Analyse de la situation actuelle de la psychiatrie infanto-juvénile

 

Besoins qualitatifs et quantitatifs

Pour remplir ses missions, la PIJ a besoin d’être soutenue dans son expertise et ses préconisations. Il est indispensable que soient reconnus ses besoins avant tout démographiques_ : la situation est aiguë, les perspectives alarmantes, nécessitant un plan d’urgence.

Il faut
Garantir un accès aux soins à tous, au bon niveau et au juste coût.

Il faut
Des données épidémiologiques d’incidence, de prévalence et de traitements spécifiques à la PEA.

Il faut
Créer une unité spécifique de recherche en Santé publique de psychiatrie du bébé, de l’enfant et de l’adolescent financée avec des équipes dédiées.

Il faut
Une organisation coordonnée de la psychiatrie infanto-juvénile sous forme d’une territorialisation couvrant l’ensemble de la nation en zones géo-démographiques.

Accroître, en regard de l’investissement indispensable pour les générations futures, les budgets alloués aux services de pédopsychiatrie, en recherche, en soins et en formation et les sanctuariser.

Il faut
Assurer repérage, diagnostic et soins avec des équipes dédiées spécifiques pour chaque âge : périnatalité, enfance et adolescence

Présentation
Le contexte
Constat dans la société

À l’issue de l’épidémie de Covid, la société perçoit l’existence d’une population d’enfants et adolescents (de 0 à 18 ans) de plus en plus nombreux à présenter des troubles. Certains de ceux-ci, plus bruyants, sont à l’origine de passages à l’acte auto-agressifs ou de crises motivant leur venue aux urgences pédiatriques. Une reconnaissance des besoins des enfants sous tutelle de l’Aide Sociale de l’Enfance ou de la Protection de l’Enfance émerge. Une augmentation des demandes d’enfants et adolescents issus de l’immigration récente est visible. L’immense désarroi des parents face à leurs enfants confrontés à un monde « nouveau » ressenti comme menaçant se manifeste haut et fort.

Un monde difficile à appréhender et une exigence d’autonomisation du citoyen venant de l’individu et de la société sous forme d’empowerment augmente la souffrance, celle des plus fragiles, alors qu’elle favorise et protège les plus « entourés ». Une diminution de la fonction « soutien » du service public, intensifie le désarroi des familles, suscite des expressions soulignant la non-reconnaissance et le sentiment de délaissement.

Des détresses et signes précoces de souffrance des enfants se manifeste dès les premiers mois de vie du fait de :

• L’importance du nombre de jeunes adultes présentant soit des difficultés psychiques, soit ayant subi eux-mêmes des maltraitances actives ou passives (négligences) les rendant démunis face à leur bébé (prévalence estimée >à 10 % de la population).
• D’un environnement en difficulté ou isolé sans proches disponibles.

L’augmentation de la fragilité de la population des enfants et adolescents reflète celle d’une société subissant de plein fouet des transformations techniques (prééminence des écrans), économiques, écologiques, sociétales (guerre en Europe, questions d’identité...), pour une part peu armée à y faire face.

Au-delà des intérêts et de l’ouverture étonnante à des développements multiples par le numérique, un usage des écrans sous toutes leurs formes envahit le monde des petits et des grands. Cette appétence, parfois partagée par les parents, pour des jeux, des vidéos se substitue trop souvent à toute autre forme d’intérêt et polarise très précocement les enfants. Elle distrait, par ailleurs, les parents du partage d’attention indispensable à l’établissement d’une communication et d’une sécurité de base.

Pour les collégiens, à l’occasion de l’épidémie de Covid, l’installation des programmes scolaires sur des plateformes numériques, avec la disparition de la plupart des ouvrages, rend incontournable l’usage des écrans à la maison sans possibilité pour les parents d’encadrer leur utilisation. Cette « révolution » laisse ainsi les parents démunis dans leur rôle éducatif.

Constat en pédopsychiatrie

Une fuite de l’hôpital public des populations favorisées sur le plan socio-économique progresse insidieusement. La préférence libérale possible pour une part de la population est accentuée par la situation de plus en plus dégradée des services publics de soins.

