L'orthogériatrie : pourquoi ?
La population française, européenne et mondiale connaît un vieillissement sans précédent. En effet, malgré une relative stabilisation de l'espérance de vie dans les pays les plus développés, la proportion des plus de 80 ans va tripler entre 2020 et 2050 dans le monde (1). Ces personnes plus âgées sont encore plus confrontées à des pathologies orthopédiques qu'elles soient du domaine de l'urgence (fractures avec notamment les fractures de l'extrémité supérieure du fémur, FESF) ou du programmé (coxarthrose, gonarthrose ou arthrose rachidienne). Quand on s'intéresse plus particulièrement à la FESF, on peut voir qu'elle touche environ 65 000 personnes par an en France (2), le plus souvent des personnes âgées présentant un sur-risque de chute dû à des altérations sensorielles, des pathologies chroniques (neurologiques, cardiologiques ou rhumatologiques), une inadaptation de leur environnement ou une polymédication (3).
La FESF représente encore de nos jours un véritable défi à relever pour le sujet âgé avec 30 % de décès, 30 % d'institutionnalisation et 30 % de perte d'autonomie à 1 an (4). Au-delà du « challenge opératoire » qui n'est plus vraiment un problème aujourd'hui (progrès des techniques anesthésiques et chirurgicales), elle est un défi majeur organisationnel et médical. En effet les éléments pronostiques modifiables les plus importants sont le délai pré-chirurgical et le délai de mobilisation post-opératoire (5, 6), mais aussi toutes les complications médicales du post-opératoire (7-9). On peut ainsi voire qu'il existe déjà une nécessité de créer des parcours de soins coordonnés et réactifs, afin d'optimiser les délais de prise en charge en cas de FESF, mais aussi d'autres pathologies orthopédiques de l'urgence.
En ce qui concerne les complications médicales post-opératoires, il en existe sept principales, justifiant d'une prise en charge plus adaptée au sujet âgé, si possible réalisée par un service ou un médecin spécialisé en gériatrie.
La première est le syndrome confusionnel, pas par sa fréquence (21 à 44 % selon les études) (9) mais par ses conséquences (facteur indépendamment associé à la mortalité, morbidité et institutionnalisation) dues à la difficulté de prise en charge secondaires aux troubles du comportements (sédation voire contention). Les recommandations sur la confusion post-opératoire ont déjà été décrites depuis plusieurs années par Inouye et al (10) et les sociétés savantes d'anesthésie (11).
Vous pourrez trouver plus d'informations sur la fiche thérapeutique « Confusion post-opératoire » de ce même numéro de la Gazette, réalisée par la Dr Judith Cohen-Bittan, référente dans le domaine de l'orthogériatrie.
La seconde est la douleur qui, au-delà de ses conséquences néfastes sur la mobilisation et la récupération fonctionnelle, est une source d'agitation et de confusion quand elle n'est pas bien prise en charge. Les morphiniques sont à prioriser en association avec des antalgiques de palier 1, même à doses réduites. En effet des molécules comme le Nefopam présentent un pouvoir anticholinergique trop fort, et donc confusiogène.
Pour ce qui est du Tramadol il entraîne un abaissement du seuil épileptogène et reste malheureusement souvent trop fortement dosé (50mg au minimum) dans les formes que l'on peut délivrer au patient (privilégier les formes pédiatriques en goutte si utilisation) (12, 13).
La troisième est la dénutrition qui représente 87 % des cas selon les études. Celle-ci doit être prévenue par une période de jeun pré-opératoire la moins importante possible, mais aussi par l'adjonction systématique en post-opératoire d'une alimentation enrichie d'emblée voire de compléments nutritionnels oraux (CNO), comme recommandé par la HAS (14).
La quatrième est l'anémie post-opératoire, présente dans 80 % des cas. La surveillance de l'hémoglobine se doit donc d'être réalisée au moins tous les deux jours, en particulier dans la période de « nadir », classiquement entre J3 et J4. Si l'anémie est présente, il faut en général adopter une stratégie plutôt restrictive (seuil à 8 g/dl ou en cas de mauvaise tolérance), permettant de limiter au plus les complications cardiovasculaires de la transfusion (15, 16).
