Focus gériatrique - Missions des médecins coordonnateurs

Le métier de médecin coordonnateur (MCo) est bien méconnu des jeunes (et moins jeunes) gériatres. Loin de l’hôpital et des stages classiques, le seul contact avec l’EHPAD reste les patients et le fameux dossier de liaison (nous en discuterons plus tard).

Parfois vu comme un poste « très administratif », souffrant d’une image de poste « un peu  planqué », de cliché de type « ce n’est pas de la gériatrie », « on s’y ennuie »… nous allons essayer d’expliquer ici le métier de médecin coordonnateur, quelles sont ses missions, ses périmètres d’action montrant ainsi que la gériatrie a toute sa place en EHPAD.

C’est quoi un médecin coordonnateur ?

La fonction de MCo est encadrée depuis l’arrêt du 26 avril 1999 (notez le concept de « principe ») : « Le principe d'un médecin coordonnateur, compétent en gérontologie, répond à un objectif de santé publique par une meilleure qualité de prise en charge gérontologique, dans un cadre nécessaire de maîtrise de dépenses de santé ».

Cependant sa présence, bien que souhaitable «  par principe » n’était pas obligatoire jusque-là. La présence obligatoire d’un MCo dans les EHPAD a été définie pour la première fois par un décret de 2005 expliquant les modalités de formation, rémunération mais également les missions propres du MCo au sein d’un EHPAD. Au fil du temps, ces missions se sont diversifiées, le temps de présence a augmenté et les conditions de formation ont également été modifiées avec l’arrivée du D.E.S de gériatrie.

Missions du médecin coordonnateur

Les missions sont définies par l’article D312-158 du code l’action sociale et des familles. La dernière révision eut lieu par le décret du 05 juillet 2019. Première mission  : Élabore, avec le concours de l'équipe soignante, le projet général de soins, s'intégrant dans le projet d'établissement, et coordonne et évalue sa mise en œuvre.

• Chaque établissement doit établir un projet d’établissement comportant un volet soins (organisation, projets, etc.). Ce volet est généralement écrit en collaboration avec les interlocuteurs paramédicaux de l’établissement (psychologue, psychomotricien.ne…) en particulier l’infirmier.e coord.innatrice.onnateur (IDEC). Les directions d’EHPAD ont pour obligation de transmettre aux autorités leurs projets d’établissement. Ce projet reste finalement une disposition légale plus qu’un guide strict. Cela trace des grandes lignes de fond mais parfois éloignées des tribulations quotidiennes des établissements.

Deuxième mission : Donne un avis sur les admissions des personnes à accueillir en veillant notamment à la compatibilité de leur état de santé avec les capacités de soins de l'institution.

• Les demandes d’EHPAD arrivent généralement par l’accueil d’un EHPAD (familles, services sociaux) ou directement par des plateformes comme ViaTrajectoire. Le dossier d’admission (CERFA) permet d’apprécier si la situation du potentiel résident est compatible avec les moyens de l’établissement en faisant le lien avec l’IDEC qui apprécie la charge en soins  ; le médecin appréciant la « charge médicale ». Cela permet également de décider de l’unité d’hébergement (unité classique ou sécurisée). Il faut parfois se justifier longuement d’un refus mais admettre une personne non adaptée à l’établissement mettrait aussi la responsabilité du médecin en jeu. Un refus régulier survient quand un EHPAD non doté d’une unité sécurisée reçoit une demande d’un résident porteur de troubles du comportement. Dans de nombreux EHPAD, des visites de pré-admission sont organisées par l’IDEC et/ou le MCo. L’avis du médecin coordonnateur reste consultatif. Un directeur a le droit d’accepter un.e résident.e contre l’avis de son équipe. Il est alors important de signifier à la famille, au directeur que c’est une admission contre avis médical avec notification dans le dossier patient.

Troisième mission : Préside la commission de coordination gériatrique chargée d'organiser l'intervention de l'ensemble des professionnels salariés et libéraux au sein de l'établissement. Cette commission, dont les missions et la composition sont fixées par arrêté du ministre chargé des personnes âgées, se réunit au minimum une fois par an.