Une extinction progressive du nombre de pédopsychiatres est en cours, à la suite d’une politique de disqualification de la pédopsychiatrie publique. Le refus de reconnaître les besoins existants et croissants l’ont alimentée : insuffisance du nombre d’universitaires en pédopsychiatrie impactant directement la possibilité de former (internes et post internes), individualisation tardive du DES, absence de reconnaissance à hauteur du métier et de la haute technicité de l’acte pédopsychiatrique. La remontée est annoncée à partir de 2030. En attendant, comment faire face aux demandes ?

Des choix officiels de focalisation sur certaines catégories de troubles dont les besoins étaient certes importants ont conduit à créer des parcours de soins spécifiques. Ils ont, avec les meilleures intentions, brouillé les logiques de niveaux et de parcours de soins pour tous.

Un scientisme réductionniste a polarisé des dichotomisations entre des troubles considérés comme « purs » d’origine neurologique (biologique et/ou génétique) dénommés neuro développementaux et tous les autres. La recherche de mécanismes de fonctionnement neuro-psycho-socio-affectifs liées aux exposomes a eu pour effet paradoxal de marginaliser encore plus les populations les plus fragiles, les situations dites sociales et le psycho-traumatisme chronique et complexe.

Conséquences
Nous sommes face à :

• De nouvelles organisations, qui, au motif louable d’accélérer les réponses, restructurent en parallèle la pédopsychiatrie et orientent les familles vers le libéral, sans véritable intégration ou complémentarité des dispositifs, le plus souvent aux dépens des plus vulnérables. Et même avec pour effet paradoxal de retarder la prise en charge des situations les plus complexes par les services de soins du niveau adapté à leurs besoins ceci s’accompagne alors d’une nouvelle augmentation d’exigences envers le service public.
• Un clivage Public-Privé préjudiciable aux plus démunis avec installation progressive de soins à plusieurs vitesses, ce d’autant que les territoires sont très inégalement dotés en offre libérale.
• Une difficulté à maintenir une répartition territoriale minimale médicale tant le nombre de pédopsychiatres a chuté.
• Une fuite vers le libéral de catégories professionnelles insuffisamment reconnues sur le plan statutaire : ex des orthophonistes qui sont déjà suivis par d’autres professions à la recherche d’un exercice moins contraignant, mieux rémunéré et plus reconnu par la population.

Les forces du service public

POURTANT : Les forces du dispositif de maillage du territoire national de la PIJ grâce à son organisation sectorielle, et ou supra-sectorielle, désormais territoriale ont été largement reconnues lors des Assises de la Santé mentale en septembre 2022.

Sans exhaustivité, on peut noter :

• Son inscription sanitaire public.
• Son organisation naturelle en niveau de soins avec la porte d’entrée par les Centre Médico-Psychologiques (CMP) et les unités supra sectorielles de niveau plus expert.
• Sa multidisciplinarité du fait d’équipes constituées.

• Sa collaboration étroite avec les familles.Son partenariat avec tous les acteurs de l’enfance (Éducation, Nationale, ASE, etc.) outre les services de soins).

• Ses soins proximaux et coordonnés dans une recherche de continuité du parcours de soin.
• Enfin, le plus souvent un accès géographique facilité avec une gratuité complète (pas de tiers payant, pas de besoin de couverture sociale).

L’expertise de la complexité clinique dans le champ des maladies psychiatriques (telles qu’elles sont défi nies dans les classifications internationales des troubles mentaux CIM 11 et DSM 5) afin de proposer des réponses individualisées en fonction des besoins des enfants est l’apanage d’une médecine pédopsychiatrique de service public de qualité sur l’ensemble des territoires bénéficiant encore d’équipes de soins pédopsychiatriques.

Une force à l’origine de sa faiblesse

• Le recours aux services publics et les soins de plus en plus nombreux offerts aux cas complexes embouteillent et épuisent le dispositif.

