Après avoir survécu à l’ECN et aux choix virtuels, vous pensiez que vous alliez enfin pouvoir passer une vie paisible et tranquille... C’était sans compter sur un évènement à forte charge anxiogène qui vient ponctuer, tous les six mois, le cursus de chaque interne : le terrible choix de stage !
Alors comment choisir ce fameux stage qui va influer sur notre prochain semestre et peut être plus longtemps si la révélation est au rendez-vous ?
Pédopsychiatrie ou psychiatrie adulte ? Secteur ou hôpital général ?
Intra ou extra-hospitalier ?
Et autant d’intitulés plus obscurs les uns que les autres tels les CMP, HDJ, CATTP, CAC, SMPR, UMD, UHSA, UMB etc., etc.
L’internat représente probablement l’une des périodes les plus riches de notre vie professionnelle. En tant qu’interne nous avons accès à (presque) l’ensemble des différents champs de la psychiatrie (psychiatrie adulte ou pédopsychiatrie, troubles du comportement alimentaire ou psychiatrie carcérale...). Nous avons l’occasion de rencontrer tous les types de patients (du jeune enfant au sujet âgé, du patient en crise au patient stabilisé) et de travailler dans différents lieux de soins (intra et/ou extra-hospitaliers). Enfin nous pouvons nous familiariser avec les diverses modalités de prise en charge qui composent notre spécialité, des différentes formes de psychothérapie aux ECT…
Nous allons donc humblement tenter de vous donner quelques pistes pour vous permettre de vous orienter dans cette nébuleuse que représentent souvent les premiers choix de stages.
Les préchoix
Suite à la réforme de 2017, la maquette de l’internat de psychiatrie est plus contraignante pour les choix de stage. Les internes qui demandent une option ont besoin de valider des stages précis pour ensuite valider leur maquette. 4 stages au CHU sur 10 semestres sont aussi nécessaires pour valider la nouvelle maquette. Ce qui nécessite de s’organiser avant les choix.
Les choix de stages définitifs ont généralement lieu un mois avant la fin du semestre. Plusieurs étapes sont nécessaires avant de valider cette étape.
Tout d’abord une liste de stages est définie à partir des demandes de stages des internes. Cette liste doit permettre une répartition des internes dans toute la subdivision. Elle est répartie par phase avec une liste pour les internes de phase socle, une pour les internes de phase d’approfondissement. La procédure de Big matching pour les internes de phase de consolidation est à part. C’est le moment de proposer des ouvertures ou des fermetures de stages en fonction de l’accueil des internes dans les services et de la qualité de l’encadrement.
La liste est ensuite présentée en CEBF (Commission d’évaluation des besoins en formation) pour les demandes d’inadéquation et la vérification des effectifs. Cette commission appartient à la faculté.
Après cette étape, une dernière commission a lieu avant le choix définitif, la commission d’ouverture des postes. À chaque étape, la liste des stages peut changer. Il est donc important que les représentants des internes et les coordinateurs travaillent ensemble pour permettre de négocier une liste satisfaisante en matière de formation.
La liste des stages est souvent nominative, avec un stage associé directement à l’interne qui le demande, pour permettre à chaque interne de demander un stage compatible avec sa maquette.
Les choix auprès de l’ARS se font ensuite en présentiel ou par procuration avec le représentant des internes qui présente les procurations.
Pour information, les représentants des internes sont également conviés à la commission d’agrément des terrains de stage qui n’a lieu qu’une fois par an mais qui est un passage obligé pour tous les stages afin d’obtenir l’autorisation d’accueillir un ou plusieurs internes. Une fois agréé, un stage peut alors être ouvert ou fermé durant la commission d’ouverture des postes.
Quelques généralités pour commencer
Globalement, les stages de psychiatrie s’effectuent soit en secteur soit en hôpital général.
La psychiatrie de secteur existe depuis la circulaire du 15 mars 1960. Chaque secteur a pour mission d’assurer, dans un espace géodémographique défini, la continuité des soins entre le pôle hospitalier et les structures ambulatoires. Les secteurs
sont nés avec la vocation essentielle de déshospitaliser, de développer la prise en charge « hors les murs » et de proposer des solutions alternatives à l’hospitalisation. Toutes les pathologies psychiatriques peuvent s’y rencontrer. C’est essentiellement en secteur que vous rencontrerez des patients atteints de pathologies sévères et chroniques car seules les unités d’hospitalisation de secteur sont habilitées à recevoir des patients hospitalisés en mesure de soins sans consentement.
