Voici ce que l’on peut retenir du dernier congrès de la SoFOG qui s’est déroulé du 6 au 8 décembre 2023 au Palais du Pharo à Marseille et dont les thèmes principaux étaient « virage ambulatoire et numérique en onco-gériatrie » et « Cancer thoracique chez le sujet âgé ».
La journée a débuté par un accueil chaleureux de la part de l’ancienne présidente de la SoFOG, le Pr De Decker, suivi du mot d’accueil des organisatrices, le Pr Couderc et le Dr Rousseau.
Parcours innovant prise en charge du patient âgé atteint d’un cancer du poumon
Cette plénière a débuté avec l’intervention du Dr Mogenet sur le parcours diagnostic actuel, avec un rappel épidémiologique et diagnostique chez le sujet âgé. Elle a rappelé qu’il s’agissait d’un cancer survenant à un âge médian de 68 ans, qui reste la première cause de mortalité par cancer dans le monde. Il s’agit d’un cancer encore majoritairement diagnostiqué au stade IV, sachant que ce stade avancé est d’autant plus présent avec l’avancée en âge des patients et que les traitements concordants avec ce stade de cancer sont donc de moins en moins possibles.
Elle précise toutefois que les patients âgés sont accessibles à davantage de traitements, mais que la difficulté à instaurer ces traitements réside dans les nombreuses comorbidités présentées par ces patients et qu’il est une fois de plus indispensable de réaliser un G8 pour orienter les patients en évaluation onco-gériatrique, afin d’évaluer l’ensemble des fragilités des patients permettant d’adapter ensuite la thérapeutique antinéoplasique.
Il est évoqué également les résultats très satisfaisants de la biopsie liquide pour le diagnostic histologique, ce qui semble pouvoir être une solution intéressante pour nos patients âgés comorbides, afin également d’accélérer leur prise en charge thérapeutique par la suite.
Ensuite, le Dr Corre est intervenu concernant les parcours thérapeutiques actuels, parlant des traitements classiques, de leurs alternatives et de l’accès à l’innovation thérapeutique. Il a tout d’abord abordé le sujet de la chirurgie, signalant que la thoracotomie était devenue une chirurgie vidéo-assistée, permettant de diminuer les complications post-opératoires, réduire le séjour hospitalier, diminuer le temps de réhabilitation post-opératoire, et diminuer le nombre de transfert en USI. Il a par la suite précisé que pour certains stades de tumeurs, il pouvait également être réalisé une segmentectomie ou une lobectomie.
Concernant les stades IIa et IIIa, le bénéfice d’une chimiothérapie adjuvante se discute chez le sujet âgé de plus de 70 ans et ne semble pas bénéfique au-delà de 75 ans, mais le bénéfice d’un traitement par Osimertinib sur 3 ans en cas de mutation EGFR présente semble indéniable sur la survie du patient.
Concernant la radiothérapie stéréotaxique, celle-ci est supérieure à la radiothérapie standard en termes d’efficacité chez le patient non opérable. Il a rappelé l’importance de la préhabilitation avant tout geste chirurgical pour améliorer la récupération du patient en post-opératoire. En cas de maladie non opérable (stade localement avancé ou métastatique), il a rappelé la possibilité de réaliser une chimiothérapie suivie d’une radiothérapie séquentielle avant l’ajout éventuel d’une immunothérapie. Il précise que chez le sujet âgé atteint d’un cancer thoracique, 25 % ont une mutation EGFR et 25 % une mutation MET exon 14, d’où l’importance également chez ces sujets de réaliser une recherche des drivers onco-géniques pour proposer un traitement au plus juste chez ces patients.
Enfin, les anticorps bi-spécifiques et d’autres nouveaux traitements en cours de développement sont évoqués mais avec un bémol concernant leur utilisation chez le sujet âgé puisque les études sont principalement réalisées chez des sujets « jeunes » et parce que ces traitements présentent des effets indésirables importants.