Les difficultés sont croissantes en lien avec

• L’augmentation de la population en difficulté socio-économique qui cumule les facteurs de risque.
• L’augmentation de l’afflux des populations migrantes aux parcours traumatiques multiples.
• L’afflux des demandes, dont la hiérarchisation est de plus en plus difficile tant la complexité des situations s’accroît.

• La fragilisation des unités dont les moyens s’amenuisant sont « atomisées ».

• La rareté des accueils à temps plein en urgence comme en hospitalisation (cf. tableau du rapport CDC qui illustre notre pauvreté en lits) phénomène historique aujourd’hui quasi impossible à combler par manque de moyens humains et financiers.

L’organisation des soins en Psychiatrie Infanto-Juvénile (PIJ)

La pédopsychiatrie est incluse d’une part dans le champ large de l’enfance, d’autre part dans celui de la santé mentale. Cette double inscription est sa richesse et sa spécificité, elle constitue son expertise.

Nationalement, elle a besoin d’une inscription officielle, pérenne et solide à partir d’une loi cadre pour la refondation de la politique en santé mentale et psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent et de son inscription dans un Conseil National de l’Enfance.

Elle se construit dans une dimension territoriale au sein des communautés psychiatriques de territoire (CPT), dans le cadre des projets territoriaux de santé mentale (PTSM) en lien avec les groupements hospitaliers de territoire (GHT).

L’organisation par niveaux est croisée avec les parcours de soins, par tranche d’âge (bébé, enfant, ado) afin d’assurer fluidité et continuité.
En pédopsychiatrie, les unités de soins sont sectorielles, intersectorielles ou départementales, de recours régional. Elles sont organisées suivant la durée de la prise en charge (ambulatoire, hospitalisation de jour, hospitalisation à temps plein de crise, séquentielle, de semaine, de durée moyenne ou longue), suivant le lieu de prise en charge (à domicile, équipes mobiles sur le lieu de vie ou d’accueil, à l’hôpital aux urgences, en pédiatrie, dans le médico-social...), suivant le rattachement (sectoriel, établissement, départemental, régional), suivant l’âge (psychiatrie périnatale, unité de consultation de parentalité, du très jeune enfant, de l’enfant, de l’adolescent), suivant les modalités de soins (pour des troubles autistiques, des pathologies anorectiques, retrait social et scolaire, émergence de la psychose, troubles des apprentissages...).

Cible/champ d’intervention

Les missions sont axées sur les troubles évolutifs, complexes, avec ou sans signes associés, à des périodes développementales charnières de la vie, parfois dans des situations d’urgence, de crise ou de traumatisme, centrées sur l’expertise du risque du développement et des interactions avec l’environnement.

Les missions de santé publique de la pédopsychiatrie publique et articulations

Les connaissances (cf. formation) à la croisée de divers champs disciplinaires, la dimension pluri professionnelle, la capacité d’élaborer des diagnostics suivant plusieurs axes, de spécifier et de hiérarchiser les interventions et de réaliser des soins complexes ou intensifs définissent les contours de la pédopsychiatrie

Le niveau 1 – Prévention et formation des partenaires

Il s’agit pour la pédopsychiatrie de soutenir le niveau 1 et de participer/coordonner les formations en psychiatrie et santé mentale des professionnels de première ligne.

Il concerne repérage, prévention primaire et secondaire, réponse courte de proximité, la PIJ n’a pas pour vocation de faire ce travail mais a pour responsabilité l’initiation de programmes de repérage et de prévention, de formation des professionnels de proximité et de coordination. Le déficit de moyens des professions de ce niveau (PMI, médecine scolaire en particulier) accroît, faute d’évaluation préalable, la charge de travail du niveau 2.

La prévention permet une évaluation précoce lors de l’émergence de signes d’alerte ou de troubles aux âges charnières et durant le développement de l’enfant : signes précoces de souffrance du bébé, d’alerte du très jeune enfant, de retrait ou de dépression de l’enfant et de l’adolescent, d’entrée dans un processus pathologique, de crise à l’adolescence, de stress post-traumatiques répétés chez le bébé et le très jeune enfant, SSPT (syndrome de stress post-traumatique) à tout âge.