La cinquième, les complications cardiovasculaires (30 % des cas), regroupe les embolies pulmonaires/ phlébites (5 % des cas), le syndrome coronarien aigu, les troubles du rythme/conduction mais avant tout l'insuffisance cardiaque aiguë (remplissage per-opératoire, transfusions). Pendant la période post-opératoire, il faut donc dépister de manière quotidienne les premiers signes d'insuffisance cardiaque, réaliser un monitoring ECG tous les 2 jours voire quotidien (et en réaliser systématiquement en cas de FCsupérieure à100/min ou inférieure à60/min) ou encore veiller à introduire une anticoagulation préventive précoce dès le J1 post-opératoire.
La sixième est représentée par les troubles mictionnels (20 % des cas) avec en premier lieu la rétention aiguë d'urine mais aussi l'incontinence urinaire de novo à distance (17). Afin d'éviter cela, la réplétion vésicale doit être monitorée dans cette période particulièrement à risque par : le syndrome d'immobilisation, les douleurs et les antalgiques favorisant, la constipation (deux laxatifs simultanés) ainsi que d'autres traitements favorisants (anticholinergiques vrais et « cachés »). Afin d'éviter au maximum les infections urinaires, les sondes posées en pré ou per-opératoire devront être enlevées le plus rapidement possible, dès que le transit a repris et que la mobilisation est débutée.
La septième, les infections (17 % des cas), est majoritairement représentée par les pneumopathies infectieuses, en particulier celles d'inhalation en pré-opératoire lors de la chute, lors de l'intubation ou en post-opératoire sur des troubles de vigilances. Les infections urinaires sont généralement sur-diagnostiquées et sur-traitées. Les infections du site opératoire sont rares et surviennent généralement à partir de 3 semaines post-opératoires. À noter qu'une fièvre peut parfois être causée uniquement par une embolie pulmonaire ou un hématome profond volumineux.
Malgré toutes ces bonnes pratiques, il reste encore des risques d'iatrogénie par les soins hospitaliers prodigués, pouvant entraîner une dépendance chez le patient au décours du séjour. C'est le principe de dépendance liée à l'hospitalisation (DLH) qui peut devenir iatrogène (DILH) quand les soins ne sont pas justifiés ou optimaux (Figure 1 page suivante). Ses 6 principaux facteurs de risques ont été définis par la HAS en 2017 (17) et se doivent également d'être le plus contrôlés possibles : (1) le syndrome confusionnel ; (2) la chute hospitalière ; (3) l'incontinence urinaire et fécale induite par les soins ; (4) l'iatrogénie médicamenteuse ; (5) le syndrome d'immobilisation et (6) la dénutrition secondaire à l'hospitalisation.
Facteurs prédisposants liés au patient
• Un âge avancé (plus de 70 ans).
• Le statut fonctionnel prémorbide 15 jours avant l'admission : besoin d'une aide à 3 IADL ou à 1 ADL.
• Le statut fonctionnel à l'admission : un besoin d'aide aux ADL.
• Un déclin fonctionnel dans les 15 jours précédant l'admission.
• Un état de fragilité.
• Des troubles de la mobilité 15 jours avant l'admission : utilisation d'une aide technique à la marche, instabilité à la marche, incapacité de courir ou de monter un étage.
• Des troubles cognitifs modérés à sévères (Mini Mental Test Examination – MMSE inférieure à20).
• Des symptômes dépressifs avant l'admission.
• Un déficit sensoriel (visuel ou auditif ou somesthésique).
• Des troubles nutritionnels.
• Une polymédication.
• Des hospitalisations récentes.
• Un support social faible.
• Une mauvaise qualité de vie.
Facteurs précipitants liés à la maladie
• La pathologie cause de l'hospitalisation, sa sévérité, et son type (AVC, cancers, insuffisance cardiaque, insuffisance coronaire, pneumopathie, fracture de la hanche, etc.).
• Une chirurgie programmée ou non (l'anesthésie et l'acte chirurgical).
• Le mode d'entrée par le service des urgences.
Facteurs précipitants liés à l'hospitalisation (environnement et soins)
• La survenue d'une confusion.
• Un repos au lit ou une mobilisation insuffisante.
• La présence d'une escarre.
• Le port d'une sonde vésicale ou d'une couche pour incontinence urinaire.
• Une dénutrition.
• Les traitements médicamenteux et une polymédication.
• Un environnement hospitalier inadapté.
• Une dépendance contrainte (aide systématique sans tenir compte des capacités).
• Une chute.
• Des troubles du sommeil.
• Une organisation de la sortie tardive et inadaptée.
Figure 1 : Facteurs de risque de dépendance liée à l'hospitalisation (gauche) et de DILH (droite) selon la HAS (17).