• Cette commission, pilotée par le MCo, réunit donc l’ensemble des professionnels intervenant sur la structure (médecins traitants, laboratoire, kinésithérapeutes, pharmacie, équipe mobile de gériatrie, équipe mobile d’hygiène…). Le but de la commission est notamment d’exposer ce qui s’est passé sur l’EHPAD (bilan médical, nouvelles conventions, recrutements, difficultés liées au dispositif de permanence des soins, etc.), ainsi que les projets à venir. Le compte-rendu de cette réunion est généralement rédigé par le médecin coordonnateur qui le transmet à l’ensemble des professionnels.

Le médecin coordonnateur informe le représentant légal de l'établissement des difficultés dont il a, le cas échéant, connaissance liées au dispositif de permanence des soins prévu aux articles R. 6315-1 à R. 6315-7 du code de la santé publique (cela fait partie du texte officiel).

Quatrième mission : Évalue et valide l'état de dépendance des résidents et leurs besoins en soins requis à l'aide du référentiel mentionné au deuxième alinéa du III de l'article 46 de la loi n° 2005-1579 du 19 décembre 2005 de financement de la sécurité sociale pour 2006.

• Le médecin coordonnateur évalue la charge en soins (en collaboration avec l’IDEC) avec le GIR de chaque résident pour calculer le GMP (groupe iso-ressources moyen pondéré) qui correspond au GIR moyen des résidents sur l’établissement. Son score maximal est de 1000 dans le cas où il y aurait 100 % de résidents GIR 1. Plus vous baissez, plus le niveau d’autonomie « s’améliore ». On considère qu’un score supérieur ou égal à 800 est un niveau de dépendance assez élevé. Cet indicateur est envoyé de façon annuelle au département.

L’indicateur PATHOS est un indicateur de la charge médicale d’un résident. Par exemple, une personne grabataire calme avec des troubles cognitifs évolués et une hypertension artérielle sera faiblement cotée via le PATHOS car elle nécessite peu de soins médicaux ou paramédicaux mais sera fortement cotée par le GIR. Le PATHOS se base un peu sur la CIM10 mais chaque diagnostic va se voir attribuer une pondération selon les ressources médicales mobilisées. Une insuffisance cardiaque stable par exemple sera moins valorisée qu’une insuffisance cardiaque avec de multiples décompensations ; le diagnostic seul ne suffit pas. Le PATHOS est évalué par l’ARS tous les 3 à 5 ans (normalement) via une « coupe PATHOS » où l’on doit établir le PATHOS pour tous les résidents. Cela prend plusieurs mois à préparer et il sera indispensable d’avoir un bon dossier médical (cf. 9ème mission). Le PMP (PATHOS moyen pondéré) est l’équivalent du GMP

Les GMP et le PMP sont des indicateurs indispensables au financement des EHPAD et donne un aperçu global (et rapide) de la population hébergée.

Idéalement ces indicateurs sont réalisés peu de temps après l’admission puis réévalués plusieurs fois par an. La charge de travail est parfois conséquente et ne permet pas de telles réévaluations. Le GIR est fait à l’admission (question de facturation) puis à chaque modification nette du degré d’autonomie puis en général une fois par an (facturation par le département). Le PATHOS est en général évalué à chaque coupe car cela prend beaucoup de temps. Son « score » ne sert finalement que lorsque l’établissement signe son contrat pluriannuel d’objectifs.

Cinquième mission : Veille à l'application des bonnes pratiques gériatriques, y compris en cas de risques sanitaires exceptionnels, formule toute recommandation utile dans ce domaine et contribue à l'évaluation de la qualité des soins.

Les professionnels avec qui vous travaillerez viendront d’horizons divers (hôpital, EHPAD, libéral…) et de services différents pas toujours sensibilisés aux bonnes pratiques gériatriques. Le chantier pourra être grand si l’établissement n’a pas eu de MCo ou d’IDEC pendant une longue période. Il faudra en général revenir sur des situations fondamentales mais indispensables (canicule, contentions, troubles du comportement, etc.). Travailler depuis longtemps en EHPAD ne veut pas dire maîtriser les bonnes pratiques et il faut prendre le temps de déconstruire des mauvaises habitudes. S’agissant des risques sanitaires exceptionnels (grippe, coronavirus, gastro-entérite, TIAC, etc.), ce sera au médecin coordonnateur et à l’IDEC de mettre en œuvre les mesures adéquates (isolements, recherches étiologiques, déclaration ARS, etc.). Une expérience hospitalière préalable sera un vrai plus pour aborder ces situations.