Les MDA (maison des adolescents) ont une fonction de prévention et d’orientation vers les soins. Repérage et dépistage : la PIJ intervient en termes de collaboration et formation des intervenants de premier niveau.

La mise en place et supervision de programmes de prévention à destination des familles sur les priorités de santé publique (guidance parentale, programme sur la sexualité, sur l’usage des écrans, le harcèlement...), la prévention primaire sous forme de soutien à des programmes communautaires ciblés (travail avec la PMI, les services de santé scolaire, les MDA, les CMS...), le renforcement et soutien des parents, notamment à l’aide de programmes de guidance parentale validés et recommandés par l’OMS et le développement de programmes expérimentaux sont d’autant d’actions préventives à piloter par la pédopsychiatrie.

Le niveau 2 – De l’accueil à l’orientation, un dispositif de diagnostic et de soin

La PIJ accomplit parcours diagnostique – évaluation – prévention tertiaire, des pathologies surajoutées et des soins des conséquences et complications des troubles non pris en charge – élaboration d’un projet de soin – coordination – orientation.

Au sein des CMP, une organisation double (cf. cahier des charges CMP de la FFP)
En coordination :

• Un dispositif d’accueil et d’orientation, sous-unité qui permet de filtrer et orienter, pour un bilan plus approfondi, les enfants et adolescents en fonction des besoins dont la nature sera évaluée.
• Un dispositif de diagnostic et de soins.

Les CAMSP sont destinés prioritairement aux jeunes enfants porteurs de troubles associés à des pathologies somatiques ou handicaps d’origine neurologique ou génétique (prématurité, handicaps neurologique et neurosensoriel).

Les CMPP sont aptes à accueillir et traiter des troubles variés plus particulièrement du langage et des apprentissages. Ils voient principalement des enfants scolarisés en maternelle et en primaire.

Parcours diagnostique

L’évaluation diagnostique pluridisciplinaire approfondie est multidimensionnelle et fonctionnelle. Elle permet, avec la collaboration étroite des parents et leur accord, l’élaboration d’un projet de soin individualisé ainsi que la mise en place intégrée des interventions ajustées dans un lieu et sur une durée adaptée.

Interventions et soins

Les interventions sont déterminées dans le prolongement de l’évaluation diagnostique qui donne lieu, selon les besoins évalués, à orientation ou à mise en œuvre dans une des unités du secteur. Cette relative unité de lieu des interventions facilite la cohérence, la cohésion de la réalisation du projet de soin, la complémentarité avec les interventions complémentaires externes, la collaboration et l’inclusion de l’enfant dans son milieu naturel que ce soit la famille ou l’école.

Articulations

La mise en place du projet de soin demande à certains moments (développementaux, évènements, de vie, pathologies surajoutées) l’orientation vers une autre unité sectorielle, intersectorielle ou départementale.

Les articulations avec les partenaires nécessitent une bonne coordination, une co-construction, une meilleure visibilité des structures dans leur complémentarité (pédopsychiatrie publique, CMPP, CAMSP).

Réhabilitation

L’inclusion dans le circuit scolaire, parfois à la suite d’une intégration progressive, est travaillée à toutes les étapes.
Des programmes de réhabilitation de développement des compétences psychosociales s’appuient sur des données probantes.

Le niveau 3 – Structures de soins rares et/ou de référence territoriale avec +/- valence universitaire

La PIJ associe réponses intersectorielles / de recours / unités supra-sectorielles / de référence pour les situations plus rares, plus intenses ou plus complexes en lien avec le niveau 2.

Des structures départementales ou régionales universitaires ou non (par ex les unités d’hospitalisation mère-bébé), structures de référence, les centres de ressources sont en lien avec le niveau 2. Les services universitaires sont les pivots de la formation initiale, de la recherche et lieu d’expertise.