La richesse de cette pratique repose sur les liens entre les différents intervenants et structures ainsi que sur la pluridisciplinarité (psychiatres, psychologues, infirmiers, ergothérapeutes, psychomotriciens, assistants sociaux, éducateurs, etc.).
La plupart des stages de secteur proposent à l’interne de partager son temps entre l’intra-hospitalier et l’extra-hospitalier avec quelques plages de consultation en CMP (Centres Médico-Psychologiques). D’autres proposent à l’interne de découvrir des structures extra-hospitalières comme les hôpitaux de jour (HDJ), les CATTP (Centres d’Accueil Thérapeutique à Temps Partiel), les CAC (Centres d’Accueil et de Crise), les unités mobiles, etc.
D’autre part, les hôpitaux de secteurs sont les seuls établissements habilités à recevoir des patients en SPDT (soins psychiatriques à la demande d’un tiers) ou en SPDRE (soins psychiatriques à
la demande d’un représentant de l’État) selon la fameuse loi du 27 septembre 2013. Vous y découvrirez donc la joie des certificats médicaux et des articles du Code de la Santé Publique Ceci dit, il y a aussi des patients en HL (hospitalisation libre).
Une expérience en secteur est essentielle quelle que soit la pratique psychiatrique à laquelle vous vous destinerez plus tard. Vous y apprendrez à prendre en charge des pathologies psychiatriques aiguës et chroniques, à travailler au sein d’une équipe pluridisciplinaire et à connaître les différents dispositifs de soins vers lesquels peuvent être orientés les patients.
En CHU ou en hôpital général, les services de psychiatrie accueillent le plus souvent des patients dont l‘état est compatible avec le maintien en milieu ouvert, ces services n’étant pas habilités à recevoir des patients en mesure de soins sans consentement. Certains services se sont par ailleurs spécialisés dans différents domaines (troubles de l’humeur, troubles anxieux, troubles du comportement alimentaire, etc.) ou possèdent des consultations spécialisées (anxiété, traumatisme psychique, ethnopsychiatrie, etc.). Les hôpitaux universitaires, bénéficiant d’un plateau technique multidisciplinaire, permettent également de rencontrer de nombreuses pathologies psychiatriques intriquées avec des pathologies somatiques.
Enfin, pour couper la poire en deux, sachez qu’une partie des CHU ont une activité de secteur : on les appelle CHU sectorisés.
Sachez qu’au-delà de cette distinction secteur/CHU, il existe aussi selon les services une grande diversité dans les modalités de prise en charge : traitements médicamenteux, psychothérapies (analytiques, cognitivo-comportementales, systémiques, transculturelles, institutionnelles, etc.) et bien d’autres… de la sismothérapie au packing en passant par la stimulation magnétique transcrânienne (rTMS pour les intimes) !
L’internat en psychiatrie vous permettra donc de découvrir différentes orientations selon votre sensibilité et selon votre maquette. En effet, on a parfois tendance à l’oublier en début d’internat mais elle se rappelle vite à nous, alors pensez assez tôt à valider les stages obligatoires de votre maquette de DES et d’option ou FST pour certains.
Stages spécialisés
Après ces quelques généralités sur l’offre de soins en psychiatrie, intéressons-nous maintenant à quelques terrains de stage particuliers. Cette liste n’est bien évidemment pas exhaustive…
Psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent
Même si vous vous destinez à la psychiatrie adulte, il vous faudra obligatoirement valider au minimum deux stages en pédopsychiatrie. Il peut s’effectuer en secteur ou en hôpital général, en hospitalisation et/ou dans des structures extra-hospitalières. Certains services
sont généralistes et prennent en charge des enfants de toutes les tranches d’âge, alors que d’autres sont plus spécialisés aussi bien en termes de populations (petite enfance, adolescence…) que de pathologies (TCA, psychoses…).
