Actualités : Facturation des actes par l’orthoptiste - Actes hors nomenclature et dépassement d’honoraires

Les orthoptistes sont légitimes à s'interroger sur les libertés qui leur sont accordées en matière de facturation de leurs honoraires.

Il y a tout lieu de distinguer entre les actes remboursables par l'Assurance Maladie dans le cadre de la convention nationale des orthoptistes et les autres (article 19 de ladite convention).

Bien évidemment, l'orthoptiste ne peut facturer que des actes entrant dans son domaine de compétence listés aux articles R.1110-1 et suivants du code de la santé publique (aussi appelé décret de compétence).

Concernant les actes non remboursables par l'Assurance Maladie

Il s'agit des actes visés dans le décret de compétence (que l'orthoptiste est autorisé à accomplir) mais qui n'ont pas été « codés » dans la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP).

À titre d'exemple, la pachymétrie cornéenne sans contact (article R.4342-6 1°) peut être accomplie par un orthoptiste sur prescription médicale ou dans le cadre d'un protocole organisationnel. Néanmoins, cet acte est absent de la NGAP.

Pour ces actes, intitulés « hors nomenclature », l'orthoptiste peut librement fixer ses honoraires.

Attention toutefois, l'orthoptiste devra avoir informé le patient, préalablement à l'accomplissement de l'acte :

• Du montant de ses honoraires ;

• Du fait que l'acte n'est pas remboursé par l'Assurance Maladie.

Concernant les actes remboursables par l'Assurance Maladie

Le remboursement par l'Assurance Maladie est conditionné par le respect, par l'orthoptiste, de la convention nationale précitée.

Ladite convention précise que les actes ne peuvent donner lieu, par principe, à une cotation supérieure ou à un dépassement d'honoraires (article 15).

Par conséquent, la liberté dans la fixation des tarifs de l'orthoptiste pour les actes remboursables est très limitée.

Une exception est cependant prévue par ladite convention (article 21) :

« En cas de circonstances exceptionnelles de temps ou de lieu dues à une exigence particulière du malade non liées à un motif médical, telles que les soins donnés à heure fixe ou en dehors de l'horaire normal de l'orthoptiste, déplacement anormal imposé à l'orthoptiste à la suite du choix par le patient d'un orthoptiste éloigné de sa résidence, etc.

Dans ce cas, l'orthoptiste fixe ses honoraires avec tact et mesure et indique sur la feuille de soins le montant perçu ainsi que le motif du dépassement (dépassement exceptionnel : DE).

L'orthoptiste fournit à l'assuré toutes les informations nécessaires quant à ce supplément non remboursé par l'Assurance Maladie et lui en indique notamment le montant et le motif. »

Autrement dit, l'orthoptiste est habilité à facturer au patient un « dépassement d'honoraires » mais devra justifier auprès du patient et de la CPAM des « circonstances exceptionnelles » le justifiant.

Par ailleurs, l'orthoptiste devra avoir informé, préalablement à l'accomplissement de l'acte, le patient de l'application d'un dépassement d'honoraire, de son montant, et de son caractère non-remboursable par l'Assurance Maladie.

Il est recommandé aux orthoptistes d'appliquer ce dépassement d'honoraires avec parcimonie car un manquement constaté par la CPAM à ce titre pourrait donner lieu à une sanction, sanction pouvant aller jusqu'à un déconventionnement.

En outre, l'orthoptiste ne peut, lorsqu'il utilise la procédure de dispense d'avance des frais prévue à l'article 22 de la convention, percevoir de dépassements d'honoraires.