La formation et la recherche

La PIJ s‘appuie sur la synthèse de connaissances exigeantes de nombreux domaines (psychiatrie, pédiatrie, neurologie, psychologie, sociologie) en constante évolution. La récente réforme du DES de pédopsychiatrie de 2022 devrait permettre une formation de valence européenne et une meilleure reconnaissance de la spécialité.

Les axes particuliers
La périnatalité, parents et bébé, très jeunes enfants

Les troubles psychiques des parents (santé mentale, déficience), et de la mère en particulier, ont un impact considérable sur les interactions précoces du bébé et son développement ultérieur. Les troubles associés aggravent les risques (déficit cognitif, dysrégulations émotionnelles, pathologie mentale...).

Les analyses des enquêtes communautaires réalisées en Europe ont confirmé l’ampleur de la maltraitance de l’enfant (dont la négligence qui est plus fréquente et d’autant plus grave sur le plan développemental, que l’enfant est plus jeune) : la prévalence serait de 22,9 % pour la violence physique et de 29,1 % pour les violences psychologiques. Les activités de recherche réalisées dans le monde entier sur les faits de négligence indiquent une gravité et une prévalence élevées, à savoir 34,7 % ; la violence envers un partenaire intime en présence du très jeune enfant y est très fréquemment associée. Ces négligences s’exercent en majorité auprès des enfants de moins de trois ans et ont des effets majeurs sur le développement de l’enfant, parfois réversibles si les interventions sont précoces, cohérentes, si la sécurité et la stabilité du cadre de vie sont garanties.

Les atteintes liées aux négligences se mani-festent par des états de stress post-traumatique, des signes somatiques, un impact en termes de développement cérébral, des signes fonc-tionnels (apprentissage), des troubles dévelop-pementaux secondaires, des retraits relationnels, des troubles de l’attachement, des conduites asociales, des manifestations psychiatriques (dépression, pathologie borderline...), des dysrégulations émotionnelles et des troubles sévères du comportement associés.

La périnatalité devrait en accord avec les recommandations des 1000 jours être un axe prioritaire avec l’option de psychiatrie périnatale coordonnée par la Psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, axe associé à la psychiatrie de la femme enceinte et allaitante et des interactions parent-bébé :

• Centrer les actions sur la grossesse et la tranche d’âge des 0-3 ans, comme acteur de référence ; soutenir l’axe de prévention (formation des acteurs, soins pendant la grossesse) et de soins de l’impact des négligences chez les moins de trois ans.
• Créer des unités régionales et/ou territoriales (niveau 2 et 3) de périnatalité pour femmes enceintes, parents jeunes et leurs tout-petits.
• Favoriser l’évaluation des signes d’alerte et l’élaboration des diagnostics précoces des troubles du développement dont les TSA au sein de ces structures, en partenariat avec les accueils petite enfance et avec la PMI.
• Développer les interventions à domicile, en crèche, le soutien à la parentalité avec des unités mobiles de niveau 2.
• Créer une unité de psychiatrie périnatale d’hospitalisation temps plein en pédopsychiatrie par territoire.
• Créer des unités de prévention, protection, soin au sein des crèches avec des professionnel(le)s supplémentaires dédiés (infirmière puéricultrice, psychomotricienne, éducatrice jeunes enfants, psychologue) ; conventions multipartites.
• Formation des professionnels de l’ASE et des Juges des Enfants sur les impacts majeurs de la négligence, la nécessité absolue de la repérer (guide de Steinhauer).

Dépression du bébé, de l’enfant et de l’adolescent et troubles graves de l’attachement : des spécificités du fait de l’impact développemental
Les dépressions de tous les âges de l’enfant et de l’adolescent ne peuvent être envisagées sur un modèle de psychiatrie de l’adulte. Chez le bébé ils sont souvent le reflet de l’impact d’environnement négligents et traumatiques aboutissant à des ruptures de parcours et des troubles sévères de l’attachement. À leur tour, ces troubles graves de l’attachement font le lit de pathologies psychiatriques, et de troubles du comportement sévères retrouvés dans la grande enfance et l’adolescence voire à l’âge adulte (facteurs de risque de troubles mentaux sévères y compris les troubles schizophréniques). Ils sont à évaluer et diagnostiquer précocement.

