• Facteur de mauvais pronostic dans le cadre de la Fracture de l'Extrémité Supérieur du Fémur (FESF) avec une morbi-mortalité à 1 an multipliée par 2.
• Pronostic inversement corrélé à la durée du syndrome confusionnel.
• Indispensable de prévenir sa survenue et de rechercher au plus vite les facteurs déclenchants.
Critères diagnostiques
Critères DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, American Psychiatric association).
Dépistage : confusion assessment method (cam)
Outil de dépistage principalement fondé sur les critères du DSM et largement utilisé dans les pays anglo-saxons.
• Aucun traitement sédatif recommandé en prémédication d'une chirurgie.
• Aucun traitement médicamenteux préventif de la confusion post-opératoire n'est validé (dexmedetomidine, propofol versus halogénés, études en cours pour la mélatonine).
• En per-opératoire, absence de bénéfice démontré_ pour : Anesthésie Loco-Régionale vs Anesthésie Générale ; profondeur titrée de l'anesthésie BIS (index bispectral). Par contre, il faut limiter les variations tensionnelles.
Rechercher les facteurs de risque de confusion dès les urgences
• Troubles cognitifs sous-jacents.
• Syndrome dépressif.
• Dénutrition.
•Troubles sensoriels.
• Antécédent de syndrome confusionnel notamment en post-opératoire (interrogatoire++).
• Polypathologie.
• Polymédication.
• Immobilisation.
Limiter les principaux facteurs déclenchants de confusion_(dès le pré-opératoire)
• Viser un délai chirurgical < 48 heures.
• Limiter les périodes de jeun, surveiller l'hydratation, rechercher un globe vésical, un fécalome.
• Traiter la douleur (Paliers I+III : FESF = douleurs sévères), éviter les paliers II et le Nefopam, pas d'AINS.
• Eviter le sevrage en benzodiazépines et hypnotiques en traquant la consommation antérieure.
• Monitorer l'hémoglobine et transfuser selon la stratégie restrictive en tenant compte du nadir à J3-J4 post-opératoire.
• En cas de structure possédant une UPOG, prévoir un transfert en UPOG en préopératoire ou en post-opératoire immédiat (avis expert) en priorisant les patients ayant des facteurs de risque de confusion ou confus.
Rechercher le (les) facteur(s) déclenchant(s) _: souvent multiples en péri-opératoire
Facteurs les plus souvent en cause en péri-opératoire
• Douleur mal contrôlée.
• Iatrogénie médicamenteuse (paliers II, Nefopam ; sevrage en benzodiazépines ou hypnotiques).
• Infections (pneumopathie d'inhalation…).
• Troubles ioniques : hypoglycémie, hyponatrémie, hypernatrémie, hypercalcémie.
• Stress.
• Globe vésical, fécalome.
• Isolement sensoriel.
• Alitement, perfusion et sonde urinaire non justifiés : iatrogénie hospitalière et dépendance iatrogène.
• Syndrome coronarien, passage en trouble du rythme supra-ventriculaire : ECG systématique.
• Hypoxémie (Embolie Pulmonaire, OAP, Pneumopathie).
• Anémie.
Examens complémentaires
Première intention
• Examen clinique complet avec toucher rectal et bladder Scan.
• ECG systématique.
• Glycémie.
• Biologie : ionogramme, créatinine, calcémie, hémoglobine.
Première intention
• TDM cérébral en cas de traumatisme cranien sous antiagrégant ou anticoagulant, ou de signe neurologique focal (confusion à considérer comme signe neurologique focal).
• EEG.
• Angioscanner thoracique si arguments pour embolie pulmonaire.
Traitement
1 Traitement étiologique: traitement des facteurs déclenchants.
2 Surveillance
3 Mesures non médicamenteuses
• Lit contre le mur, pas de barrières, lit Alzheimer.
• Famille présente avec horaires élargis.
• Horloges/éphémérides dans chaque chambre.
• Lunettes, appareils auditifs et dentiers.
• Réassurance par tous les intervenants.
• Reprise de la marche dès J1, laisser déambuler les patients.
• Retrait des sondes, perfusions, redons.
• Pas de contention.
4 Mesures médicamenteuses_= contention chimique_: en cas d'échec des mesures non médicamenteuses
•Toujours débuter par la plus petite dose, réévaluation pluriquotidienne.
• Pas de traitement en cas de confusion hypoactive.
• Benzodiazépines à demi-vie courte si anxiété au 1er plan ou agitation : Alprazolam 0.25mg ou Oxazépam 5 mg.
• Si prise habituelle de benzodiazépines de demi-vie longue, ne pas changer la molécule à la phase aiguë.
• Antipsychotiques si délire productif ou mise en danger du patient ou d'autrui : Risperdal 0.5 mg ou
Tiapridal 25 mg.
5 Contention physique_: Pas de contention au lit. Une contention pelvienne au fauteuil avec une ceinture pelvienne (pas de drap) peut se discuter en cas de risque de chute important et si le patient le tolère bien.
POD, le signal d'alarme d'une possible fragilité cognitive, Bilan cognitif a distance
Bilan cognitif à proposer si absence de trouble neurocognitif connu (à pondérer selon les suites opératoires et les comorbidités).
Ne doit pas être réalisé trop précocement : réévaluation à 6 mois en consultation avec MMSE/BREF (ou MoCA), 5 mots de Dubois et test de l'horloge +/- organisation d'un HDJ cognitif avec bilan cognitif complet.
Pour l'Association des Jeunes Gériatres,
Dr Judith COHEN-BITTAN
Praticienne Hospitalière
Service de Gériatrie Aigue - UPOG, Hôpital de la Pitié-Salpétrière