● Addictologie
Certains terrains de stage sont dédiés à l’addictologie que ce soit en hospitalisation et/ou en consultation. On y aborde des prises en charge multidisciplinaires médico-psycho-sociales et des prescriptions spécifiques (sevrages thérapeutiques, et traitements de substitution par exemple). Les comorbidités somatiques sont nombreuses (pathologies infectieuses, complications liées à l’alcoolisme chronique…). Et même si vous ne vous destinez pas à une carrière d’addictologue, un stage dans ce domaine vous sera forcément utile dans la mesure où les comorbidités addictives sont malheureusement très fréquentes chez nos patients.
Psychiatrie d’urgence
En fonction de l’hôpital général et du service dans lequel vous travaillerez, vous pourrez être amené à prendre en charge les urgences psychiatriques dans un service d’urgences générales, soit à temps complet soit de façon ponctuelle (demi-journées ou journées d’astreinte, gardes…). Il s’agira alors d’un travail de consultation, d’évaluation et d’orientation en fonction de la clinique présentée par le patient (retour à domicile, consultation au CMP, hospitalisation…).
Certains secteurs, quant à eux, ont développé des dispositifs permettant d’accueillir et de prendre en charge les patients dans le cadre de l’urgence : CMP ouverts 7/7 avec un médecin n’accueillant que les urgences, Service Médical d’Accueil, CAC, unités mobiles, etc.
● Psychiatrie légale
Unités pour Malades difficiles (UMD).
En France, elles sont aujourd’hui au nombre de 10 :
UMD de Villejuif dans le Val-de-Marne, créée en 1910.
UMD de Montfavet dans le Vaucluse, créée en 1947.
UMD de Sarreguemines en Moselle, ouverte en 1957.
UMD de Cadillac en Gironde, ouverte en 1963.
UMD de Plouguernével dans les Côtes-d’Armor, ouverte en 2008.
UMD de Monestier-Merlines en Corrèze, ouverte en 2011.
UMD de Bron dans le Rhône, ouverte en 2011.
UMD de Châlons-en-Champagne dans la Marne, ouverte en janvier 2012.
UMD d’Albi, ouverte en 2011.
UMD de Sotteville-lès-Rouen, ouverte en 2011.
Ces services de psychiatrie à vocation interrégionale sont habilités à accueillir des patients dont l’état est incompatible avec les services de secteurs ordinaires (selon l’arrêté du 14 octobre 1986 relatif au règlement intérieur type des UMD).
Les unités pour malades difficiles (UMD), services psychiatriques spécialisés, admettent uniquement des personnes qui « présentent pour autrui un danger tel que les soins, la surveillance et les mesures de sûreté nécessaires ne peuvent être mis en œuvre que dans une unité spécifique » (art. L.3222-3 du code de la santé publique ).
Concrètement, les UMD accueillent (toujours en SPDRE) des patients ayant commis des actes médico-légaux et déclarés irresponsables selon l’article 122-1 du Code Pénal, des patients présentant des troubles majeurs du comportement ne pouvant pas être pris en charge dans une unité d’hospitalisation classique, et enfin certains détenus nécessitant des soins qu’ils ne peuvent pas recevoir en prison s’il n’existe pas d’UHSA sur leur secteur (en application de l’article D398 du Code de procédure pénale, voir plus bas).
Un stage en UMD vous permettra d’observer une spécificité de prise en charge dans un cadre thérapeutique contenant et d’appréhender les questions de chimiorésistance, de psychiatrie légale, d’expertises psychiatriques, de procédure pénale ainsi que l’épineuse question de la « dangerosité » psychiatrique.
Services Médico-Psychologiques Régionaux (SMPR)
Les stages en SMPR permettent d’aborder la psychiatrie en milieu pénitentiaire.
Il existe actuellement 26 SMPR en France (implantés essentiellement en maisons d’arrêt) mais tous les établissements pénitentiaires sont rattachés à un SMPR. Les SMPR sont dotés d’une équipe pluridisciplinaire (psychiatres, psychologues, infirmiers, travailleurs sociaux, ergothérapeutes, psychomotriciens…) et ont 4 grandes missions : dépistage des troubles psychologiques et psychiatriques et mise en œuvre des traitements psychiatriques, suivi psychiatrique et psychologique de la population post-pénale, lutte contre l’alcoolisme et la toxicomanie, coordination des soins avec les établissements pénitentiaires qui leurs sont rattachés.
