cancer du poumon à l’imagerie systématique (8-10).
Les 2 approches de télésurveillance des symptômes par ePROMs pendant et après traitement de cancer ont depuis fait l’objet de plusieurs études cliniques.
Études cliniques
- Études de suivis intensifs (avec ou sans ePROMs)
Plusieurs études prospectives randomisées se sont intéressées à l’intérêt d’un suivi « intensif » de patients avec un cancer et ont montré un bénéfice en survie globale avec ou sans ePROMs.(Tableau 1).
Tableau 1. Bénéfice en survie dans le cadre d’études prospectives de surveillance intensive de symptômes (par téléphone, site web, applications de télésurveillance ePROMs, consultations rapprochées...)
QoL = Qualité de vie, Se = sensibilité, Sp=spécificité
Concernant les études de surveillance sans ePROMs, le suivi pouvait consister en des consul-tations plus fréquentes et systématiques pour réaliser des soins de support selon les symptômes de patients avec un cancer du poumon métastatique (11), ou bien une mise à disposition d’un portail web de communication de patients avec un cancer du poumon avec leur équipe soignante (12). Un suivi téléphonique a aussi été évalué pour la prise en charge précoce de symptômes en situation de sons palliatifs (13). Enfin, l’étude non-randomisée d’un suivi par questionnaires papier de symptômes de 129 000 patients ambulatoires a montré une amélioration de la survie à 1 an de 6 %.
- Études randomisées de télésurveillance par ePROMs pendant et après traitement
À date, 8 études randomisées ont été communiquées pour un total de près de 4000 patients entre 2014 et 2021. Sept études sur 8 concernaient une télésurveillance par une application couvrant tous les cancers et s’intéressaient au suivi sous traitement. Les 8 études, concernaient des patients avec un cancer avancé ou métastatique ou des patients avec traitements adjuvant hors hormonothérapie.
Tableau 2. Études randomisées de télésurveillance par ePROMs et bénéfices observés.
QoL = Qualité de vie,
NCI-CTCAE = National Cancer Institute version of the Common Terminology Criteria for Adverse Events,
PRO-CTCAE = Patient-Reported Outcomes version of the Common Terminology Criteria for Adverse Events,
SDS-15 = Symptom Distress Scale-15,
ESAS = Edmonton Symptom Assessment System.
1)Étude Berry et al 2014 (15)
Cette étude américaine multicentrique de phase III a été réalisée chez 581 patients ambulatoires de 2009 à 2011 avec tout type de cancer (y compris des tumeurs hématologiques pour 18 % de patients) débutant un nouveau traitement de chimiothérapie et évaluait le contrôle des symptômes par le questionnaire SDS-15 avant et pendant 10 semaines de traitement versus une prise en charge sans ePROMs. Si les symptômes dépassaient certains seuils, le patient pouvait contacter lui-même son centre de soins. L’étude était positive sur le critère principal (score de symptômes réduit de 1,21, p=0.02).
2) Étude Strasser et al 2016 (16)
Cette étude allemande randomisée en cluster multicentrique de phase III évaluait aussi l’intervention par ePROMs chez 264 patients entre 2007 et 2012 en situation palliative débutant une chimiothérapie pour tout type de cancer. Les patients devaient remplir leur questionnaire papier ou électronique avant chaque consultation hebdomadaire pendant 6 semaines. Une réduction significative des symptômes était rapportée (-5,4 dans le bras ePROMs versus +2,1 dans le bras standard au score ESAS, p=0.003) sans amélioration significative de la qualité de vie mais la durée du suivi de 6 semaines était courte.
3)Étude Basch et al 2017 (17, 18)
Cette étude américaine randomisée mono-centrique de phase III concernait 766 patients entre 2007 et 2011 avec tout type de cancer solide en situation métastatique avec un suivi hebdomadaire par ePROMS pendant leur chimiothérapie et une gestion des alertes par des infirmières dédiées de coordination après algorithme numérique de filtrage. La durée médiane d’utilisation était de 3,7 mois. Un bénéfice sur la qualité de vie (critère principal) a été démontré avec une diminution moins prononcée dans le bras ePROMs que dans le bras standard (1.4 vs 7.1 points, P < .001) et un bénéfice en survie globale de 5 mois avec un recul médian de 7 ans. Une réduction des passages aux urgences était aussi significative (34 % avec ePROMs vs 41 % en suivi standard, p=0.02).
4) Étude Denis et al 2017 (19, 20)
Cette étude randomisée multicentrique française de phase III évaluait l’impact du suivi par ePROMs entre 2014 et 2015 chez des patients en phase de surveillance avec un cancer du poumon essentiellement de stades III/IV après traitement d’induction dans le but de détecter une récidive ou complication entre 2 consultations systématiques de surveillance. Dans le bras standard, une consultation systématique était réalisée tous les 2 à 6 mois selon le stade et un suivi hebdomadaire par ePROMs était ajouté au bras expérimental avec un algorithme d’alerte. Le critère principal était la survie globale et une amélioration de 7 mois avec un recul de 2 ans était mise en évidence. Dans le cadre de cette étude, le bénéfice n’est pas connu avec les stratégies et thérapeutiques actuelles comportant les immunothérapies de maintenance et chimio-immunothérapies de maintenance, qui sont associées à des symptômes et complications propres et à des consultations systématiques plus fréquentes (toutes les 2 à 3 semaines) que dans le bras standard de l’étude.