Le Pr Denis a ensuite pris la parole concernant la place des acteurs et du numérique dans les parcours de soins actuel et futur. Il nous invite à utiliser la télésurveillance pour un meilleur suivi du patient, en privilégiant une seule application (avec réglementation CE) pour que cette dernière suive tous les cancers, tous les traitements et tous les parcours de soins, selon un algorithme validé, à jour et non modifiable par un médecin pour s’assurer de la fiabilité du suivi des patients. Il nous rappelle également l’importance des IDE de coordination, pendant le traitement du patient notamment, afin d’améliorer l’adhésion de celui-ci à son projet thérapeutique. L’utilisation d’une application permet d’améliorer la qualité de vie du patient, de diminuer le nombre de passage aux urgences, de mieux contrôler les symptômes et de diminuer la dose-intensité.
S’en est suivi l’intervention du Pr Puig sur le parcours sans biopsie avec l’ADN circulant aussi appelé biopsie liquide. Il y précise qu’il existe différents types de PCR pour l’analyse de ces biopsies, et qu’elles pourraient éviter 60 à 80 % de biopsie tissulaire selon la technique utilisée. Il reste un point à éclaircir concernant l’hématopoïèse clonale du patient qui semblent fausser en partie les résultats.
Actuellement la stratégie à adopter reste la réalisation de la biopsie liquide puis de la biopsie solide.
Innovations thérapeutiques
C’est tout d’abord le Dr TOMASINI qui est intervenu sur la biologie moléculaire et les thérapies ciblées. Il y a notamment rappelé l’intérêt des thérapies ciblées en fonction des drivers onco-géniques retrouvés, précisant pour diverses molécules, les posologies et les surveillances biologiques à réaliser. L’un des points importants de cette intervention a été également son rappel sur le bénéfice apporté sur la qualité de vie des sujets âgés avec l’administration de ces thérapies ciblées.
C’est ensuite le Dr Pérol qui s’est intéressé aux immunothérapies. Il a rappelé l’intérêt du CTLA-4 et du PDL-1 en immunothérapie, de même que certains mécanismes de résistances à l’immunothérapie. Il a précisé l’intérêt d’avoir en concomitant une chimiothérapie pour rendre la tumeur « inflammatoire » et donc plus sensible à l’immunothérapie.
Ce fut enfin au tour du Pr Cortot de nous parler des nouvelles molécules. Il a commencé avec les anticorps conjugués, qui s‘attaquent à des antigènes spécifiques du cancer, et sont reliés à un agent cytotoxique par un linker permettant une meilleure efficacité pour tuer la cellule cible, voir les cellules alentour avec un mécanisme « By stander ». Il a ensuite abordé le sujet des anticorps bis-pécifiques ayant deux cibles, et permettant soit un blocage de la cellule cancéreuse soit un rapprochement de la cellule cancéreuse avec un lymphocyte T.
Enfin, il a abordé le sujet de l’immunothérapie rappelant tout d’abord que les patients âgés trop fragiles (unfit) n’avaient aucun bénéfice à recevoir une association chimiothérapie + immunothérapie et qu’il fallait privilégier l’immunothérapie seule après 75 ans. Il a également précisé que la toxicité de ce type de traitement était présente dans les deux premiers mois de traitement et qu’il fallait penser à diminuer les IEC et les diurétiques l’été pour limiter les complications des diarrhées induites par l’immunothérapie. Il en a profité pour insister sur le peu d’études réalisées chez la personne âgée concernant les nouvelles thérapies et sur le caractère indispensable d’une recherche des fragilités du sujet âgé, même avec un G-CODE (mini évaluation gériatrique standardisée) pour déterminer la balance bénéfice/ risque des traitements proposés et pour élaborer ensuite un plan coordonné de soins pour la prise en charge des fragilités de ces personnes et optimiser ainsi leur tolérance aux traitements.
Ambulatoire et numérique
C’est tout d’abord le Pr Piau qui est intervenu sur le thème « État de l’art », pour mieux comprendre l’impact des technologies de l’information et de la communication, permettant d’obtenir une information de qualité vis-à-vis du patient qui sera moins stressé, avec un recueil d’informations plus poussées dans le temps. Il s’agira d’informations plus objectives, contextualisées, détaillées et riches (évolution de la personne dans son milieu de vie par exemple), de haute fréquence (mesures continues toutes les heures), avec un lissage des variations intra-individuelles (mesures multiples dans le temps de certaines variables comme la tension artérielle mais aussi la thymie). Cette collecte d’informations sera automatisée pour valoriser le temps d’échange avec les patients.
