Les Lois de finance de la sécurité sociale se suivent et se ressemblent. La dernière édition n’apporte rien de structurellement nouveau, y compris dans une illusion de réforme de son financement. L’hôpital, pendant ce temps, continue à naviguer entre les crises, crise de son financement, crise démographique, crises sanitaires et peut-être crise de ses missions.
Il est commode de considérer que tout ou partie du problème est la conséquence d’un financement insuffisant. On peut en discuter mais il n’est pas nécessairement productif de poser le problème en ces termes. Car on ne peut dissocier le sujet de la situation préoccupante de notre économie en général, pour des raisons structurelles. Parmi les éléments de contexte, rappelons que la dette publique représente 112,5 % du PIB (mars 2023), à comparer aux 98,1 % de 2019. Le service de la dette dépasse nettement l’impôt sur le revenu, les prélèvements obligatoires atteignent 48 % des revenus (un record en France, et en Europe à peu de choses près), et on nous annonce un emprunt d’État de 285 milliards d’euros (nouveau record), auquel il faut ajouter des emprunts à court terme de plus de 100 milliards.
Si l’on y ajoute un contexte d’inflation significative, il n’est pas scandaleux de postuler que les dépenses publiques et parapubliques, incluant la santé, seront inévitablement mises à contribution pour redresser les comptes de la nation, ce qui pourrait se concrétiser sous la forme d’une diminution des transferts sociaux, en l’occurrence à destination du financement de la santé. Pour faire court, le financement de l’hôpital étant insuffisant… il y aurait lieu de le revoir à la baisse.
On peut comprendre que cette perspective ne paraisse pas… évidente, pour employer un euphémisme. En fait, il s’agit justement d’un problème de perspective. Si l’on part de l’hypothèse d’une diminution inéluctable des dépenses de santé, relative (augmentation moins rapide que l’inflation, mais c’est déjà le cas depuis de nombreuses années) voire dans l’absolu, comment concilier cette contrainte avec une perspective économique que l’on souhaiterait équilibrée ? Il est possible qu’une partie de la solution réside dans l’analyse critique du coût de production de la santé, rapportée à son résultat. À cet égard, les comparaisons européennes (telles que celles publiées récemment par la DREES) apportent un éclairage intéressant. Pour faire court et dans les grandes masses, les autres pays européens consacrent à leur santé 1 point de PIB de moins en moyenne, et au moins 2 points de moins pour ceux qui sont considérés comme les plus efficients, et ce à production de santé équivalente à la France voire meilleure. Rappelons que, rapportés au PIB, ces 2 points représentent 54 milliards d’euros, ce qui pourrait constituer le montant du défaut d’efficience systémique de notre système de santé notoirement peu supervisé.
Sous ces hypothèses, que pourrait-il en être pour l’hôpital ? Il paraît évident (dans toutes les hypothèses en fait) que son modèle économique est intenable dans le contexte d’une économie générale qui n’est pas en croissance significative. Le facteur d’ajustement n’est donc pas constitué par les recettes, mais par les charges. Mais quelles charges ? Peut-on progresser sur l’efficience, et donc la gestion de l’hôpital ? Probablement oui dans l’absolu, mais beaucoup a déjà été fait (T2A oblige), et la solution pour l’essentiel n’est probablement pas à rechercher sur ce registre. Et donc, que reste-t-il ? La réponse est évidente : si les recettes ne peuvent s’adapter aux missions, c’est aux missions de s’adapter aux recettes. Et c’est là qu’intervient la notion d’efficience systémique. Et les sujets sont nombreux. Quelques exemples : quel est le surcoût de l’institutionnalisation d’une personne âgée qui est gérée par l’hôpital, faute d’opérateur dédié en amont ? Quel est le surcoût de la médecine non programmée gérée par l’hôpital en l’absence d’implication de la médecine de ville ? Quel est le surcoût des examens et autres prises en charge redondantes ? mais on pourrait aussi parler du coût scandaleusement élevé de certaines innovations thérapeutiques, pour un bénéfice à la limite du mesurable en termes de santé publique. Etc.
Il existe au niveau de l’État des réflexions, réelles mais bien modestes, sur l’efficience, la pertinence des soins, la coordination des acteurs. Mais rien qui soit à hauteur du problème. Pourtant il y a urgence : combien de temps l’hôpital pourra-t-il survivre dans le contexte de la présente équation économique ?
Tout n’est pas négatif, cependant, dans ces perspectives, au contraire : recentrer l’hôpital sur ses missions fondamentales constituerait certes un cadre de solution macroéconomique, au moins en théorie. Mais, par effet de bord, les conséquences pourraient être également une amélioration du ratio personnels (constants en première analyse) / activité (à la baisse dans nos hypothèses), avec à la clé une charge de travail rapportée au professionnel en baisse pour revenir à des ratios acceptables. Mais aussi, l’équation économique résultante serait plus favorable à une revalorisation financière tant attendue et en toute légitimité par les professionnels.
Il n’est pas certain qu’à ce jour les réflexions du gouvernement aillent dans ce sens. En fait, on ne perçoit pas très clairement quelles sont ses perspectives qui iraient dans le sens d’une solution sur le fond. Raison de plus pour nous, professionnels de santé, de nous emparer du sujet, et d’être force de propositions.
Dr Jérôme FRENKIEL
Médecin de santé publique
Directeur de l’Information médicale
et de la Recherche Groupe UNIVI Santé
Article paru dans la revue « Le magazine de l’Intersyndicat National des Praticiens d’exercice Hospitalier et Hospitalo-Universitaire » / INPH N°27
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