5) Étude Mir et al (21)
Cette étude française randomisée mono-centrique de phase III communiquée à l’ASCO 2020 évaluait l’usage de ePROMs chez 609 patients avec des thérapies orales pour tout type de cancer, avec gestion des alertes par des infirmières de coordination dédiées pour une durée de 6 mois.
Le critère principal était la dose intensité des traitements. L’intervention par ePROMs était associée à une meilleure doseintensité relative (93,4% vs 89,4%, p=0.04), une réduction des durées d’hospitalisations 2,82 jours vs 4,44, p=0.02, et moins de toxicités de grade 3 ou plus (27,6% vs 36,9%, p=0.02).
6) Étude Absolom et al 2021 (22)
Cette étude anglaise mono-centrique de phase III a inclus 508 patients avec tout type de cancer en situation métastatique (37 %) ou en situation adjuvante (63 %) traités par chimiothérapie avec usage ou non d’un suivi par ePROMs pendant 18 semaines. Le critère principal était le contrôle des symptômes évalué par le questionnaire FACT-PWB et le critère secondaire, la qualité de vie glo-bale. L’étude est positive sur les 2 critères en faveur des ePROMs (p=0.028 et p=0.009 respectivement).
7) Étude Mooney et al 2021 (23)
Cette étude américaine randomisée mono-centrique de phase III présentée à l’ASCO 2021 a inclus 252 patients avec tout type de cancer en pleine pandémie. Les patients recevaient de la chimiothérapie et/ou de la radiothérapie avec un suivi quotidien par ePROMs et une gestion des alertes par une infirmière dédiée pendant 5 mois. Parmi les patients, 60 % avaient un stade avancé (stade III/IV). L’étude est positive pour son critère principal (réduction de la charge des symptômes, p=0,018) et ses critères secondaires : qualité de vie améliorée, p=0,007 et réduction des hospitalisations (p=0,04) sur les 2 premiers mois de suivi. Le rythme d’utilisation (quotidien) de l’ePROMs était probablement trop important pour maintenir une compliance élevée.
8) Étude Basch et al 2022 (24)
Cette vaste étude américaine randomisée en cluster multicentrique de phase III dans 52 centres de cancérologie américains (étude PRO-TECT) a inclus pas moins de 1191 patients avec tout type de cancers avancés ou métastatiques, y compris hématologiques (hors leucémie aiguë). Le suivi hebdomadaire par ePROMs était réalisé pendant les traitements (y compris pendant des thérapies orales, de maintenance, d’immunothérapie, etc.) pour une durée de 12 mois, avec une infirmière dédiée à la gestion des alertes déclenchées par des filtres algorithmiques. Le critère principal était la survie globale (données non matures à date). Les données préliminaires de qualité de vie (critère secondaire) montrent un bénéfice en faveur de la télésurveillance chez 13,4% (p=0.006) de patients et d’amélioration du contrôle des symptômes chez 16,1% de patients (p=0.003). Les données finales de survie seront connues en 2022 ou 2023. La satisfaction des patients était élevée avec 89.5 % qui recommanderaient la télésurveillance à d’autres patients. La compliance était aussi élevée avec 20565 questionnaires remplis sur 22486 attendus (91.5 %).
Ces études ont amené l’Institut National du Cancer à proposer dans sa stratégie décennale 2021-2030 la télésurveillance pour les patients quel que soit le type de cancer (25).
- ePROMs et soins palliatifs/fin de vie
Une revue récente de la littérature sur les straté-gies de télésanté pour accroître l’accès aux soins palliatifs a analysé 18 études, publiées entre 2004 et 2019, menées dans sept pays et sur cinq conti-nents. Les objectifs comprenaient l’évaluation de la faisabilité, de l’efficacité et de la satisfaction des utilisateurs. La plupart des études impliquaient des patients en oncologie et employaient des services téléphoniques et/ou une plateforme Web / un logiciel en ligne / des ePROMs. Les interventions étaient hétérogènes et rapportaient une meilleure qualité de vie et une meilleure satisfaction et gestion des symptômes des patients dans le groupe d’intervention, bien qu’aucun bénéfice significatif n’ait été démontré en termes de réduction de durée d’hospitalisation.
Les plateformes Web/ePROMs se sont également avérées être des outils efficaces pour la gestion à distance des patients en phase terminale avec des avantages sur la gestion des symptômes, l’efficacité et la qualité des soins, l’amélioration des processus existants pour la gestion des dossiers des patients (26, 27).
Organisation des soins et bonnes pratiques
Le déploiement des outils de télésurveillance requiert des ressources dédiées que des financements d’actes doivent prendre en charge pour l’organisation de ce nouveau parcours de soins.
