Le risque de développer une néphropathie après l'injection de produit de contraste (PDC) dans les imageries par rayons X est reconnu depuis plusieurs décennies. Son utilisation est souvent retardée voire non retenue chez les patients ayant une fonction rénale réduite, au risque de retarder des diagnostics sévères ou d'avoir recours à des examens moins performants entraînant un risque d'erreur [1].
Cependant, sur les 10-15 dernières années, les études ayant évalué l'impact du produit de contraste (PDC) sur l'apparition d'une néphropathie sont remises en question car elles semblent avoir surévalué ce risque [2, 3].
En effet, la réduction progressive de leur osmolarité depuis 50 ans explique la meilleure tolérance des agents de contraste actuels devenus iso-osmotique au plasma. Plusieurs études contradictoires concernant l'impact réel des PCI sur la fonction rénale et les conséquences qui en découlent à moyen et long terme, ont vu le jour ces dernières années. Faisons ensemble un point sur ces données.
Tout d'abord, le terme le plus communément admis est aujourd'hui « post-contrast acute kidney injury » ou « insuffisance rénale aiguë post-contraste » (IRA-PC) (Van der Molen et al., 2018). La définition a beaucoup varié dans les études historiques mais elle s'harmonise désormais en rejoignant celles de l'IRA du KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes), c'est-à dire une augmentation de la créatinine d'au moins 50 % ou supérieur ou égale à 0.3 mg/dL 48h après l'injection du PCI [4].
Des études observationnelles plus récentes, avec un meilleur contrôle, ont montré qu'une grande proportion d'IRA survenant post-injection de PDC, était plutôt réactionnelle à la présence de multiples facteurs que directement liée à celui-ci [5, 6]. Il est donc important de différencier l'IRA dite « induite » au PDC (CI-AKI, contrast-induced akute kidney injury) et l'IRA dite « associée » au PDC (CA-AKI, contrast- associated akute kidney injury), définis en 2015 par le Collège Américain de Radiology, en accord avec la Fondation Nationale du Rein. Dans le premier cas, cela implique une relation causale directe entre l'injection intra-veineuse du PDC et le développement d'une IRA. Tandis que dans le deuxième cas, cela correspond à toute apparition d'une IRA dans les 48h post-injection de PDC quel qu'en soit la cause [1]. Il est donc plus difficile de mettre en évidence les CI-AKI [7, 8].
L'incidence de l'IRA-PC est forcément intrinsèquement liée à sa définition mais il semblerait qu'elle gravite globalement autour de 5 % [9]. Elle serait d'ailleurs plus élevée dans le cas d'injections intra-artérielles, par exemple lors des coronarographies [10]. L'incidence de la dialyse, lorsqu'elle est réalisable, est en revanche beaucoup plus rare, difficile à estimer mais bien inférieure à 1 % [11].
Les facteurs de risque les plus communément identifiés sont l'insuffisance rénale chronique surtout, mais aussi le diabète, le volume de PCI, l'administration concomitante de molécules néphrotoxiques et l'âge [12, 13]. En effet, dans une méta-analyse de 2014, l'OR associé à un âge de plus de 65 ans était de 2,55 [14]. Néan moins, l'effet croisé de l'insuffisance rénale chronique et de l'âge est débattu car, dans une étude rétrospective récente de 2024 qui évaluait l'incidence et les facteurs de risque de IRA-PC chez les plus de 85 ans, ni l'âge ni la fonction rénale n'étaient significativement associés à son incidence. À noter que l'incidence de l'IRA-PC était de 6,2 % dans cette étude, contre 5 % chez les patients non injectés (p=0,002) [15].