Sixième mission : Coordonne la réalisation d'une évaluation gériatrique et, dans ce cadre, peut effectuer des propositions diagnostiques et thérapeutiques, médicamenteuses et non médicamenteuses. Il transmet ses conclusions au médecin traitant ou désigné par le patient. L'évaluation gériatrique est réalisée à l'entrée du résident et ensuite réévaluée au besoin.

Le MCo doit réaliser une évaluation gériatrique globale (EGG) à l’arrivée d’un résident (cognition, autonomie, humeur, nutrition, etc.). Il doit y associer une analyse de l’ordonnance et proposer une révision au médecin traitant. Les prescriptions inappropriées sont malheureusement fréquentes que ce soit de la sous-mauvaise ou sur-prescription. Dans la réalité le temps ne permet pas toujours de faire cette EGG (souvent faite également en amont à l’hôpital) et l’analyse de l’ordonnance reste à la libre interprétation du médecin traitant.

Septième mission : Contribue auprès des professionnels de santé exerçant dans l'établissement à la bonne adaptation aux impératifs gériatriques des prescriptions de médicaments et des produits et prestations inscrits sur la liste mentionnée à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale. Il prend en compte les recommandations de bonnes pratiques existantes en lien, le cas échéant, avec le pharmacien chargé de la gérance de la pharmacie à usage intérieur ou le pharmacien mentionné à l'article L. 5126-6 du code de la santé publique.

Là encore le MCo garantit les bonnes pratiques gériatriques dans l’établissement. Il doit limiter l’utilisation des dispositifs médicaux à leur stricte indication sans tomber dans la facilité (contentions, sondes, pansements inadaptés, capteurs glycémiques, etc.). Dans le cas des EHPAD possédant une pharmacie intérieure (EHPAD rattachés à un hôpital), le lien avec le pharmacien se poursuit. Dans les autres établissements, il est discuté d’inclure le pharmacien libéral dans le circuit de prescription tel un « pharmacien coordonnateur ». Cela n’est pour l’instant qu’un projet et les officines de ville rencontrent de grandes difficultés de recrutement. Il est également conseillé de réaliser, en partenariat avec la pharmacie, un bilan sur les prescriptions de l’année, les médicaments fréquemment utilisés, les dispositifs médicaux…

Huitième mission : Contribue à la mise en œuvre d'une politique de formation et participe aux actions d'information des professionnels de santé exerçant dans l'établissement. Il peut également participer à l'encadrement des internes en médecine et des étudiants en médecine, notamment dans le cadre de leur service sanitaire.

Les EHPAD doivent établir un plan de formation annuel pour tous leurs employés quelles que soient leurs fonctions. Cela va de la formation incendie, à la canicule, aux plaies, troubles du comportement, urgences, etc. Le MCo est invité à participer à ce plan de formation sur des thèmes qu’il identifiera avec l’IDEC ou les équipes.

Neuvième mission : Élabore un dossier type de soins. C’est un des points les plus importants du poste de MCo, qui prend beaucoup de temps au début mais en fait gagner énormément après. Le MCo est le garant du dossier médical du résident, conjointement rempli avec le médecin traitant. Ce dossier bien rempli devient un outil précieux pour rédiger un courrier, pour rechercher une information même ancienne (par exemple, la biopsie de la dermato en 2015 !). Vous avez tous déjà vu ces dossiers de liaison d’EHPAD envoyés lors d’une hospitalisation et qui sont assez vides « HTA, insuffisance cardiaque, cancer du sein » et c’est tout ! Pas de description précise et de nombreux antécédents manquants. Les logiciels d’EHPAD proposent tous des dossiers pré-organisés (antécédents, allergies, documents médicaux…). Il conviendra de bien prendre en main le logiciel et de remplir le dossier avec toutes les informations. Le plus souvent lors de l’admission, c’est le moment de refaire l’entretien du résident, saisir la prescription médicale pour mieux connaître les résidents de l’établissement. Lors d’une prise de poste je conseille de mettre à jour tous les dossiers puis de le tenir à jour en permanence (examens, hospitalisations, consultations...). La tenue d’un bon dossier c’est l’assurance d’un parcours du patient optimisé notamment quand il part à l’hôpital. Un médecin hospitalier prendra en charge un patient âgé d’autant plus de façon efficace qu’il aura un dossier complet.