Le rôle de la Pédopsychiatrie est ici essentiel, sur les trois niveaux de soins de ces pathologies :

Formation des acteurs de la ville, du département (crèches, protection de l’enfance, PMI...).
Dépistage précoce et diagnostic puis prise en charge depuis la période périnatale et dans l’enfance de toutes les manifestations symptomatiques de ces troubles.

Soins complexes des situations non repérées ou non prises en charge, les plus dégradées avec passage à l’acte, Troubles de stress post-traumatiques, Trouble Disruptif avec Dysrégulation Émotionnelle, Traumas complexes, Tentatives de suicide.

L’adolescence

Les signes d’alerte et les troubles apparaissent dorénavant précocement autour de l’âge de 11-12 ans.
L’impact du numérique et de son mésusage modifient de plus en plus l’environnement des pré-adolescent(e)s et des adolescent(e)s ainsi que leur développement. Le rituel de passage à l’adolescence en est modifié. Les vidéos consultées créent une culture qui échappe aux proches (parents) autour de la sexualité (souvent très crue), autour de sujets comme des modes d’emploi pour perdre du poids, un prosélytisme à la scarification et aux techniques de suicide... Les réseaux sociaux sont des chambres de résonance propices au harcèlement mais aussi aux invitations à des actes sexuels partagés. Des prédateurs s’invitent dans les réseaux sociaux des très jeunes.

Les confinements successifs et l’installation institutionnelle du numérique dans l’environnement des jeunes ont aggravé et accéléré des troubles qui s’accroissaient déjà : diminution de l’activité physique, réduction de la durée de sommeil, troubles de l’attention, troubles du comportement avec intolérance à la frustration, colères et agressivité (auto et hetero), harcèlement, anorexie et obésité, retrait social, scarifications, énoncés de scénarii suicidaires, tentatives de suicide, anxiété, dépression, addictions, stress post-traumatique, insécurité, actes délictuels..

Les enfants et adolescents ayant subi des violences et des négligences graves dont le repérage et les soins ont été déniés, entravés ou insuffisamment pris en charge se retrouvent souvent en situation de protection de l’enfance à l’adolescence avec une absence de solutions adaptées. Des équipes renforcées pour « suivre » au sens propre comme au figuré ces adolescents, prévenir et extraire de la prostitution, limiter des comportements violents sont indispensables. Elles doivent se coordonner avec les acteurs départementaux et nationaux de l‘Éducation Nationale) pour offrir les meilleures trajectoires possibles à ces jeunes.

• Penser le parcours de prévention, soin et accompagnement des adolescents.
• Renforcer et soutenir la création des unités de pédopsychiatrie centrées sur les adolescents :

- Parcours des urgences coordonnées avec la pédiatrie, avec des lits « portes » dans chaque établissement avec urgences pédiatriques articulées avec les UAPED ;
- Ouverture de lits en post-urgence pour des durées limitées de séjour, par territoire, en intersectoriel, sous la responsabilité des pédopsychiatres de secteur ;
- Equipes mobiles, unités de crise ;
- Hospitalisation de jour ;
- Hospitalisation à temps plein.

• L’équipement sectoriel souhaitable associe consultations dédiées aux adolescents, à délai court, et groupes thérapeutiques d’observation et de soins. Clarifier et harmoniser les offres de temps et consultations spécifiques dédiés aux adolescent(e)s (consultations de prévention, de psy, de santé sexuelle, etc.).

Les équipes mobiles sont pertinentes lorsqu’elles sont rattachées aux secteurs de PIJ et qu’elles interviennent en santé ou post-hospitalisation, sur les lieux de vie ou de socialisation. De même pour le lien entre la pédopsychiatrie et le médico-social ou les institutions de protection sociale.

Un nombre de lits minimal d’hospitalisation temps plein est nécessaire par territoire. L’hospitalisation en PIJ ne peut être embolisée faute de réponse sociale.

