Le réflexe photomoteur (RPM) est la constriction pupillaire (myosis) suite à l'éclairement d'un œil. Il est constitué de 2 voies :
• La voie afférente (via les voies optiques) : l'information visuelle est transmise par les nerfs optiques jusqu'au chiasma, après une hémi décussation, elle continue via les bandelettes optiques jusqu'au corps genouillé latéral pour finir dans les noyaux du III (noyaux d'Edinger-Westphal), sans passer par les radiations optiques.
• La voie efférente parasympathique : elle emprunte le trajet du III et se termine au niveau du sphincter de l'iris.
La voie efférente sympathique permet quant à elle la dilatation pupillaire (mydriase).
Chez un sujet sain, lors de l'éclairement d'un œil, on observe un myosis réflexe homolatéral : c'est le RPM direct. Un myosis controlatéral est également observé de par l'hémi décussation des fibres au niveau du chiasma optique : c'est le RPM consensuel. [1]
Selon la voie atteinte, les anomalies pupillaires observées seront différente :
• Une lésion de la voie afférente provoque un déficit pupillaire afférent relatif (DPAR).
• Une lésion de la voie efférente parasympathique entraîne une anisocorie (différence de taille entre les pupilles).
Examen des pupilles
En premier lieu, on doit vérifier la présence ou non d'une anisocorie avant de rechercher un DPAR. Pour cela, on examine le patient dans deux ambiances lumineuses (à la lumière et à l'obscurité) en lui demandant de regarder au loin. La pupille pathologique est celle qui est la moins mobile au passage d'une ambiance lumineuse à l'autre. À noter que pour l'examen dans le noir, on place une source lumineuse sous les pupilles pour les observer sans éclairer les rétines. [2]
Remarque : une anisocorie peut être physiologique, dans ce cas-là la différence de taille entre les 2 pupilles reste la même dans les 2 ambiances lumineuses.
Ensuite on peut passer à la recherche d'un DPAR. Le patient continue à fixer au loin pour ne pas induire de myosis d'accommodation, dans une pièce en ambiance scotopique. On présente alors devant l'œil du patient une lumière focale (ou on divise son visage en deux avec notre main), puis on éclaire l'autre œil et on compare/observe. Ce mouvement est à répéter plusieurs fois, avec une alternance de quelques secondes pour laisser le temps à la pupille de se mettre dans sa position finale.
En cas de présence d'un DPAR, lors de l'éclairement de l'œil atteint, on observe une dilatation paradoxale de la pupille. Un DPAR est toujours unilatéral. [3]
Principales atteintes pupillaires
Dans une paralysie du III, la voie efférente est atteinte, ainsi à l'examen du RPM nous aurons :
• À l'éclairement de l'œil atteint : RPM direct aboli et le consensuel conservé.
• À l'éclairement de l'œil sain : RPM direct conservé et le consensuel aboli. [1]
Une mydriase aréflexique est donc observée du côté de l'œil atteint. Pour l'orientation diagnostique, il faut également examiner les paupières (ptosis présent ou non) et l'oculomotricité. Une paralysie du III peut être la conséquence d'une compression anévrismale, une imagerie cérébrale est à demander en urgence. [2]
Dans le cas des neuropathies optiques, OACR (occlusion de l'artère centrale de la rétine), un DPAR est observé du fait de la moins bonne conduction de l'information visuelle par la voie afférente, nous aurons :
• À l'éclairement de l'œil atteint : RPM direct et consensuel aboli.
• À l'éclairement de l'œil sain : RPM direct et consensuel conservé. [1]
Le syndrome de Claude Bernard Horner est dû à l'atteinte de la voie efférente sympathique et va entraîner un myosis, un léger ptosis et une dérégulation de la transpiration du côté atteint. Une anisocorie est alors observée. Un CBH peut être le signe d'une dissection carotidienne, il est donc essentiel de demander une imagerie vasculaire en urgence devant tout CBH douloureux. [2]
Bibliographie
[1]. Sauer A. Collège des Ophtalmologistes Universitaires de France (COUF) ; 7
[2]. Vignal Clermont C, Lebas M. Rapport SFO 2020 : Neuro-ophtalmologie pratique ; 379-383
[3]. Delhay N. Cahiers d'orthoptie 2017 n°3 ; 10-11
Clémence JEANNETEAU
Comité de Veille