Ce fut ensuite au Dr Monneur et Dr Dory de nous parler de la gestion des thérapies orales en ambulatoire avec l’expérimentation Onco’Link à Marseille (article 51). Il s’agit ici d’une expérimentation de suivi à domicile des patients sous anticancéreux oraux, permettant une meilleure coordination ville/hôpital pour le suivi des effets indésirables et la gestion de l’observance des patients vis-à-vis de leurs traitements. Ce projet fait suite à la mise en évidence d’un manque de financement dans ce domaine, d’un manque de coordination ville/hôpital induisant une détection tardive des effets indésirables et une diminution de l’observance aux traitements. Cette expérimentation se déroule en 3 séquences, la première étant la primo-prescription réalisée par l’oncologue, la seconde celle de la consultation de renouvellement réalisée par une IPA et la dernière étant la consultation de suivi à distance réalisée par une IDEC ou le médecin traitant. Toutes ces phases bénéficiant d’un suivi par le pharmacien d’officine notamment au niveau de l’observance des patients, et le passage à la séquence 3 ne pouvant d’ailleurs se faire que si le pharmacien d’officine accepte de poursuivre le suivi du patient. Enfin, il a été rappelé qu’il existait également des parcours d’accompagnement complémentaires via Continuum, que sont PICTO et AKO@dom, avec pour le premier un recrutement et un suivi par le pharmacien d’officine (4 entretiens) qui réalise ensuite une coordination avec l’hôpital et pour le second, un suivi par une IDE libérale (9 visites à domicile).
Cette plénière s’est ensuite terminée avec l’intervention des Dr Corréard et Dr Seguin sur la gestion des toxicités à domicile et les outils existants pour les dépister. Un intérêt a été porté aux PRO (Patients Reported Outcomes) qui sont pourvoyeurs notamment d’une diminution de l’observance. Sont alors apparus les ePRO sur ordinateur, smartphones… sous forme de questionnaires à remplir, qui génèrent des alertes ensuite auprès d’une IDEC qui fait ensuite remonter l’information à l’oncologue. Ces informations permettent d’améliorer les algorithmes d’alerte par la suite pour limiter le nombre de faux positifs. Grâce à cela, nous pouvons améliorer l’adhérence des patients aux traitements, permettre un meilleur contrôle des symptômes et de la survie globale, ainsi qu’une amélioration de la qualité de vie des patients. Chez la personne âgée, l’utilisation de ces outils est recommandée s’ils sont adaptés à la population cible, avec pour exemple la Plateforme Hospitalière d’appui à la gestion des Traitements en Oncologie Ho.P.T.On).
La mise en œuvre de la réhabilitation améliorée après chirurgie (RAAC) chez le patient âgé
Le lendemain, le congrès s’est ouvert sur cette plénière avec pour premier intervenant le Pr Lambaudie concernant les principes généraux de la RAAC et l’approche numérique. Il y a rappelé que l’objectif de la RAAC est de diminuer le stress post-opératoire ainsi que la morbidité, les coûts de séjour et la durée de séjour, mais que cela a également vocation à améliorer la récupération des patients et permettre des traitements adjuvants précoces. La RAAC se réalise en 3 temps : pré-opératoire avec la préparation au geste chirurgical, la préparation physique du patient, son information sur le traitement…, une phase per-opératoire avec des chirurgies mini-invasives, une anesthésie avec des molécules de courte demi-vie… et une phase post-opératoire avec un lever précoce des patients, une ablation précoce de la sonde urinaire… Il a également rappelé que le succès de la RAAC dépend de la compliance du patient à ce programme, mais que nous devons également nous adapter aux fragilités et comorbidités du patient pour optimiser ses résultats (évaluation avec un enseignant APA, une psychologue et une diététicienne). Il a enfin présenté un outil, l’IPC Connect, qui permet le suivi et l’accompagnement des patients atteints de cancer, qui est un complément de la RAAC mais à domicile.