Unités Hospitalières Spécialement Aménagées (UHSA)
Depuis quelques années, ces unités hospitalières ont vu le jour dans plusieurs grands hôpitaux psychiatriques pour accueillir, exclusivement, des détenus (hommes, femmes et adolescents) nécessitant des soins au cours d’une hospitalisation complète. Les modalités d’hospitalisation sont libres ou en SPDRE. Les UHSA sont également à vocation interrégionale et accueillent des patients-détenus originaires de plusieurs SMPR. La population rencontrée y est la même que celle des SMPR mais dans des situations de crises plus aiguës.
● Psychiatrie de liaison
Les stages en psychiatrie de liaison sont le plus souvent des stages en CHU. L’équipe de psychiatrie de liaison est amenée à se déplacer dans les services de médecine, chirurgie, réanimation à la demande de l’équipe soignante afin de rencontrer un patient et/ou sa famille.
La notion de « Consultation-Liaison Psychiatry » a été introduite par Lipowski en 1974. Zumbrunnen en propose la définition suivante : « La psychiatrie de consultation-liaison peut être définie comme la partie de la psychiatrie qui s’occupe de troubles psychiatriques se manifestant chez les patients des autres disciplines médicales ». Contrairement au terme utilisé en France (psychiatrie de liaison), l’appellation anglo-saxonne met ainsi l’accent sur les deux temps et les deux modalités de cette pratique : la consultation et la liaison.
La consultation en liaison est un travail le plus souvent ponctuel durant lequel le psychiatre évalue le patient, si besoin lui prescrit un traitement mais surtout l’oriente vers un suivi ou encore un autre lieu de soins et assure le lien de communication entre les différents intervenants.
La liaison est un travail de fond qui, comme son nom l’indique, s’effectue en lien avec les soignants des autres services. Qu’il s’agisse des équipes paramédicales ou médicales, elle consiste à écouter, transmettre, conseiller, soutenir…
Les stages en psychiatrie de liaison (ou en pédopsychiatrie de liaison : le plus souvent stage dans un service d’hospitalisation pédopsychiatrique à laquelle s’ajoute une activité de liaison) sont particulièrement intéressants, associant une activité de consultation classique, avec évaluation psychiatrique dans une situation de comorbidités somatiques, à une activité de lien avec les équipes soignantes. Enfin, le stage en psychiatrie de liaison permet d’appréhender les liens entre maladies somatiques et psychiques, le retentissement sur le psychisme de la maladie physique ou encore l’aspect psychologique indéniable de l’acceptation ou non de la maladie, des traitements et des soins… Les stages de liaison sont traditionnellement choisis par les internes en fin de cursus qui possèdent déjà une certaine expérience clinique et une connaissance des différentes structures de soins.
Unités mère-bébé (UMB)
Ce type de structures peut être défini comme un lieu de prévention et de traitement des troubles du lien mère-enfant. Elles permettent donc d’accueillir des mères et leurs bébés dans des situations diverses : pathologie psychiatrique maternelle (psychose puerpérale, dépression grave du post-partum, ainsi que toute autre pathologie mentale non spécifique à la maternité) ou situation de crise dont l’origine peut être variée (psychologique, sociale, familiale).
Un stage dans une unité mère-bébé vous permettra d’observer le travail sur la parentalité, d’avoir une double approche (enfant et adulte) et sera surtout votre seule occasion d’observer des nourrissons.
Psychiatrie de la personne âgée
Comme le montre la création récente de l’option Psychiatrie de la Personne Âgée, cette discipline est en plein essor à une époque où l’espérance de vie s’allonge un peu plus chaque année. Certains services se sont spécialisés dans la prise en charge des personnes âgées avec leur sémiologie spécifique, les pathologies somatiques associées, la problématique de la polymédication et de la iatrogénie, les règles de prescriptions particulières, etc. Ces stages proposent une activité en service d’hospitalisation temps plein, mais aussi des téléconsultations, du CMP, des activités en CATTP, HDJ, bilan mémoire, VAD.
