Pourtant prévue depuis 2006 dans le code de la santé publique, la réorientation d'un patient arrivé dans un service d'urgences avec une pathologie ne relevant pas d'une prise en charge dans un délai restreint n'a que très récemment trouvé ses contours.
Les crises successives rencontrées aux Urgences et la hausse du nombre de passages des usagers dans ces services ont probablement été des déclencheurs de la mise en application de cette possibilité règlementaire restée lettre morte pendant presque vingt ans…
Le guide de la Direction Générale de l'Offre de Soins (DGOS) publié en juillet 2024 qualifie la réorientation des patients comme « la procédure par laquelle un patient se présentant aux urgences est redirigé par l'infirmier organisateur de l'accueil (IOA) ou par le médecin d'accueil et d'orientation (MAO) vers une offre de santé mieux adaptée à son besoin ». Tout patient ne relevant donc pas d'un besoin de soins immédiats ressort des urgences en étant réorienté vers la prise en charge correspondant à son état de santé (consultation médecine de ville, consultation spécialisée, consultation dentaire, …).
D'un point de vue médico-légal, la réorientation aux urgences soulève les questions de responsabilité suivantes :
- Quelle responsabilité pour l'établissement ?
- Quelle responsabilité pour les professionnels de la structure ? Quelle responsabilité pour le médecin en aval ?
- Enfin, la possibilité reconnue d'une réorientation vers des soins de ville est-elle un facteur aggravant d'un retard de prise en charge pouvant entraîner une perte de chance ?
Régulation – Orientation préalable – Réorientation
La notion de réorientation ne doit pas être confondue avec la notion de régulation bien qu'elles soient souvent complémentaires. La régulation se situe en amont de l'entrée du patient dans la structure des urgences alors que la réorientation suppose que ce dernier se trouve déjà dans la structure et qu'il a bénéficié d'une analyse de son état de santé.
L'article R6123-18-3 du code de la santé publique évoque l' « orientation préalable » qui situe le patient dans l'établissement mais en amont de l'accueil et sans prise en charge médicale encore effectuée. Bien qu'elle s'apparente à de la réorientation, l'orientation préalable est spécifique car selon l'article précité elle est effectuée par un auxiliaire médical de la structure ou de l'antenne de médecine d'urgence. Ce professionnel de santé met en oeuvre des protocoles d'orientation préalable par délégation du médecin présent dans la structure.
Il est important de souligner (notamment pour le patient) que la proposition de réorientation vers le service d'accès aux soins (SAS) ou vers la médecine de ville est une prise en charge diagnostique et thérapeutique à part entière. La réorientation a en effet vocation à être appliquée indépendamment de toute considération de « surcharge » des services d'urgences, son principal objectif étant de placer le patient dans la bonne filière de soin et de recentrer les urgences sur les situations médicales relevant effectivement d'une urgence.
Protocoles d'orientation et responsabilité
Comme indiqué précédemment, un infirmier organisateur de l'accueil (IOA) peut orienter un patient après évaluation de son état de santé (critères médico-sociaux, motif de recours, prise des paramètres vitaux, …) sans demander l'avis du médecin d'accueil et d'orientation (MAO). Cette orientation est cependant soumise au strict respect du protocole de service (qu'il ne faut pas confondre avec des protocoles de coopération) validé par le chef de service des urgences.
La mauvaise application du protocole par l'IOA qui ne respecterait pas des critères d'exclusion par exemple, pourrait engager la responsabilité de l'établissement qui l'emploie, que ce soit une structure publique ou privée.
Au-delà des modalités de l'application du protocole, la responsabilité de l'établissement pourra être recherchée si la prise en charge médicale n'est pas conforme aux données acquises de la science.
En effet, les préconisations SFMU-SUDF-MCG-GFRUP pour la réorientation des patients à partir des services d'urgence indique que les intervenants de la réorientation doivent évaluer le besoin de soins du patient à 48 heures. Si ce dernier ne nécessite pas une prise en charge immédiate, alors il ressort des urgences en étant réorienté vers la prise en charge adéquate. Si l'appréciation de l'IOA ou du MAO s'avère par la suite erronée et que l'état de santé du patient s'aggrave alors même que cette évolution était prévisible si l'examen clinique avait été conforme, c'est la responsabilité de l'établissement qui sera recherchée par le patient ou ses ayantsdroits en cas de décès.