L'orthogériatrie : comment ?
Face à cette nécessité croissante de gérer des patients de plus en plus âgés et complexes par leurs comorbidités mais aussi leurs complications post-opératoires, le concept d'orthogériatrie a commencé à se développer depuis les années 1950. Initié aux États Unis et en Grande-Bretagne, il permettait aux patients de bénéficier de l'expertise gériatrique le plus tôt et longtemps possible dans leur parcours de soins. On peut ainsi voir qu'en 2017 (4), la Haute Autorité de Santé propose 3 modèles s'étant démarqués par leur facilité de mise en place ou leur efficacité :
1. Le modèle de l'équipe mobile de gériatrie ou du gériatre « à la demande » en orthopédie.
2. Le modèle de l'équipe mobile de gériatrie quotidienne ou du « gériatre dans le service » en orthopédie.
3. Le modèle de l'Unité Péri-Opératoire Gériatrique (UPOG).
Il est à notifier qu'à ce jour aucune supériorité d'un modèle par rapport à un autre a été prouvée sur la mortalité ou la réhospitalisation, notifiant ainsi que le plus important est de proposer au patient une prise en charge multidisciplinaire (urgentiste, anesthésiste, orthopédiste, gériatre et médecins de SMR) et multimodale le plus tôt possible au sein d'une filière dédiée.
L'orthogériatrie en orthopédie : l'équipe mobile ou le gériatre expert
Une des solutions possibles pour l'implémentation de la culture gériatrique en orthopédie peut être la présence d'un gériatre ou d'une équipe mobile, à une fréquence particulière (la plus élevé est le mieux !). On distingue classiquement une présence ou un passage quotidien à un passage sur demande d'avis, ponctuel. Les études sur le sujet restent encore assez hétérogènes en ce qui concerne la fréquence et la modalité de l'expertise (médecin seul, avec une infirmière, voire un ergothérapeute) (18-20). L'expérience clinique semble, elle, tendre vers une meilleure prévention et détection des cas complexes et de la iatrogénie en cas de monitoring quotidien voire inclus dans le service d'orthopédie.
En ce qui concerne les équipes mobiles, elles ont déjà démontré leur efficacité sur la diminution de mortalité dans des services de médecine conventionnelle ou d'urgence (20, 21). Elles ont l'avantage d'être créées sur le modèle de l'évaluation gériatrique standardisée (EGS) dans le but d'explorer l'état fonctionnel du patient, ses pathologies médicales et sa situation psychosociale afin de lui proposer une prise en charge optimale et holistique. Ces équipes mobiles comprennent au minimum un médecin gériatre et une infirmière, mais elles peuvent parfois inclure également un kinésithérapeute, ergothérapeute, psychomotricien voire une assistante sociale. Dans le domaine de l'orthogériatrie les designs d'équipe mobile sont encore très différents, et leur efficacité reste encore incertaine :
• Effets bénéfiques sur la confusion post-opératoire (17) ou la mortalité (22).
• Aucune supériorité sur le pronostic vital ou fonctionnel pour certaines études (22, 23) (Figure2).
• Aucune supériorité en termes de durée de séjour en soins aigus (22) selon certains articles.
Figure 2 : Mortalité intra-hospitalière et à long termes après intervention d'une équipe mobile d'orthogériatrie selon Buecking et al (23).
L'orthogériatrie « 4 étoiles » : l'Unité Péri-Opératoire Gériatrique (UPOG)
Le concept d'UPOG a été développé en France depuis 2009, avec la création de la première UPOG à l'hôpital de la Pitié-Salpétrière. Celle-ci s'est inscrite dès sa mise en place dans une fi lière allant de l'admission aux urgences, l'opération, l'admission post-opératoire directe à l'UPOG jusqu'à la rééducation en SMR au décours dans un service d'aval également spécialisé en orthogériatrie (Figure3).
Si on s'intéresse à la période du post-opératoire immédiat et à l'UPOG, différents éléments sont à la base de la prise en charge :
•Un protocole de rééducation fonctionnelle précoce mis en place avec l'équipe de rééducateurs du service (kinésithérapeute, ergothérapeute et psychomotricien notamment). Ce protocole peut même utiliser de nouvelles technologies afin d'accélérer la récupération et faciliter celle-ci, à l'image de tapis de marche connecté (24, 25).