Les stages libres
Comme vous avez pu le lire dans le chapitre « La formation en psychiatrie en France », la maquette de notre DES nous offre la possibilité de réaliser deux « stages libres » c’est-à-dire potentiellement en dehors de notre spécialité de DES. En pratique, peu d’internes le font car cela n’est pas obligatoire (la plupart font leurs « stages libres » en psychiatrie) mais cela reste tout à fait possible, et prévu dans la maquette.
Vous êtes alors libres de demander à réaliser un stage « hors filière », par exemple en neurologie, en pédiatrie, aux urgences… Selon vos préférences et votre projet professionnel !
Le stage libre hors-filière dans l’idéal s’intègre dans un projet de cursus cohérent. En psychiatrie, les stages hors-filières le plus souvent choisis sont la neurologie, la santé publique ou la pédiatrie (en vue de l’option psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent). Une situation particulière est celle des stages en addictologie.
Si vous souhaitez faire un stage en hors-filière, il faut en faire la demande par écrit auprès de l’ARS. Lors des choix, vous choisirez, à ancienneté égale, en dernier après les internes de la discipline d’accueil, ce qui n’est pas sans poser quelques problèmes.
En conclusion
Comme vous vous en doutez, le but n’est pas de faire un stage dans chacun de ces terrains spécialisés mais de découvrir ceux qui vous attirent le plus et de connaître l’existence des autres. Chaque interne, selon sa sensibilité et ses centres d’intérêt, composera la trame de son internat parmi les différents choix qui lui sont offerts. L’internat est l’occasion de tenter des expériences de 6 mois dans des domaines que vous n’auriez jamais envisagés et qui sait, peut-être, de vous y plaire. Alors variez les plaisirs.
Une petite remarque sur le « droit au remord »
Évidemment nous vous souhaitons de vous épanouir dans cette merveilleuse spécialité qu’est la psychiatrie ; mais sachez que si l’internat de psychiatrie ne vous convenait pas, vous avez encore la possibilité de changer de filière.
En effet, quelle que soit sa spécialité, un interne peut prétendre au droit au remord au cours de son cursus, à condition de respecter certaines règles établies par la loi.
Ainsi, le décret du 16 janvier 2004 relatif à l’organisation du troisième cycle des études médicales indique que les internes peuvent demander avant la fin du 4ème semestre d’internat à changer de discipline dans la subdivision dans laquelle ils sont affectés, sous 2 conditions :
Cette possibilité ne peut s’exercer qu’une seule fois.
Elle n’est offerte que dans la mesure où leur rang initial de classement les a situés, dans la discipline pour laquelle ils souhaitent opter, à un rang au moins égal à celui du dernier candidat issu des mêmes ECN et affecté dans cette discipline au niveau de la subdivision.
Plus simplement, cela signifie qu’un interne a la possibilité, en restant dans la même ville, d’exercer son droit au remord pour toute spécialité qui lui était accessible le jour de son choix sur CELINE, à condition d’en faire la demande avant la fin de son 4ème semestre.
En pratique, pour faire valoir un droit au remord, vous devez adresser une demande à l’ARS dont vous dépendez, par lettre recommandée avec accusé de réception, au moins deux mois avant le changement de stage (et toujours avant la fin du 4ème semestre).
Temps de travail des internes, gardes et astreintes
Le nouvel arrêté du 26 février 2015 définit à partir du 1er mai 2015 les obligations de service de l’interne au titre de sa formation universitaire de troisième cycle des études universitaires.
Celles-ci comprennent :
En stage, huit demi-journées par semaine en moyenne sur le trimestre.
Hors stage, deux demi-journées par semaine en moyenne sur le trimestre dont une demi-journée hebdomadaire de formation pendant laquelle il est sous la responsabilité du coordonnateur de sa spécialité et une demi-journée hebdomadaire que l’interne utilise de manière autonome pour consolider et compléter ses connaissances et ses compétences.