Ce fut ensuite au tour du Pr Falandry de nous parler de la préhabilitation et de PRO ADAPT. Elle a commencé par rappeler que les particularités propres à chaque patient n’étaient pas nécessairement prises en compte dans un programme de réhabilitation, ce qui était peu adapté aux personnes âgées. C’est pourquoi l’étude PROADAPT a été réalisée, afin de mettre en place un accompagnement personnalisé du sujet âgé à risque de dépendance (PROADAPT : Préparation du Retour à domicile en Oncogériatrie : Accompagnement personnalisé du sujet âgé à risque de Dépendance Anticipé Pluriprofessionnel et de Transition) : cela a permis la mise en place d’interventions multifactorielles avec un logiciel de recueil et des entraînements réalisés par des enseignants APA pour réaliser un programme adapté au sujet âgé (détenteur également d’un carnet de suivi).
Est intervenu ensuite le Pr Zieleskiewicz pour nous parler de RAAC et d’anesthésie. Il a rappelé la réalisation du score CFS (Clinial Frailty Scale) qui, s’il est supérieur ou égal à 5, traduit une fragilité chez un patient motivant le démarrage d’une préhabilitation. Il a insisté également sur la nécessité en préopératoire de déprescrire un maximum de traitements avant l’anesthésie pour limiter le risque de complications et notamment de délirium, tout en veillant à rester le plus physiologique possible le jour de l’opération (diminuer le temps de jeûne…). En per-opératoire, il préconise de titrer et monitorer de façon « individualisée » les traitements administrés au patient pour limiter le stress chirurgical et de réaliser un lever précoce des patients en post-opératoire pour prévenir le délirium.
Enfin, ce furent au tour de Mme Calvin et du Dr Braticevic de conclure cette plénière sur la thématique (coach physique et nutrition ». Elles ont pu rappeler l’importance d’évaluer les ingestas et de réaliser une évaluation la plus complète possible sur l’état nutritionnel des patients avant initiation des traitements. Elles ont d’ailleurs souligné l’importance, y compris chez le sujet âgé, à réaliser une nutrition entérale dès que nécessaire. Nous avons eu le plaisir d’apprendre que maintenant certaines mutuelles remboursent l’activité physique adaptée (et non le « sport ») chez les patients en ALD permettant davantage de réaliser ces programmes chez les sujets âgés, y compris en Maison Sport Santé.
Session SOFOG + Société de Pneumologie de Langue Française
Divers points ont pu être abordés durant cette session. Tout d’abord, il est souligné qu’un tiers des patients présentent des cancers du poumon stade I donc éligibles à la chirurgie sont âgés de plus de 75 ans. Il est donc rappelé la nécessité de réaliser une évaluation onco-gériatrique pour s’assurer de la faisabilité du geste chirurgicale, qui devra être dans ce contexte le moins traumatique possible pour optimiser les soins et améliorer la fonction ventilatoire des patients. Il est ensuite expliqué que la radiothérapie fait à peu près aussi bien que la chirurgie sur les 15 premiers mois de traitement en termes de survie notamment sans récidive locorégionale. Les rechutes seraient davantage ganglionnaires, comme après une radiothérapie stéréotaxique, et il serait donc intéressant de réaliser, avant de débuter un traitement par radiothérapie, un stagging ganglionnaire pour s’assurer d’un faible risque de récidive locale et de la faisabilité de ce traitement. Enfin, il est conclu sur le fait que la chimiothérapie présente des bénéfices au cas par cas selon les patients, notamment en fonction des comorbidités que présentent ceux-ci et qui sont objectivées (et dans l’idéal prises en charges) au décours d’une évaluation oncogériatrique.
Cancer bronchique au stade précoce chez le sujet âgé
Cette plénière a débuté avec l’intervention du Pr Couraud sur la prévention et le dépistage du cancer du poumon chez le sujet âgé. Il nous rappelle tout d’abord qu’il s’agit d’une pathologie multi-factorielle et qu’il y a toujours un bénéfice à l’arrêt du tabac. Il précise que la radiographie pulmonaire n’a aucun intérêt en matière de dépistage, et qu’en dépistage il est préférable chez les sujets à risque (tabagiques, de 50 à 75 ans) de réaliser un scanner thoracique faiblement dosé et non injecté.