La faute détachable du service public (très rarement reconnue en pratique) visant à rechercher la responsabilité personnelle du professionnel de santé si son comportement est particulièrement blâmable ou inadmissible pourra être évoquée si par exemple le MAO, alerté par l'IOA n'examine pas le patient alors qu'il était évident que le pronostic vital était engagé. La faute détachable du service a en effet été reconnue à l'encontre d'un médecin de garde ayant refusé de se déplacer pour examiner une patiente admise aux urgences pour blessure à l'abdomen par arme à feu, décédée quelques jours plus tard du fait de la perforation de son côlon.
Soins d'aval et responsabilité
L'article R6123-19 du code de la santé publique liste les possibilités d'orientation du patient après sa prise en charge diagnostique et thérapeutique (mais elles sont également applicables à l'orientation préalable par l'IOA). Il peut être orienté :
- Soit au sein de la structure des urgences ou de l'antenne de médecine d'urgence ;
- Soit au sein de l'UHCD de la structure des urgences ou de l'antenne de médecine d'urgence ;
- Directement dans une structure de soins de l'établissement (plateaux techniques spécialisés, prise en charge pédiatrique urgente, prise en charge des patients âgés, personnes nécessitant des soins psychiatriques, …) ;
- Vers une consultation de l'établissement ou d'un autre établissement de santé ;
- En liaison avec le SAMU, vers un autre établissement de santé apte à le prendre en charge et, si nécessaire, en assurant ou en faisant assurer son transfert ;
- Vers le SAS ou la médecine de ville ;
- Vers toute autre structure sanitaire ou toute autre structure médico-sociale adaptée à son état ou à sa situation.
La responsabilité de l'établissement d'amont pourra être recherchée si l'orientation ne correspondait pas aux besoins du patient. L'article R6123-20 du CSP prévoit que l'orientation du patient vers une autre structure est organisée selon des protocoles préalablement définis entre les responsables de chaque structure. Les modalités et les conditions d'orientation du patient ainsi que les modalités de son évaluation médicale et administrative régulière doivent y figurer. Il est possible de s'interroger sur la possibilité de mise en cause de l'établissement d'amont si la capacité d'accueil en aval n'a pas été vérifiée avant d'orienter le patient…
Il peut exister un biais cognitif de la part des professionnels de santé vers lesquels le patient est orienté, notamment lorsque l'orientation est faite vers la médecine de ville.
En effet, un médecin recevant un patient réorienté après son passage dans un service d'urgences ou une antenne de médecine d'urgence peut minimiser son propre diagnostic en estimant que la réorientation induit que l'état de santé du patient n'est pas grave.
La MACSF a eu à analyser un dossier avec de multiples intervenants qui n'ont pas requestionné les diagnostics de leurs confrères (et parfois n'ont même pas regardé les clichés apportés !). Le patient de 42 ans qui se plaignait de douleurs épigastriques barrant le thorax, permanentes, sans lien avec l'effort et majorées après les repas et la nuit a ainsi vu 5 médecins de diverses spécialités en moins de 2 mois jusqu'à son arrivée dans un service d'urgences pour une hospitalisation en réanimation révélant une occlusion de l'IVA. Il souffre actuellement de troubles neurocognitifs majeurs proches d'un état pauci-relationnel, d'une cécité corticale et d'une tétraparésie.
La responsabilité des 5 acteurs a été retenue sur la base de la notion de perte de chance pour le patient d'avoir pu bénéficier d‘une prise en charge plus précoce qui aurait permis de limiter les séquelles de sa pathologie. Le médecin de la maison médicale de garde vers laquelle le patient avait été orienté a indiqué lors de l'expertise avoir été influencé par la réorientation…
La réorientation des patients aux urgences ne modifie pas les critères juridiques d'engagement de la responsabilité médicale de l'établissement ou des professionnels de santé, certes plus nombreux dans la prise en charge du patient. Il pourrait être tentant de penser que le nombre d'acteurs atténue la notion de faute mais il n'en est rien. Le professionnel de santé reste totalement indépendant dans l'exercice de son art et le parcours du patient ne doit pas l'inciter à ne pas pratiquer un examen consciencieux, dévoué et fondé sur les données acquises de la science. En revanche, l'étude CHARMED réalisée aux urgences de 5 CHU de l'AP-HP et au CHU de Grenoble a montré que le risque d'erreur médicale diminue lorsque plusieurs médecins sont impliqués dans la prise en charge d'un patient…