Dixième mission : Coordonne, avec le concours de l'équipe soignante, un rapport annuel d'activité médicale qu'il signe conjointement avec le directeur de l'établissement. Ce rapport retrace notamment les modalités de la prise en charge des soins et l'évolution de l'état de dépendance et de santé des résidents. Il est soumis pour avis à la commission de coordination gériatrique mentionnée au 3° qui peut émettre à cette occasion des recommandations concernant l'amélioration de la prise en charge et de la coordination des soins. Dans ce cas, les recommandations de la commission sont annexées au rapport.

Chaque année le MCo doit en effet établir le Rapport d’activité médicale annuel. Autrefois transmis aux tutelles (ARS notamment) il ne l’est plus aujourd’hui. Sa rédaction vous permettra d’avoir une vision de l’année écoulée que le quotidien ne permet pas toujours d’apprécier. Il est aussi une sorte de plan de travail de l’année à venir, des projets achevés, en cours ou à mettre en route. Bien qu’obligatoire, il n’y a pas de rubriques types et chaque MCo est libre de l’organiser à sa guise.

Onzième mission : Identifie les acteurs de santé du territoire afin de fluidifier le parcours de santé des résidents. À cette fin, il donne un avis sur le contenu et participe à la mise en œuvre de la ou des conventions conclues entre l'établissement et les établissements de santé au titre de la continuité des soins ainsi que sur le contenu et la mise en place, dans l'établissement, d'une organisation adaptée en cas de risques exceptionnels. Il favorise la mise en œuvre des projets de télémédecine.

Un EHPAD est implanté au cœur d’un bassin de vie plus ou moins rural ou urbain. Pour solliciter des ressources externes non salariées de l’établissement, il faudra en général établir une convention pour officialiser le partenariat et pérenniser les prises en charge. Il est possible aussi de signer des conventions avec les établissements hospitaliers pour faciliter l’accès de vos résidents aux soins, avoir des contacts plus directs. Il n’y a pas de limitation dans les conventions et les types de partenaires. Plus vous aurez de contacts et plus simples seront vos circuits de soins.

Douzième mission : Identifie les risques éventuels pour la santé publique dans les établissements et veille à la mise en œuvre de toutes mesures utiles à la prévention, la surveillance et la prise en charge de ces risques.

Cela dérive de la 5ème mission. Le MCo doit savoir identifier les situations à risque comme les maladies contagieuses (grippe, coronavirus, gastro-entérite aiguë), les symptômes évocateurs pré-épidémiques (toux, diarrhées, fièvre…) ou encore les épisodes de canicule afin de mettre en œuvre au plus vite les mesures adéquates.

Le médecin coordonnateur organise aussi les campagnes de vaccination (cf. mission 13) auprès des résidents comme des salariés (pneumocoque, DTPCoq, grippe, COVID…) et propose une mise à jour. Il participe à l’information des familles lors de situations exceptionnelles. Il peut être utile de mettre en place des CLIN (Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales) en y associant vos IDE mobiles d’hygiène pour faire le point régulier sur les épidémies, les stocks, les protocoles en cas d’infections. Le MCo participe aussi à l’élaboration du « plan bleu » qui est un peu le mode d’emploi d’urgence de l’EHPAD et qui regroupe l’ensemble des procédures (canicule, épidémies, avarie d’eau ou d’électricité…).

Treizième mission : Réalise des prescriptions médicales pour les résidents de l'établissement au sein duquel il exerce ses fonctions de coordonnateur en cas de situation d'urgence ou de risques vitaux ainsi que lors de la survenue de risques exceptionnels ou collectifs nécessitant une organisation adaptée des soins, incluant la prescription de vaccins et d'antiviraux dans le cadre du suivi des épidémies de grippe saisonnière en établissement.