L'effet péjoratif à moyen et long terme d'une IRA-PC est en revanche bien décrite et rejoint celle de l'IRA. Dans une méta-analyse, James et al. ont montré une augmentation de la durée d'hospitalisation moyenne de 0,5 à 8,3 jours sur plus de 19 000 participants sur 10 études différentes, même si les études inclues présentaient une grande hétérogénéité [16]. Dans une étude rétrospective observationnelle récente sur 290 patients, en comparaison aux patients ayant souffert d'une IRA transitoire d'origine quelconque, l'IRA-PC persistante augmentait de manière significative le risque de mortalité (RR= 3.8) ainsi qu'un critère composite associant mortalité, insuffisance rénale chronique terminale à 90 jours et 1 an après l'épisode (OR=4) [17].
Cependant, comme il est à la fois difficile de faire la part des choses entre une IRA d'origine quelconque et une IRA-PC (d'autant que lorsqu'on injecte en urgence, un diagnostic grave est souvent suspecté, lui-même à risque d'IRA par plusieurs autres mécanismes), et qu'une grande majorité des études anciennes n'incluaient pas de groupe contrôle, le risque réel d'IRA-PC semble bien plus faible qu'estimé, comme le rapporte les études plus récentes et certaines méta-analyses [18, 19].
Depuis 2013, les résultats des études sont contradictoires sur le sujet. Davenport et al. (2013) indiquent un effet significatif des PCI sur l'IRA, avec un risque croissant à mesure que le débit de filtration glomérulaire diminue [5] sur une cohorte rétrospective de 16000 patients. De même, Su et al. (2021) [20] rapportent un risque accru d'IRA et de dialyse chez les patients avec un DFGe inférieur à 30 mL/min/1.73 m². Dans une population de 11000 patients admis aux urgences, Kene et al. (2021) trouvent également un risque relatif accru (1.60) d'IRA chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique sévère ayant reçu une injection de PCI, bien que les initiations de dialyse restent très rares et non significatives [21].
En revanche, McDonald, dans une méta-analyse incluant jusqu'à 25000 patients de 75 ans d'âge moyen [22] et autres études rétrospectives en soins courant [6] ou en soins intensifs [23], ne retrouve pas d'augmentation significative du risque d'IRA, de dialyse ou de mortalité après ajustement par score de propension, même chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique sévère (DFGe inférieur à 30 mL/ min/1.73 m².).
Enfin, une autre méta-analyse de 2022 sur 170 000 patients conclut que le risque global d'IRA n'est pas augmenté après l'injection de PCI. Néanmoins, il semblerait que dans le sous-groupe de patients avec un DFGe inférieur à 30 mL/min/1.73 m2, le risque de IRA-PC soit plus élevé (p inférieur à 0.001) [24].
La société européenne de radiologie urogénitale notait en 2018, sur la base des études disponibles, que « lorsqu'elle est correctement ajustée pour les nombreuses autres causes possibles d'IRA chez les patients atteints de maladie rénale chronique, le risque de IRA-PC lors de l'administration de produits de contraste modernes à faible osmolarité est faible » [25].
En conclusion, il est certain que le risque d'injection de produit de contraste est très faible voire non augmenté chez les patients sans IRC sévère. Chez les patients souffrant d'IRC sévère (DFG estimé par CKD-EPI inférieur à 30 mL/min/1.73m2), le sur-risque de développer une IRA est probable (même s'il reste débattu) mais semble néanmoins faible. Ce risque est à mettre en balance avec un retard diagnostique voire un mauvais diagnostic. Ainsi, par exemple dans le cas des syndromes abdominaux aux urgences, le scanner injecté permet de changer le diagnostic et la prise en charge chez un quart des patients [26], ce qui semble bien supérieur au sur-risque d'IRA et à ses conséquences. Par ailleurs, il paraît difficile aujourd'hui de conduire, sur le plan éthique et méthodologique, des études fiables pour établir un lien direct entre l'injection de PDC et le développement d'une IRA. Il serait néanmoins profitable d'élaborer des protocoles standardisés d'évaluation du risque et de prophylaxie pré-, per- et post-injection de PDC.
