Cas clinique - Mme OSTEOBONE

Publié le 22 Jun 2023 à 18:56
#International
#Oncologue
#Radiothérapeute

 

Patiente de 47 ans découvrant une masse du quadrant supéro-interne du sein gauche la conduisant à consulter son omnipraticien puis un gynécologue.

La mammographie complémentaire confirme la présente d’une lésion ACR5. Une échographie est également réalisée et confirme la présence d’une masse hypo-échogène irrégulière avec halo œdémateux s'étendant sur 34 x 25 mm avec ramification vers le mamelon.

Les biopsies retrouvent un carcinome canalaire infiltrant de grade III, récepteur hormonaux positifs, HER2 négatif, ki67% à 20 %.

Une IRM mammaire complète le bilan local. Une scintigraphie osseuse et une TDM Thoraco-abdomino-pelvienne sont réalisées et ne mettent pas en évidence de lésion à distance.

Un traitement par mastectomie ganglion sentinelle est proposé retrouvant une carcinome canalaire infiltrant multi-nodulaire bifocal mesurant 32 mm et 3 mm de grade 3, présence d'emboles endovasculaires, limite d'exérèse à plus de 2 mm, récepteurs hormonaux positifs, HER2 négatif, Ki67 à 25 %.

Un traitement par chimiothérapie par 3 EC 100 et 3 Taxotere 100 est réalisé.

Par la suite, réalisation d’une radiothérapie normofractionnée délivrant 50 Gy en 25 fractions en traitement conformationnelle sans irradiation des aires ganglionnaires.

Introduction d’une hormonothérapie par Tamoxifène.

Deux ans après la mise sous hormonothérapie, apparition de douleurs de la hanche droite.

Une TDM du bassin retrouve deux lésions ostéocondensantes de l’extrémité supérieure du fémur droit et une lésion ostéolytique du petit trochanter.

Le bilan est complété par une scintigraphie osseuse retrouvant une progression osseuse devant l’apparition d'hyperfixations intenses de l'extrémité supérieure du fémur droit, du sternum et de C1 latéralisée à droite d’allure secondaire.

Devant le caractère douloureux de la lésion du fémur décision de réaliser une radiothérapie antalgique conformationnelle délivrant 8Gy en 1 fraction.

Mise en place d'une 1ère ligne d'hormonothérapie comportant analogue LH-RH type ZOLADEX + anti aromatase (LETROZOLE) associée à un inhibiteur CDK 4/6 type ABEMACICLIB.

Disparition des douleurs de la hanche droite 10 jours après la radiothérapie.

Après 3 mois de traitement de 1ère ligne métastatique bonne tolérance du traitement. CA 15.3 diminué à 31 KU/L contre 36 à l’instauration du traitement.

Dossier discuté en RCP métastase osseuse et proposition de participer à l’essai STEREO-OS qui évalue l’intérêt d’une radiothérapie stéréotaxique chez les patients oligométastatiques osseux.

Le bilan est complété par une TEP TDM au FNa retrouvant une hyperfixation intense en regard des lésions connues de C1 latéralisée à droite, du corps sternal et de la région trochantérienne droite. Une IRM rachidienne confirme la lésion unique de C1. Une TEP TDM au FDG ne retrouve pas de lésion viscérale.

Patiente inclus dans le protocole STEREO-OS (bras radiothérapie stéréotaxique).

Une irradiation des trois cibles est donc planifiée avec sommation de la dose au niveau fémoral droit et du sternum. Un recalage rigide est réalisé devant l’absence de logiciel permettant de prendre en compte les modifications de positionnement. La radiothérapie de la lésion de C1 et du sternum est réalisée avec un masque 5 points et la lésion du fémur avec une coque personnalisée.

18 mois après la radiothérapie trifocale apparition d’une métastase iliaque gauche avec absence de métastases à distance.

Décision d’une radiothérapie stéréotaxique iliaque gauche avec poursuite du même traitement systémique.

La patiente poursuit son traitement systémique et un prochain bilan d’évaluation par TEP TDM au FNa et au FDG est prévu prochainement.

MESSAGES
La radiothérapie stéréotaxique a permis de ne pas modifier le traitement systémique par ailleurs bien toléré.
Réponse complète à 24 mois de son premier traitement par stéréotaxie.
La réalisation d’une radiothérapie antalgique initiale à faible dose (en équivalent biologique) a rendu possible le traitement par radiothérapie stéréotaxie du fémur droit.
Des logiciels de sommation de dose permettent de prendre en compte les modifications morphologiques avec des recalages élastiques et un calcul de dose biologique équivalente à partir de l’intervalle libre entre les différents traitements et de doses par séance différente.