Il peut intervenir pour tout acte, incluant l'acte de prescription médicamenteuse, lorsque le médecin traitant ou désigné par le patient ou son remplaçant n'est pas en mesure d'assurer une consultation par intervention dans l'établissement, conseil téléphonique ou télé-prescription.

Les médecins traitants des résidents concernés sont dans tous les cas informés des prescriptions réalisées.

Ce point a été largement modifié par la réforme de 2019. Avant cela le MCo ne pouvait intervenir qu’en cas d’urgence auprès d’un résident (sauf s’il était le médecin traitant officiel) ; il n’avait donc (en théorie) qu’une faible partie clinique. Il devenait prescripteur lors d’une épidémie (comme la grippe) ou en cas de canicule. Le MCo organise aussi les campagnes vaccinales au sein de l’établissement. Malheureusement le manque de médecins généralistes touche tout le territoire national et il est de plus en plus difficile de trouver des praticiens acceptant de se déplacer à l’EHPAD et de surcroît dans un délai rapide. Il n’est pas rare d’avoir plusieurs résidents dans un établissement sans médecin traitant, donc finalement sans suivi médical. Pour pallier ce manque, nombre de MCo ont, par défaut, pris ces résidents en charge alors que cela n’était pas prévu dans le contrat.

Le législateur a donc trouvé une solution : demander au MCo mais sans financer l’augmentation de son temps de présence ! » Cette activité clinique (même si très intéressante) peut impacter fortement l’activité de coordination. Face à cela, les ARS ont mis en place des contrats de «  médecins prescripteurs  » salariés pour inciter les médecins à venir prescrire en EHPAD. Dans certains cas ce sont des médecins extérieurs qui viennent suivre des résidents. Dans d’autres cas, le médecin coordonnateur en place a accepté un complément de poste (et donc de salaire) pour officialiser son rôle de médecin. Lors d’une prise de poste, il est important de demander combien de résidents n’ont pas de médecin traitant pour évaluer la charge de travail. Les directeurs évoquent rarement ce point spontanément et les familles s’imaginent que le suivi médical est inclus.

Quatorzième mission : Élabore, après avoir évalué leurs risques et leurs bénéfices avec le concours de l'équipe médico-sociale, les mesures particulières comprises dans l'annexe au contrat de séjour mentionnée dans l'article L. 311-4-1.

Cette dernière mission concerne l’admission d’un résident au sein d’une unité protégée, sécurisée ou fermée selon le terme dévolu. En effet, la déclaration des droits de l’Homme stipule que toute personne est libre de se mouvoir où elle le souhaite, sans restriction. Ainsi, un résident admis dans une UP a une restriction de ce droit. En ce sens l’UP est considérée comme une contention. Lorsque l’admission d’un résident a été décidée (de façon collégiale) vers une UP, la famille devra signer une annexe au contrat de séjour les informant de cette restriction de liberté d’aller et venir. Cette annexe sera cependant modulée selon l’état clinique du résident (accès à son placard, possession de sa clef de chambre, possibilité d’aller dans l’unité classique, promenades encadrées autorisées, etc.). L’idée est d’offrir au résident le maximum de liberté tout en optimisant sa sécurité.

Le médecin coordonnateur ne peut pas exercer la fonction de directeur de l'établissement (cela fait partie du texte officiel de loi).

Médecin co après l’internat ?

En EHPAD il n’y a pas d’interne, pas d’externe, pas d’IDE la nuit bien souvent, pas de bilan biologique en urgence, pas de scanner au bout du couloir… Bien entendu les collègues hospitaliers ne sont jamais loin et de nombreuses initiatives existent dans tous les territoires pour faciliter la prise en charge des résidents (équipes mobiles, lignes gériatriques directes...). Vous ne serez donc jamais abandonné mais au quotidien il faut savoir être rapide et précis dans ses décisions. On réfléchit très différemment qu’à l’hôpital. Dois-je transférer ce patient aux urgences ? Le bilan biologique est-il réellement urgent ? Va-t-il supporter le trajet pour faire un scanner ? Et quand j’aurais les résultats, va-t-on réellement en faire quelque chose ? … tout autant de questions qui nécessitent une grande autonomie et bonne connaissance de la gériatrie (bien entendu) mais également de la démarche éthique, des circuits de soins, des procédures d’hygiène, etc.