Références
[1] Davenport MS, Perazella MA, Yee J, Dillman JR, Fine D, McDonald RJ, et al. Use of Intravenous Iodinated Contrast Media in Patients With Kidney Disease: Consensus Statements from the American College of Radiology and the National Kidney Foundation. Kidney Medicine 2020;2:85–93. https://doi.org/10.1016/j.xkme.2020.01.001.
[2] Katzberg RW, Newhouse JH. Intravenous Contrast Medium–induced Nephrotoxicity: Is the Medical Risk Really as Great as We Have Come to Believe? Radiology 2010;256:21–8. https://doi.org/10.1148/radiol.10092000.
[3] Luk L, Steinman J, Newhouse JH. Intravenous Contrast-Induced Nephropathy—The Rise and Fall of a Threatening Idea. Advances in Chronic Kidney Disease 2017;24:169–75. https://doi.org/10.1053/j.ackd.2017.03.001.
[4] Ad-hoc working group of ERBP, Fliser D, Laville M, Covic A, Fouque D, Vanholder R, et al. A European Renal Best Practice (ERBP) position statement on the Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) clinical practice guidelines on acute kidney injury: part 1: definitions, conservative management and contrast-induced nephropathy. Nephrol Dial Transplant 2012;27:4263–72. https://doi.org/10.1093/ndt/gfs375.
[5] Davenport MS, Khalatbari S, Cohan RH, Dillman JR, Myles JD, Ellis JH. Contrast Material–induced Nephrotoxicity and Intravenous Low-Osmolality Iodinated Contrast Material: Risk Stratification by Using Estimated Glomerular Filtration Rate. Radiology 2013. https://doi.org/10.1148/radiol.13122276.
[6] McDonald JS, McDonald RJ, Carter RE, Katzberg RW, Kallmes DF, Williamson EE. Risk of Intravenous Contrast Material–mediated Acute Kidney Injury: A Propensity Score–matched Study Stratified by Baseline-estimated Glomerular Filtration Rate. Radiology 2014. https://doi.org/10.1148/radiol.13130775.
[7] Dekkers IA, Van Der Molen AJ. Propensity Score Matching as a Substitute for Randomized Controlled Trials on Acute Kidney Injury After Contrast Media Administration: A Systematic Review. American Journal of Roentgenology 2018;211:822–6. https://doi.org/10.2214/AJR.17.19499.
[8] Rao QA, Newhouse JH. Risk of Nephropathy after Intravenous Administration of Contrast Material: A Critical Literature Analysis. Radiology 2006;239:392–7. https://doi.org/10.1148/radiol.2392050413.
[9] Chalikias G, Drosos I, Tziakas DN. Contrast-Induced Acute Kidney Injury: An Update. Cardiovasc Drugs Ther 2016;30:215–28. https://doi.org/10.1007/s10557-015-6635-0.
[10] Rudnick MR, Leonberg-Yoo AK, Litt HI, Cohen RM, Hilton S, Reese PP. The Controversy of Contrast-Induced Nephropathy With Intravenous Contrast: What Is the Risk? Am J Kidney Dis 2020;75:105–13. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2019.05.022.
[11] Gruberg L, Mehran R, Dangas G, Mintz GS, Waksman R, Kent KM, et al. Acute renal failure requiring dialysis after percutaneous coronary interventions. Catheter Cardiovasc Interv 2001;52:409–16. https://doi.org/10.1002/ccd.1093.
[12] Faucon A-L, Bobrie G, Clément O. Nephrotoxicity of iodinated contrast media: From pathophysiology to prevention strategies. European Journal of Radiology 2019;116:231–41. https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2019.03.008.
[13] Toprak O. Risk markers for contrast-induced nephropathy. Am J Med Sci 2007;334:283–90. https://doi.org/10.1097/MAJ.0b013e318068ddf9.
[14] Song W, Zhang T, Pu J, Shen L, He B. Incidence and risk of developing contrast-induced acute kidney injury following intravascular contrast administration in elderly patients. Clinical Interventions in Aging 2014.