Ensuite, ce fut au Pr Thomas d’intervenir sur les techniques chirurgicales et les nouveaux modes de prise en charge. Il a débuté en signalant que les approches mini-invasives présentent un taux de résection R0 équivalent aux autres chirurgies, avec possibilité également de réaliser un stagging ganglionnaire équivalent. Ces chirurgies permettant également une diminution de la durée d’hospitalisation, une diminution des effets indésirables graves après sortie d’hospitalisation, une diminution du taux de complications et une absence de différence sur la survie aussi bien globale que sans progression. Enfin, des exérèses conservatrices de type angioplastie et bronchoplastie permettant également d’éviter les pneumonectomies, elles améliorent également la qualité de vie des patients.
Enfin, le Dr Levy nous a parlé des alternatives à la chirurgie avec tout d’abord la radiothérapie interventionnelle puis la radiothérapie stéréotaxique. Il précise qu’avant la réalisation de ces traitements, il peut être intéressant de réaliser un score Herder pour savoir si la néoplasie du patient est à haut risque de malignité. Si le patient présente un risque de récidive à distance (sachant qu’il n’y a dans ce contexte pas de curage ni de stagging) il est préconisé de réaliser une radiothérapie stéréotaxique couplée à l’administration d’une immunothérapie anti-PD-1.
Troubles cognitifs liés au cancer
C’est Mme Duivon qui nous a tout d’abord parlé des recommandations sur la prise en charge des troubles cognitifs en cancérologie au-delà des tumeurs cérébrales. Après quelques rappels sur la mémoire et les TNC, elle nous a fait part de l’intérêt pour la prise en charge de ces TNC de réaliser un entraînement cognitif sur tablette, ou une réhabilitation cognitive ou encore de réaliser des exercices physique CBT (entrant dans les thérapies cognitivo-comportementales). Elle nous a ensuite parlé du projet iPAAC visant notamment à prendre en charge les TNC post-cancer avec malheureusement peu de renseignements sur la prise en charge de ces troubles chez les sujets âgés.
Ensuite, ce fut au Dr Tallet-Richard de nous parler de la radiothérapie et de ses conséquences sur la cognition. Elle nous a rappelé les dommages vasculaires mais aussi parenchymateux et cellulaires que peut créer une radiothérapie encéphalique avec les TNC que cela peut engendre, mais qui sont moindre avec une radiothérapie stéréotaxique. Ces troubles sont principalement une altération de la mémoire, de l’attention et des fonctions exécutives, avec une prédisposition chez les sujets de plus de 60 ans, avec un faible niveau d’éducation, une fragilité, en fonction de la localisation et du volume de la tumeur, ainsi qu’en fonction de la présence de l’APO E allèle 4. D’autres thérapeutiques d’irradiation sont en cours d’évaluation à ce niveau actuellement.
Pour finir, ce fut au Pr Tabouret de clore cette dernière plénière en parlant de tumeur cérébrale et de troubles cognitifs. Elle y rappelle que les TNC peuvent être le mode d’entrée d’une maladie neurologique tumorale, notamment si la localisation est cérébrale profonde, temporale, frontale ou au niveau du corps calleux. La prise en charge sera toujours étiologique, il faudra réaliser un bilan neuropsychologique et prévoir une rééducation orthophonique et cognitive par la suite. Les complications peuvent être brutales (épilepsie et AVC) mais aussi subaiguës (progression tumorale, méningite carcinomateuse ou hydrocéphalie) voire chronique entre 2 à 5 ans post-radiothérapie avec une atteinte vasculaire ou post-chimiothérapie avec un chemobrain. L’important dans ce contexte reste la réhabilitation cognitive.
Le prochain congrès de la SOFOG aura lieu les 25, 26 et 27 septembre 2024 au Centre des Congrès de Poitiers.
Dr Ludovic ROBBE
Pour l’Association des Jeunes Gériatres