Veiller à l’organisation de la transition, entre la pédiatrie, les unités de pédopsychiatrie d’adolescent(e)s et les services de psychiatrie des adultes.

Des lits pour les grands adolescents en collaboration avec les secteurs de psychiatrie adultes, pour les jeunes entrant dans un processus pathologique long : unités dites de transitions sur le modèle de nos voisins comme la Belgique.

Un partenariat accru avec l’éducation nationale à propos des jeunes en retrait scolaire.
Les troubles spécifiques dans les âges intermédiaires

Troubles instrumentaux

La majorité des troubles instrumentaux (moteurs, langage), cognitifs légers, d’attention s’inscrivent souvent dans des difficultés plus larges : difficultés environnementales associées ou non à des troubles sensoriels.

Les troubles des apprentissages les plus simples relèvent des professionnels libéraux, ceux plus complexes ou touchant plusieurs fonctions associées relèvent de la PIJ et pour les plus complexes des centres de référence de 3ème niveau.

• Soutenir et renforcer les CMP dans leur fonction auprès des enfants porteurs de troubles instrumentaux complexes et associés. Tenir compte des ressources territoriales extrêmement hétérogènes de ville et du médico-social par territoire pour les professions associées (orthophonistes, psychomotriciens, ergothérapeutes, psychologues du développement, neuropsychologiques etc.).
• Ajuster les statuts des rééducateurs à leur niveau d’étude.

Troubles neuro-psycho-développementaux

Les troubles neuro-développementaux (TND), souvent associés à d’autres troubles médicaux (épilepsie, maladie génétique, etc.) et psychiatriques (anxieux, dépressifs etc.), relèvent de la PIJ, attachée à une approche pluridimensionnelle intégrant les différents axes de compréhension du développement de l’individu.

Pour les diagnostics précoces de TSA, l’expérience de la pédopsychiatrie, et en particulier de ses équipes spécialisées formées au développement du tout petit permet de procéder aux diagnostics différentiels, de relancer les trajectoires développementales de certaines situations à risque par des interventions ciblées, enfin d’orienter vers le médico-social si besoin et de travailler avec ces établissements pour l’ensemble des situations complexes auxquelles la déficience est souvent associée.

Équiper les CMP des moyens en professionnels suffisants pour limiter l’attente des bilans et assurer immédiatement en aval les réponses adaptées aux enfants présentant des troubles neuro-psycho-développementaux complexes ou associés à d’autres pathologies. Répartir les besoins de manière adaptée aux territoires (populations vulnérables et répartitions de l’offre de soins).

Renforcer les structures et les moyens des unités de jour de pédopsychiatrie des enfants de 2-11 ans confrontés aux troubles neuro-psycho-développementaux tout particulièrement des populations vulnérables.

Préconisations

La pédopsychiatrie affronte un flux croissant des demandes. Pour optimiser ses compétences, elle doit être le lieu où les demandes sont discriminées, où les réponses sont hiérarchisées, et plus lisibles. Le pédopsychiatre est donc garant de la priorisation quel que soit le lieu (CMP, liaison, urgences…).

Pour remplir ses missions, la PIJ a besoin d’être soutenue. Il est indispensable que soient reconnus ses besoins qui sont avant tout démographiques : la situation est aiguë, les perspectives alarmantes, nécessitant un plan d’urgence.

Les moyens en formation et en nombre

Ils sont requis pour : le maintien des équipes pluri-professionnelles existantes, la création d’équipes mobiles, de lits d’hospitalisation, de dispositifs d’urgences pédopsychiatriques, de liaison dans les différents lieux (pédiatrie, maternité, structures médico-sociales) dans une organisation territoriale où l’hôpital et le secteur desservent et irriguent un territoire et une population dans les trois niveaux de soins, de formation et de recherches.

L’accent doit être mis sur les populations les plus vulnérables qui sont souvent celles qui présentent les troubles les plus complexes et sur les territoires les plus désertés. Ces populations consultent prioritairement la pédopsychiatrie et le service public de soins dans son ensemble (urgences, etc.).