Chaque interne, chaque médecin a un parcours différent, une façon de s’organiser différente mais il paraît indispensable d’avoir travaillé au préalable en milieu hospitalier gériatrique pour arriver en toute assurance dans un EHPAD.

Et la vie perso dans tout ça ?

Le travail c’est la santé... si l’on ne s’abîme pas la santé au travail. La vie personnelle va dépendre de l’investissement et du recul que l’on prend face à nos missions.

Point positif : Pas de gardes, pas d’astreintes, pas de samedi, dimanche ou jour férié. Néanmoins dans les EHPAD rattachés à des centres hospitaliers, il se peut que le médecin coordonnateur participe au planning de gardes ou d’astreinte.

Le travail de médecin coordonnateur est tout à fait compatible avec une vie personnelle si l’on sait se ménager. Évidemment libre à chacun de faire du 8h-21h, il y aura toujours quelque chose à faire  ! Mais l’EHPAD est un lieu de vie, les résidents sont censés être stables et les IDE en EHPAD sont très autonomes et savent gérer bon nombre de situations.

Quelques conseils pour préparer son arrivée dans un EHPAD

• Réfléchir au type de structure : publique, associative, lucrative ;
• Favoriser les petites structures qui sont plus familiales et à taille humaine. Pour les grands EHPAD, s’assurer de la bonne organisation et répartition du travail de coordination ;
• S’informer sur le projet d’établissement (visions de l’EHPAD, travaux, achats prévus…) ;
• Depuis combien de temps n’y-a-t-il pas de médecin coordonnateur ? Pourquoi l’ancien est-il parti ?
• Quel est le logiciel de soins ainsi que son niveau d’utilisation et d’investissement par les personnels ?
• Vérifier le temps de travail contractuel (forfait jours, forfait heures) et le faire inscrire sur le contrat ;
• Négocier son salaire et notamment le montant brut total (inclusion des primes). Le faire inscrire dans le contrat avec détail si possible (cœfficient, primes) pour éviter tout litige ;
• Essayez de récupérer votre trame de contrat au préalable pour demander une relecture par l’ordre des médecins. Ne pas signer de contrat à la hâte ;
• Négocier les formations que vous souhaitez et leurs limites financières de prise en charge (privilégier les congrès à distance ; bien que moins agréables ils sont moins onéreux) ;
• Demander le nombre de résidents sans médecin traitant ;
• Privilégier (quand c’est possible) un EHPAD où un.e IDEC est déjà en poste ;
• Surtout : Prendre son temps pour bien choisir la structure ; il y a le choix ! Rencontrez, visitez, posez et reposez des questions.

La gériatrie est un circuit qui dépasse l’hôpital. Les sujets âgés ne sont pas tous dans des services d’UGA de CHU. Les EHPAD manquent cruellement de moyens et pourtant si l’on améliore les conditions de prise en charge, on réduira les hospitalisations et les situations médicales parfois catastrophiques. Cela réduira l’encombrement des services d’urgences et des services hospitaliers. En parallèle, donner aux hôpitaux les moyens suffisants pour soigner correctement les sujets âgés permettra d’accueillir des résidents en EHPAD bien plus stabilisés avec des bilans complets, limitant le risque d’un suivi incomplet en EHPAD et réduisant le risque de ré-hospitalisation.

Les EHPADs sont probablement les lieux où il y a le plus de gériatrie à faire mais ce sont les endroits où l’on accorde le moins de moyens pour le faire. Ils sont pourtant un maillon à part entière des filières gériatriques ! L’exercice de la spécialité est un travail à long terme où la rencontre et le suivi régulier des personnes permettent de s’épanouir dans son rôle de gériatre.

Florian MARONNAT Gériatre,
EHPAD Les Larris (Breuillet, 91)
[email protected]

Pour l’Association des Jeunes Gériatres

Article paru dans la revue « La Gazette du Jeune Gériatre » / AJG N°34