Rationalisation, scientificisation - Quelle place pour l’incertitude ?

Nous vivons dans un monde hautement technique, accéléré, où le progrès est devenu un maître-mot, tout à la fois prometteur et aliénant. L’hôpital n’échappe pas à cette tendance de rationalisation, avec l’application dans les trente dernières années des méthodes issues du New Public Management. Les indicateurs de soins servent alors à évaluer les hôpitaux, à les certifier, à les redresser. Ce système écarte avec mépris de l’équation les variables ‘patient’, ‘singularité’, ‘subjectivité’.

Le soignant est alors d’emblée pris entre deux feux, il devra se débattre perpétuellement entre une image mythifiée de Science omnisciente et omnipotente, appuyée par un cadre administratif, et la réalité concrète du soin, loin des certitudes absolues. Du mythe de Sisyphe au mythe de l’homme moderne, l’individualité devra se construire sur ce conflit irrésolu et incarné par une institution autoritaire d’une part, et des patients en quête de soin d’autre part.

Éduqué à la prise en charge dite globale, holiste, de la médecine interne, la notion d’incertitude m’est rapidement apparue centrale, tant sur l’ensemble du savoir qu’un seul médecin ne peut pas maîtriser, que sur la pratique plus générale de la médecine dans un monde où il faudrait toujours savoir. J’ai exploré cette notion à la fois dans ma thèse de médecine et dans un travail de mémoire de master 2 en sciences humaines, avec une bibliographie large, comprenant de la philosophie, de la sociologie, mais également des sciences économiques et de la psychologie.

Étymologiquement, l’idée de certitude est liée à celle de solidité, de force. Sa recherche permanente dans un cadre méthodologique suit un chemin jonché d’incertitudes, qui vont rapidement être considérées comme autant de faiblesses ou de dangers. Cette posture de l’incertitude fait écho à la posture d’humilité évoquée par Léo Coutellec, où le non-savoir serait enfin reconnu et partagé, que ce soit dans la démarche scientifique ou dans la démarche de soin (Coutellec 2015). On retrouve également un lien avec la médecine de l’incertitude évoquée dans cet article, illustrant « une posture qui permettrait au soignant de reconnaître qu’il ne sait pas tout sans craindre de perdre sa légitimité en reconnaissant ses limites » (Boucand 2020).

Un lien formel est rappelé dans toutes les dernières études sur le rapport à l’incertitude et le bienêtre au travail : un rapport anxiogène à l’incertitude est facteur de risque de burnout. Ce résultat, nous le retrouvons à l’échelle d’un questionnaire assez simple, dans une population où 30 % des médecins interrogés vivent ou ont vécu une situation de burnout. L’échantillon, ainsi séparé en deux groupes, révèle alors des moyennes différentes de manière statistiquement significatives sur un test de réaction à l’incertitude : les praticiens sans ‘antécédent’ de burnout montrant un meilleur rapport à l’incertitude.

Pour autant, peut-on apprendre à gérer l’incertitude ? Cette question n’est pas si nouvelle, Renée Fox dans les années soixante intitulait déjà le chapitre d’un ouvrage dédié à l’étudiant en médecine ‘Apprendre l’incertitude’ (Fox 1957). Le système actuel d’évaluation et de mesure suppose que l’on pourrait quantifier notre rapport à l’incertitude. La première question à se poser est donc : peut-on « objectivement » quantifier l’incertitude ? Et alors, peut-on apprendre réellement l’incertitude, c’est-à-dire, la normer, l’évaluer, la comparer ?

C’est ici que la notion de valeur d’usage, notamment utilisée par Ivan Illich dans son livre critique de l’institution médicale, Némésis médicale, émerge et complexifie la réflexion sur l’incertitude. L’acte de guérir est transformé en marchandise et acquiert une valeur productive, mesurable, qui rentre en concurrence avec l’autonomie des valeurs d’usage, non mesurables (Illich 1975). Le rapport de chacun à l’incertitude est-il le produit de l’éducation et de la culture médicale, ou le produit d’un apprentissage par l’observation, la reproduction, la confrontation de l’expérience des uns et des autres ?

Par la prise en charge de patients sortant du cadre classique des spécialités d’organe, l’interniste est en relation permanente avec la complexité, la nouveauté, l’insolubilité, autant de mots d’ordre à l’origine de l’incertitude. Celle-ci plane sur la rencontre entre le général et le particulier, entre une connaissance théorique et une donnée clinique parfois subjective. Mais cette valorisation de la complexité ne doit pas faire oublier que la complexité est présente dans chaque recoin de la moindre consultation médicale. Plus qu’une affaire de spécialité, la complexité est aujourd’hui partie intégrante de l’exercice médical en général, et la question porte plutôt sur la manière dont chaque médecin l’assume individuellement, et choisit de rétrécir ou d’élargir sa focale quant aux incertitudes quotidiennes. La complexité fait alors office de protection contre le banal, qui n’est pas nécessairement simple si l’on adopte une focale plus large.

Enfin, Donald Light, dans les années 1970, considérait la surspécialisation comme une réponse à la question de l’incertitude, au moins du point de vue du médecin face à l’évolution exponentielle du savoir (Light 1979). Cette balkanisation du savoir médical s’est largement étoffée dans les cinquante dernières années, nous faisant toujours plus tendre vers une technicisation croissante du métier de soignant. À l’aune de ces éléments, nous pouvons une nouvelle fois nous poser cette question dont la réponse appartient à chacun  : quelle définition donner du médecin ? Comme dans le mythe jaïn des aveugles et de l’éléphant, nous sommes parfois confrontés à la réponse du sage : « vous avez tous dit vrai »... un peu.

• BOUCAND Marie-Hélène, 2020, « L’incertitude en médecine », Médecine et philosophie, janvier 2020.
• COUTELLEC Léo, 2015, La science au pluriel, s.l., Éditions Quæ. FOX Renée G., 1957, « Training for uncertainty » dans Training for uncertainty, s.l., Harvard University Press, p. 207242.
• ILLICH Ivan, 1975, Némésis médicale : l’expropriation de la santé, Paris, Éditions du Seuil, 221 p. LIGHT D., 1979, « Uncertainty and control in professional training », Journal of Health and Social Behavior, décembre 1979, vol. 20, no 4, p. 310322.
• https://fr.wikipedia.org/wiki/Les_Aveugles_et_l’Éléphant

Dr Bertrand ROBILLIARD
Médecin Interniste

Article paru dans la revue « Le magazine de l’Intersyndicat National des Praticiens d’exercice Hospitalier et Hospitalo-Universitaire » / INPH N°27