[15] Fraenkel Y, Bogot NR, Kuint RC, Ben-Shalom E, Benjaminov O, Bnaya A. Post-contrast acute kidney injury in the super-elder patients: a CT-scan perspective. Jpn J Radiol 2024. https://doi.org/10.1007/s11604-024-01656-7.
[16] James MT, Samuel SM, Manning MA, Tonelli M, Ghali WA, Faris P, et al. Contrast-induced acute kidney injury and risk of adverse clinical outcomes after coronary angiography: a systematic review and meta-analysis. Circ Cardiovasc Interv 2013;6:37–43. https://doi.org/10.1161/CIRCINTERVENTIONS.112.974493.
[17] Cheng W, Wu X, Liu Q, Wang H-S, Zhang N-Y, Xiao Y-Q, et al. Post-contrast acute kidney injury in a hospitalized population: short-, mid-, and long-term outcome and risk factors for adverse events. Eur Radiol 2020;30:3516–27. https://doi.org/10.1007/s00330-020-06690-3.
[18] Ehrmann S, Quartin A, Hobbs BP, Robert-Edan V, Cely C, Bell C, et al. Contrast-associated acute kidney injury in the critically ill: systematic review and Bayesian meta-analysis. Intensive Care Med 2017;43:785–94. https://doi.org/10.1007/s00134-017-4700-9.
[19] Lee Y-C, Hsieh C-C, Chang T-T, Li C-Y. Contrast-Induced Acute Kidney Injury Among Patients With Chronic Kidney Disease Undergoing Imaging Studies: A Meta-Analysis. American Journal of Roentgenology 2019;213:728–35. https://doi.org/10.2214/AJR.19.21309.
[20] Su T-H, Hsieh C-H, Chan Y-L, Wong Y-C, Kuo C-F, Li C-H, et al. Intravenous CT Contrast Media and Acute Kidney Injury: A Multicenter Emergency Department–based Study. Radiology 2021. https://doi.org/10.1148/radiol.2021204446.
[21] Kene M, Arasu VA, Mahapatra AK, Huang J, Reed ME. Acute Kidney Injury After CT in Emergency Patients with Chronic Kidney Disease: A Propensity Score-matched Analysis. Western Journal of Emergency Medicine 2021;22:614. https://doi.org/10.5811/westjem.2021.1.50246.
[22] McDonald JS, McDonald RJ, Comin J, Williamson EE, Katzberg RW, Murad MH, et al. Frequency of Acute Kidney Injury Following Intravenous Contrast Medium Administration: A Systematic Review and Meta-Analysis. Radiology 2013.
[23] McDonald JS, McDonald RJ, Williamson EE, Kallmes DF, Kashani K. Post-contrast acute kidney injury in intensive care unit patients: a propensity score-adjusted study. Intensive Care Med 2017;43:774–84. https://doi.org/10.1007/s00134-017-4699-y.
[24] Obed M, Gabriel MM, Dumann E, Vollmer Barbosa C, Weißenborn K, Schmidt BMW. Risk of acute kidney injury after contrast-enhanced computerized tomography: a systematic review and meta-analysis of 21 propensity score matched cohort studies. Eur Radiol 2022;32:8432–42. https://doi.org/10.1007/s00330-022-08916-y.
[25] Van der Molen AJ, Reimer P, Dekkers IA, Bongartz G, Bellin M-F, Bertolotto M, et al. Post-contrast acute kidney injury – Part 1: Definition, clinical features, incidence, role of contrast medium and risk factors. Eur Radiol 2018;28:2845 55. https://doi.org/10.1007/s00330-017-5246-5.
[26] Tsushima Y, Yamada S, Aoki J, Motojima T, Endo K. Effect of Contrast-enhanced Computed Tomography on Diagnosis and Management of Acute Abdomen in Adults. Clinical Radiology 2002;57:507–13. https://doi.org/10.1053/crad.2001.0925.
Pour l'AJG
Dr Jérémie HUET, CHU Nantes
Dr Claire GRIGNON-DUMOULIN ,CHU Nantes
