Anamnèse adaptée au patient post-AVC
Le recueil des informations médicales doit être méthodique : type et localisation de l'AVC, date de survenue et séquelles associées (hémiplégie, aphasie, troubles cognitifs). Questionnez le patient sur ses plaintes visuelles - vision floue, diplopie, difficultés de lecture, perte de champ visuel, troubles de reconnaissance
Si le patient présente une aphasie, privilégiez les questions fermées (oui/non) et n'hésitez pas à impliquer les proches pour compléter l'anamnèse.
Examen clinique systématique
Observation générale
Dès la salle d'attente et l'entrée du patient dans la salle d'examen vous pouvez observer son comportement et sa posture. Présente-t-il une faiblesse d'un hémicorps ? Se déplace-t-il seul, à l'aide d'un fauteuil roulant ou d'un déambulateur ? Si oui, semble-t-il négliger un hémichamp ? Évaluez également sa collaboration et sa compréhension des consignes. Semble-t-il comprendre ce que vous lui dites ? Présente-t-il un ralentissement cognitif ? Tout cela va permettre d'adapter votre examen.
Mesure de l'acuité visuelle
La mesure de l'acuité visuelle est cruciale lors de l'examen de votre patient post-AVC. Elle ne représente bien sûr qu'une approximation de la fonction visuelle mais doit rester un examen de première intention à réaliser à tout prix. Elle peut s'avérer difficile, notamment en cas d'aphasie. Vous pourrez alors recourir à un examen par appariement, avec les chiffres ou les dessins, ou encore aux “E” dont le principe simple permet souvent d'obtenir une mesure assez facilement. Privilégiez alors des optotypes isolés qui faciliteront la passation de l'examen. Ils doivent également être envisagés lorsque l'acuité visuelle plafonne en ligne. Le phénomène d'interaction ou de crowding visuel - défini comme la dégradation de la reconnaissance d'un optotype cible par la présence de stimuli environnants - peut être majoré chez les patients présentant des troubles neurovisuels (4). Cela doit vous conduire à conclure à la présence ou à l'absence d'une baisse d'acuité visuelle, quelle qu'en soit la cause (réfractive, oculaire ou neurovisuelle).
Examen réfractif
Un trouble réfractif non corrigé peut majorer les troubles liés à l'AVC. Réalisez une réfractométrie et une kératométrie les plus précises possible, puis affinez subjectivement en restant prudent car les troubles cognitifs ou du langage associés peuvent rendre l'exercice périlleux. Il faut parfois faire plus confiance à son expérience et aux mesures objectives qu'aux réponses du patient. Analysez bien la cohérence entre la kératométrie et la réfractométrie pour vous aider sur le réglage de l'astigmatisme. Cela doit vous conduire à proposer la correction optique la plus adaptée à la situation de votre patient.
Examen oculomoteur
L'examen de la motricité oculaire devra aller à l'essentiel. Vous vérifierez brièvement que le patient est capable d'orienter le regard dans toutes les directions en notant toute limitation oculomotrice évidente, d'autant plus si le patient ou ses proches vous ont signalé une diplopie. Vous pourrez ensuite réaliser un examen sous écran. Enfin, vérifiez si votre patient est capable de converger en testant le réflexe de convergence et en évaluant son punctum proximum de convergence. Cela doit vous conduire à conclure à la présence ou à l'absence d'un trouble oculomoteur qui devra par la suite être examiné plus en détails par une consoeur ou un confrère lors d'un bilan orthoptique complet.
Examen des pupilles
L'examen des pupilles se réalise avant dilatation du patient. Tout d'abord en photopique, existe-t-il une anisocorie évidente ? Puis en scotopique ce qui vous permettra de conclure, en cas d'anisocorie, au côté atteint. Vous pourrez ensuite vérifier la réaction des pupilles à l'éclairement unilatéral et détecter la présence d'un éventuel déficit pupillaire afférent relatif. Cela doit vous permettre de conclure à la présence ou l'absence d'une dysfonction de la motricité pupillaire à mettre en parallèle avec l'examen oculomoteur et la mesure de l'acuité visuelle.