• Une surveillance médicale et paramédicale quotidienne des complications post-opératoires spécifiques de la FESF (cf. première partie de cet article).
• Une formation des équipes soignantes infirmières et aides-soignantes aux soins de cicatrices et pansements, à la mobilisation précoce des patients en post-opératoire.
• Des avis à la demande voire une réévaluation clinique de la part de l'orthopédiste qui a opéré le patient.
• Des protocoles médicaux spécifiques au post-opératoire : seuil transfusionnel restrictif (16), antalgie par palier 1 et palier 3 uniquement ou encore dépistage quasi-quotidien de troubles du rythme ou ischémique à l'ECG.
Ces UPOG ont prouvé leur efficacité (en comparaison à une prise en charge classique en orthopédie sans expertise gériatrique particulière) depuis bientôt plus de 10 ans à la fois sur :
• La durée de séjour (diminution de 2 jours) (26).
• Le délai de reprise de marche (diminution de 3 jours) (26).
•La mortalité à 6 mois (15 % versus 24 %, p = 0,04 (27) (Figure 4).
•La réhospitalisation à 6 mois (14 % versus 29 %, p = 0,007) (27) (Figure 4).
Figure 3 : Organisation de la fi lière UPOG à la Pitié-Salpétrière depuis 2009.
L'orthogériatrie : Pistes de réflexion pour l'avenir français…
Face à l'admission de patients de plus en plus comorbides et l'avancée des techniques chirurgicales et anesthésiques, le « champ opératoire » des patients âgés s'est élargi ces 15 dernières années. On peut voir que de plus en plus de patients sont admis dans les UPOG pour des opérations du rachis en urgence ou programmées, des opérations des membres inférieurs ou supérieurs programmées mais également des contextes d'orthopédie septique. Cette adaptation est donc un 1er défi à relever pour les UPOG déjà en place, créées sur le modèle initial de la FESF et devant donc à nouveau se former et évoluer vers d'autres pratiques.
D'autre part, depuis les années 2000 et encore plus après la pandémie de Covid-19, les hôpitaux en France et en Europe connaissent une crise sans précédent en termes de moyens techniques mais aussi humains (28, 29). On voit ainsi que les possibilités d'accueil des patients âgés ne cessent de diminuer, résultant d'une politique en faveur de la tarification à l'acte (T2A) et de l'ambulatoire (HDJ, chirurgie ambulatoire) (30) mais aussi d'une crise du métier de soignant (31, 32). Par conséquent le développement d'UPOG est de plus en plus complexe pour des raisons organisationnelles et fi nancières, en comparaison au moindre coût d'une équipe mobile ou d'un gériatre en orthopédie (au risque d'avoir moins d'efficacité). Même si l'UPOG reste le Gold Standard en termes de prise en charge, il existe cependant des alternatives pouvant compléter une expertise gériatrique en post-opératoire, aussi limitée qu'elle soit :
1. On peut, par exemple, pour le cas des opérations programmées (prothèse de hanche ou de genou pour de l'arthrose) proposer aux patients des programmes de préhabilitation chirurgicale. Ces derniers restent encore malheureusement en cours de structuration en France, n'ayant pas encore trouvé de consensus sur l'aspect uni ou multimodal, mais également leur durée (33).
2.Une autre solution peut être celle de l'implémentation de la culture et des soins gériatriques. On peut ainsi penser une intervention d'équipe mobile gériatrique selon deux perspectives : une purement clinique avec avis sur demande et une plus pédagogique avec des cours sur les syndromes gériatriques, des ateliers de simulation du vieillissement (34, 35) et de mise en situation (atelier de « chambre des erreurs » (36). Ce second aspect devant être prioritairement dirigé vers les soignants de première ligne en orthopédie : les infirmières et les aides-soignantes.
3. Une dernière solution peut être de développer des protocoles de prises en charge de la douleur et de tous les soins gériatriques associés à ceux chirurgicaux en pré et post-opératoire. Ces derniers permettent de sécuriser les prises en charge en évitant les erreurs médicamenteuses et la DILH (sondage urinaire non justifié avec incontinence secondaire par exemple) mais aussi de faciliter la prise en charge de la douleur des patients à l'aide de prescription anticipée d'antalgiques adaptés au sujet âgé.
Pour l'Association des Jeunes Gériatres,
Dr Bastien GENET
Assistant Hospitalo-Universitaire en Santé Publique, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière
Doctorant en Epidémiologie Clinique, iPLesp (ED 393), équipe PEPITES
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