Qu'est-ce que c'est ?
L'Hospitalisation A Domicile de Réadaptation (HAD-R) propose une prise en charge réadaptative et rééducative menée par des professionnels de rééducation spécialisés qui se déplacent directement à domicile (y compris au sein des établissements d'hébergement tels que les EHPAD). Ce suivi accompagne les personnes pour une meilleure autonomie/indépendance dans la pratique des activités de vie quotidienne. L'accompagnement est réalisé selon un Projet Personnalisé de Soins de réadaptation (PPS) construit en collaboration avec la personne et son entourage. Le suivi s'effectue en lien avec une HAD-Polyvalente (HAD-P) qui répond notamment aux besoins en termes de soins infirmiers et médicaux. Un accompagnement psychologique et social peut également être déployé. À noter que ce séjour est systématiquement effectué avec l'accord préalable de la personne et de son médecin traitant.
Comment y accéder ?
La demande d'HAD-R doit être effectuée par un médecin. Les équipes d'HAD-R fonctionnent par secteur géographique et les demandes d'admission peuvent varier en fonction des équipes : il est possible de réaliser une demande en complétant un formulaire ou par ViaTrajectoire. La demande est ensuite étudiée par une commission d'admission. Un entretien de préadmission ainsi qu'une consultation médicale initiale par un médecin de Médecine Physique et Réadaptation (MPR) sont ensuite réalisés afin de valider l'indication en HAD-R et de définir les premiers objectifs d'intervention en lien avec l'accompagnement à domicile.
Les personnes adressées en HAD-R peuvent être orientées depuis :
- Le domicile en cas de constat d'une problématique de maintien sécuritaire sur le lieu de vie et l'identification d'un besoin réadaptatif et rééducatif (adressage par un médecin qui suit le patient ou par une Equipe Mobile d'Expertise en Réadaptation EMER).
- Un hôpital de jour (HDJ) de MPR si le transfert des acquis est difficile vers le lieu de vie.
- Une hospitalisation complète afin d'encadrer un retour à domicile complexe et poursuivre la réadaptation/ rééducation de manière écologique.
Quels professionnels ?
Au sein d'une HAD-R, le médecin MPR coordonne les soins de réadaptation et de rééducation et assure une supervision médicale. Les professionnels de rééducation suivants peuvent ensuite compléter l'équipe d'HAD-R :
- L'ergothérapeute (dont un ergothérapeute coordinateur).
- Le kinésithérapeute.
- L'enseignant en activités physiques adaptées.
- L'orthophoniste.
- Le psychomotricien.
En fonction des besoins, l'HAD-Polyvalente partenaire peut également détacher les professionnels suivants :
- Infirmier et aide-soignant.
- Psychologue et assistant social.
- Diététicien.
Qui est concerné ?
Toute personne adulte, domiciliée sur le secteur d'intervention d'une équipe d'HAD-R (l'ensemble du territoire n'est pas couvert), nécessitant un accompagnement pluridisciplinaire en termes de soins infirmiers/médicaux et une réadaptation/rééducation ciblée directement sur le lieu de vie et disposant d'un environnement architectural permettant l'intervention des professionnels à domicile.
À noter que l'équipe d'HAD-R n'a pas vocation à organiser les sorties d'hospitalisation mais réajuste les aides mises en place par le service adresseur une fois la personne à domicile. De plus, pour les personnes vivant déjà à domicile, les aides en place (IDEL, auxiliaires de vie, SSIAD…) sont maintenues tout au long du suivi et collaborent avec l'HAD-R et l'HAD-P.
En pratique ?
- Séjour de 4 à 6 semaines ou plus si besoin.
- Cinq séances minimum par semaine d'une durée de 30 à 45 minutes environ.
- Au minimum deux intervenants de rééducation différents et au moins une consultation médicale durant le séjour.
- Un staff pluridisciplinaire hebdomadaire.
- La possibilité d'orienter vers un HDJ MPR durant le séjour pour des actes ponctuels spécifiques (toxine bolutique…).
- La recherche de relais (libéral, HDJ MPR, équipe mobile, accueil de jour…) afin de favoriser la poursuite du suivi.
Dr Pierre-Antoine PILOQUET
Médecin MPR HAD-R de Châtillon
Camille GAMAIN
Ergothérapeute coordinatrice HAD-R de Châtillon
Pour l'association des jeunes gériatres