En effet, Basch et al ont publié les éléments de gestion des alertes dans l’étude PRO-TECT. Le temps médian de gestion des alertes par l’infirmière de coordination était inférieur à 5 minutes, avec 78,6 % des 56 infirmières de l’étude qui trouvaient les informations et alertes pertinentes. Quatre-vingt-quatre pourcents des infirmières estimaient que les informations amélioraient leur efficacité de prise en charge, et 91 % des médecins indiquaient que les informations fournies sont utiles à la prise en charge. La satisfaction des patients était aussi élevée (89 % recommanderaient la télésurveillance) (28).
La charge de travail supplémentaire en vie réelle et à grande échelle est en cours d’évaluation. Néanmoins, un calcul théorique permet d’évaluer qu’une infirmière temps plein pourrait en théorie suivre 500 à 1000 patients, et le médecin référent/prescripteur gérer 30 alertes en 1 heure (pour 150 patients de ces patients suivis). La forte diminution des appels intempestifs de patients sous télésurveillance et la réduction des consultations systématiques de « feu vert » de traitements ambulatoires favorisés par ces outils peut compenser une partie de la surcharge d’activité mais cela reste à évaluer en vie réelle.
Il va de soi que le déploiement de la télésurveillance en France est tributaire de financements des établissements via une entrée dans le droit commun d’actes de télésurveillance et l’ouverture au remboursement de solutions adaptées et validées.
Plusieurs guides d’aide à l’implémentation des outils dans les établissements sont déjà disponibles pour aider les établissements à s’organiser (29-31).
Les grandes étapes sont :
1. La planification préalable à la mise en œuvre avec l’engagement des parties prenantes, l’identification des leaders, de la solution technologique, la détermination des obstacles et la discussion sur les ressources supplémentaires et les besoins en capacités ;
2. De délimiter et/ou réviser les process du centre pour que l’équipe de soins réponde aux alertes dans le cadre de la gestion des patients ;
3. De former les équipes de soins et le personnel à l’utilisation des ePROMs ;
4. De tester, lancer, identifier et résoudre les pro-blèmes rencontrés ;
5. L’évaluation du parcours de soins avec télé-surveillance ;
6. De surveiller et maintenir une utilisation des ePROMs de haute qualité.Concernant la mise à disposition de ces outils aux patients, une attention particulière doit être portée aux personnes qui ne sont pas équipées en accès à internet soit près de 35 % des patients de plus de 60 ans en 2017. Des solutions comme les robots vocaux téléphoniques peuvent favoriser l’accès à la télésurveillance. L’idéal est probablement le passage régulier d’infirmier à domicile pour remplir les questionnaires avec le patient (durée habituelle de remplissage 1 à 2 minutes). Cette dernière modalité est optimale car elle permet de maintenir un lien avec le patient souvent isolé numériquement et socialement, mais nécessite une rémunération avec un acte dédié.
Critères de choix du logiciel de télésurveillance
À date, on compte plus de 20 solutions logicielles disponibles en France et en Europe, dont 90 % pour le suivi « tout cancer ». Certains critères de choix semblent pertinents en termes de qualité, sécurité et technicité des logiciels pour la prise en charge optimale du patient (33).
Les recommandations internationales coordonnées par l’ESMO sur la télésurveillance ont été publiées au Printemps 2022 afin de guider le praticien dans le choix des logiciels (34).Comptetenu de la littérature scientifique et règlementaire actuelle sur les dispositifs médicaux déjà bien fournie sur le sujet, les principaux critères ont été résumés dans le tableau 3.
Tableau 3. Synthèse de critères de choix de logiciels de télésurveillance (ePROMs) pour le suivi à distance des patients atteints de cancer. Les niveaux de preuve sont entre crochets.Levels of evidence and grades of recommendation (adapted from the Infectious Diseases Society of America-United States Public Health Service Grading Systema).
PRO-CTCAE = Patient-Reported Outcomes version of the Common Terminology Criteria for Adverse Events,
SDS-15 = Symptom Distress Scale-15,
ESAS = Edmonton Symptom Assessment System.
Conclusion
La télésurveillance par outil ePROMs est une méthode de suivi de patients dont le niveau de preuve est consistant en termes de réduction des symptômes, de réduction des hospitalisations, de satisfaction des patients et du personnel soignant, d’amélioration de la compliance aux trai-tements, d’en améliorer la dose-intensité, d’amélioration de la qualité de vie voire de la survie globale, pour les patients avec un cancer avancé et/ou en phase de traitement.Des recommandations internationales ont été rédigées par l’ESMO (European Society for Medical Oncology) pour définir les indications de la télésurveillance et les critères de choix des logiciels. Elles sont disponibles depuis le printemps 2022. Le déploiement de la télésurveillance n’a de sens qu’avec un accompagnement et une valorisation de la mise en place de l’organisation dans les établissements et l’ouverture au remboursement d’outils adaptés.
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Pr Fabrice DENIS
Oncologue radiothérapeute, chercheur associé au CNRS
Institut Jean Bernard de Cancérologie,
Faculté de santé de Paris Cité, Université de Paris Cité
Institut National de la e-Santé (INeS)
Article paru dans la revue « Société Française des Jeunes Radiothérapeutes Oncologues » / SFjRO n°03