Champ visuel par confrontation et extinction visuelle
Placez-vous face au patient à environ 50-60 cm. Testez systématiquement les quatre quadrants avec vos mains en bougeant les doigts alternativement à droite et à gauche (plus grossier) ou à l'aide d'une mire de fi xation (plus précis). Recherchez en priorité une hémianopsie latérale homonyme ou une quadranopsie latérale homonyme. Réalisez simultanément un test d'extinction visuelle en bougeant simultanément vos deux mains à droite et à gauche. Un patient avec extinction négligera le stimulus controlatéral à la lésion lors de stimulation double, alors qu'il le perçoit en stimulation simple.
Cela doit vous permettre de conclure à la présence d'un déficit du champ visuel mais pas toujours à leur absence. Il faudra donc systématiquement prévoir un examen du champ visuel par la suite. Cela vous permet également de dépister les manifestations visuelles d'une négligence spatiale unilatérale. Cependant, l'absence du phénomène d'extinction visuelle n'exclut pas la présence d'une négligence.
Dépistage des troubles neurovisuels
Les examens présentés ci-dessus et l'interrogatoire vous auront parfois permis de suspecter la présence de troubles neurovisuels. Dans le contexte de la pré-consultation, la contrainte de temps ne permet pas de réaliser un examen exhaustif mais certains points sont vérifiables facilement et rapidement. C'est par exemple le cas de l'agnosie visuelle, présentez au patient des objets de la vie quotidienne (stylo, montre, briquet, smartphone…) en lui demandant de les nommer. Notez que vous avez normalement fait lire un texte à votre patient lors de la mesure d'acuité visuelle, cela vous permet de dépister la présence d'une alexie. Vous pouvez également dépister : l'apraxie constructive en faisant recopier une figure géométrique à votre patient ; la simultagnosie en présentant une scène visuelle et/ou une figure de Navon ; une agraphie en faisant recopier une courte phrase. Tous ces tests sont rassemblés dans le carnet de dépistage neurovisuel créé par le Pr Vighetto et son équipe, que vous pouvez retrouver en suivant ce lien : Carnet de Dépistage Neurovisuel.
Cela doit vous permettre de conclure à la présence de troubles neurovisuels, pas nécessairement à leur absence qui nécessitera un bilan approfondi auprès d'une consoeur ou d'un confrère. Attention à ne pas surinterpréter les résultats et à les mettre en relation avec le contexte clinique (aphasie, ralentissement cognitif, fatigue, troubles visuels…).
Le dépistage des troubles visuels post-AVC en pré-consultation repose sur une approche systématique et adaptée. Ce repérage doit être automatique lorsque vous recevez en pré-consultation un patient victime d'AVC. Il ne constitue pas un diagnostic définitif mais permet d'orienter efficacement vers un bilan orthoptique complet. Toutefois cet examen est essentiel, chaque patient qui passe chez l'ophtalmologue en post-AVC doit bénéficier de ces examens réalisés par l'orthoptiste, un professionnel particulièrement compétent pour détecter les troubles visuels post-AVC.
Bibliographie
(1). Gabet, A. et al. Epidemiology of stroke in France. Arch. Cardiovasc. Dis. 117, 682–692 (2024).
(2). De Pouvourville, G. Coût de la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux en France. Arch. Cardiovasc. Dis. Suppl. 8, 161–168 (2016).
(3). Helboe, K. S., Eddelien, H. S. & Kruuse, C. Visual symptoms in acute stroke – A systematic review of observational studies. Clin. Neurol. Neurosurg. 229, 107749 (2023).
(4). Yong, K. X. X. et al. Prominent effects and neural correlates of visual crowding in a neurodegenerative disease population. Brain 137, 3284–3299 (2014).
Pierre FANTOU
Orthoptiste au Pôle MPR Saint-Hélier - Rennes
Chargé d'enseignement au département d'orthoptie - Université Rennes 1
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