La formation en stage, incluant le temps de garde et d’intervention en astreintes, ainsi que la demi-journée de formation hors stage sous la responsabilité du coordonnateur, ne peuvent excéder 48h par période de 7 jours, cette durée étant calculée en moyenne sur une période de 3 mois.
Les gardes
Aaah les gardes... Pour certains c’est un moment indispensable dans la formation, pour d’autres le moyen d’acquérir des objets inutiles hors de prix et pour les derniers, juste un mauvais moment à passer.
Selon l’arrêté du 10 septembre 2002, l’interne participe obligatoirement au service de gardes et d’astreintes. Officiellement, les gardes de nuit débutent au plus tôt à 18h pour s’achever au plus tôt à 9h. Pour les dimanches et jours fériés, la garde dure généralement 24h de 9h le matin à 9h le lendemain. Un maximum de 6 gardes par mois existe, plus de garde ne peuvent pas être demandées sans votre accord.
Selon l’arrêté du 26 février 2015 relatif au temps de travail des internes :
« Le temps de travail réalisé pendant les gardes et lors des déplacements survenus au cours d’une période d’astreinte, y compris le temps de trajet, est décompté comme du temps de travail effectif et comptabilisé dans les obligations de service ».
Un interne ne peut effectuer plus de 24 heures de garde consécutives et se trouve assujetti au repos de sécurité.
« Le temps consacré au repos de sécurité ne peut donner lieu à l’accomplissement des obligations de service en stage et hors stage ». Les activités universitaires restent cependant possibles dans certaines subdivisions.
On ne peut faire appel à l’interne pour des gardes en plus de son service normal qu’en cas de nécessité impérieuse pour assurer et maintenir la continuité des soins.
Le tour de garde des internes est organisé par la commission médicale d’établissement au moment de la prise de fonction des internes, et ce à chaque nouveau semestre.
Le tour de garde normal doit être composé de 6 internes au minimum ; à défaut un tableau mixte internes-médecins séniors doit être mis en place.
Les femmes enceintes ne sont plus assujetties au service de garde normal et aux obligations de garde des internes à compter du troisième mois de grossesse.
Les gardes sont souvent l’occasion d’avoir une plus grande autonomie et d’être vraiment mis en situation ce qui est à la fois très formateur et parfois angoissant en particulier lors des premières gardes.
Nous vous recommandons chaudement de suivre un interne plus expérimenté lors d’une ou deux gardes avant de vous lancer seul. L’idée étant de repérer les lieux, le personnel soignant, de poser toutes les questions qui vous passent par la tête et de recevoir des conseils pratiques qui vous simplifierons considérablement la vie.
Sachez enfin qu’il y a toujours un PH d’astreinte joignable 24h/24 qu’il ne faut pas hésiter à consulter si vous êtes en difficulté, en particulier lors des premières gardes. N’ayez aucun scrupule ! Il ne s’agit pas d’improviser et de bidouiller pour préserver votre fierté, ils sont payés pour ça et vous ne devez pas perdre de vue l’intérêt du patient. De manière générale pour votre internat, suivez le vieil adage « quand on ne sait pas, on demande », c’est la meilleure manière d’apprendre.
Les astreintes
Les astreintes sont des périodes de disponibilité où il faut être joignable pour se rendre au sein d’un service à la demande. Il est nécessaire de faire attention à la durée maximale de trajet lors des astreintes pour être disponible sur place dans le délai imparti.
Lorsque le service possède un système d’astreinte, l’interne peut être appelé à y participer. Les astreintes sont organisées en dehors du service normal, c’est-à-dire de 18h à 9h le lendemain en semaine et les dimanches et jours fériés.
Les astreintes donnent lieu à une récupération d’une demi-journée toutes les 5 astreintes. Parfois la récupération des demi-journées est impossible dans certains services hospitaliers, dans ce cas les astreintes sont rémunérées dès le premier appel, s’il donne lieu à déplacement de l’interne, par un montant forfaitaire de 59,51 €.
Les indemnités perçues dans le cadre d’astreintes sont à additionner aux rémunérations de garde, et sont donc intégrées dans le calcul du plafond mensuel de rémunération des gardes.
Article paru dans la revue “Association Française Fédérative des Etudiants en Psychiatrie ” / AFFEP n°01