Pour cela, il est indispensable de soutenir une politique forte en direction de la formation initiale des Pédopsychiatres (démarrée avec la réforme de la maquette 2022) et d’augmenter considérablement le nombre de diplômés des disciplines associées (orthophoniste, psychomotriciens, ergothérapeutes, puéricultrices, éducateurs de jeunes enfants, éducateurs spécialisés). Il s‘agirait aussi de permettre aux psychologues travaillant dans le service public d’intégrer la catégorie des professions de santé, en particulier pour les psychologues du développement, les psychologues cliniciens prenant en charge des enfants aux pathologies complexes et les neuropsychologues. Par ailleurs les formations encore non universitaires mériteraient une mise en place nationale d’un cahier des charges pour que la formation au développement et aux troubles mentaux fasse partie de leurs cursus (filière socio-éducative) ; l’hétérogénéité est encore trop grande dans ces formations.

• Pour cela, continuer de nommer des enseignants titulaires et des enseignants en nombre afin que chaque subdivision puisse proposer un enseignement suffisant pour la spécialité de PEA devenue option précoce du DES depuis 2022 ainsi que ses options tardives.
• Favoriser l’augmentation du nombre d’internes en psychiatrie infanto-juvénile.
• Ouvrir une spécialisation pédopsychiatrique aux infirmiers (en plus de la fonction d’infirmier en pratique avancée).
• Intégrer des infirmières puéricultrices avec formation complémentaire.
• Filière santé et PEA pour les psychologues.

La recherche et l’épidémiologie

• Développer une recherche clinique et épidémiologique centrée sur les populations suivies en PIJ (temps de recherche pour les pédopsychiatres).
• Créer un observatoire de la santé mentale et de la psychiatrie du bébé de l’enfant et de l’adolescent avec une section périnatale.
• Lancer une grande étude épidémiologique de la population consultant en pédopsychiatrie.
• Lancer une étude nationale sur l’impact des écrans dans la population des enfants de la naissance à 18 ans.

Revoir l’organisation des dispositifs concourant à la santé psychique des 0-18 ans, à partir des données épidémiologiques et d’une analyse longitudinale des fi les actives, sous l’égide des représentants des professions oeuvrant en psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent.

Créer un Institut national de la Santé mentale et physique des mineurs.
Reprendre le projet de Loi cadre N°5259 du 7 juin 2022, repris en 2023 N°745.

Augmenter et sanctuariser les budgets pérennes alloués aux services de pédopsychiatrie. Les appels à projets ne peuvent pas remplacer les besoins du quotidien, les budgets ne peuvent pas servir de variables d’ajustements des autres besoins du service public.

La formation continue
Les pédopsychiatres

• Cartographier, sous responsabilité des sociétés scientifiques des pédopsychiatres, les formations proposées (DU, DIU, FST, etc.) entrant dans le champ de la santé psychique et du développement de l’enfant et l’adolescent dans une perspective de clarification et d’harmonisation de l’offre, dans une logique de parcours d’apprentissage tout au long de la carrière des pédopsychiatres.

Les professionnels de santé partenaires

• Favoriser la formation continue des autres professionnels de santé dans des domaines peu développés jusqu’alors : santé psychique des adolescents, des enfants notamment, au titre des formations validantes pour le DPC et en veillant à l’inter-professionnalité.
• Améliorer les capacités cliniques et d’évaluation des pédiatres et des professionnels de prévention primaire.
• Améliorer les capacités cliniques et d’évaluation des professionnels de la protection de l’enfance.

Les moyens budgétaires

Revoir les critères de financement sur des critères géo-populationnels : les financements à la fi le active ou à l’activité peuvent avoir des effets inverses sur la qualité et la durée des soins.

Texte proposé comme contribution de la SIP pour les Assises de la santé de l'enfant dans son axe 3 « relever le défi de la santé mentale de l'enfant ».

Article paru dans la revue « Le Syndicat des Psychiatres des Hôpitaux » / SPH N°23