Zoom sur la brûlure chez l’enfant

 

Qu’est-ce qu’une brûlure ?

Une brûlure est une lésion cutanée entraînant une destruction plus ou moins sévère de la peau ou des muqueuses, provoquée par contact avec un liquide chaud, une flamme, un objet chaud (ex : plaque de cuisson, poêle à bois, fer à repasser), des produits chimiques ou encore des rayons (radiothérapie, UV). Selon les études, les brûlures en pédiatrie représentent un quart à un tiers des brûlures ayant recours aux soins(1)(2)(3).

Détermination de la gravité d’une brûlure

Lorsqu’une brûlure survient chez l’enfant, l’enjeu est de déterminer la gravité de la brûlure. Celle-ci est déterminée selon plusieurs facteurs :

• La surface cutanée brûlée. 
• La profondeur de la brûlure. 
• L’âge de l’enfant : en effet les brûlures chez l’enfant < 5ans sont plus graves. 
• L’existence d’une pathologie chronique associée (rendant l’enfant plus vulnérable).
• L’existence de lésions associées (ex : polytraumatisme, inhalation, etc.).

 

Tableau de Berkow pour évaluer la surface cutanée d’une brûlure en pourcentage en fonction de l‘âge

Rappel histologique de la structure de la peau

La peau est composée de 3 couches : épiderme, derme et hypoderme. Elle possède 6 rôles principaux : protection, thermorégulation, défense immunitaire, perception sensitive, fonction endocrine et communication (via l’apparence).

• L’épiderme est un épithélium pavimenteux stratifié kératinisé, composé de kératinocytes, cellules de Langerhans, cellules de Merkel et mélanocytes. 
• La jonction dermo-hypodermique.

• Le derme : composé majoritairement de fibroblastes, de la matrice extra-cellulaire (collagène, élastine, fibronectine, polysaccharides) et des annexes (follicules pilo-sébacés, glandes sudoripares)
  § L’hypoderme : tissu adipeux (lobules d’adipocytes) séparé par du tissu conjonctif (qui contient des fibroblastes, macrophages, cellules souches, la partie inférieure des annexes et un réseau vasculaire et nerveux).

Classification des brûlures

• Brûlure de 1er degré : atteinte uniquement des couches superficielles de l’épiderme sans atteinte de la membrane basale. Cliniquement, on observe un simple érythème sans phlyctène. C’est ce que l’on appelle communément un « coup de soleil ». C’est très douloureux, la cicatrisation est totale et obtenue en moyenne en 3 à 5 jours.
  § Brûlure de 2e degré : caractérisée par une destruction quasi complète de l’épiderme avec possiblement atteinte du derme. Cliniquement, on observe un érythème avec des phlyctènes immédiatement ou dans les heures qui suivent la brûlure. La douleur est importante. On distingue classiquement :
  - 2e degré superficiel : atteinte partielle de la membrane basale, sans atteinte du derme. La cicatrisation est possible, en totalité, à partir de la membrane basale et des annexes, en 10 à 21 jours et ne laisse pas de cicatrice.
  - 2e degré profond : destruction complète de la membrane basale et partielle du derme, le derme profond reste quant à lui intacte mais les annexes peuvent être touchées. L’épidermisation est possible, à partir des annexes, mais souvent longue (> 21 jours) et à risque de complications. Ainsi, une greffe de peau pourra être envisagée si l’évolution n’est pas favorable sous cicatrisation dirigée.
  § Brûlure du 3e degré : destruction totale de l’épiderme et du derme avec parfois atteinte des structures sous-jacentes (graisse, muscles, tendons, os, etc.). La douleur est souvent peu intense du fait de l’atteinte des terminaisons nerveuses qui anesthésie la zone.

La cicatrisation spontanée est dans les faits potentiellement réalisable par les berges mais serait extrêmement longue et il y a un risque élevé de complications. Une greffe de peau est donc quasiment inévitable.

Prise en charge à la phase aiguë

Initiale (sur le lieu de l’accident si possible) : refroidissement de la plaie (règle des 3 15 : eau à 15 degrés, à 15 cm de la plaie, pendant au moins 15 minutes). Attention cependant à l’âge de l’enfant, ne pas induire une hypothermie qui pourrait aggraver la situation.

Pansement aux urgences +/- hospitalisation au centre des brûlés ou prise en charge en réanimation selon la gravité.

Les 4 phases de cicatrisation

• La phase vasculaire et inflammatoire

Aussi appelée phase de détersion, elle dure environ 4-5 jours et correspond à l’extravasation de cellules sanguines (plaquettes, polynucléaires neutrophiles, macrophages et lymphocytes) au niveau de la plaie (hémorragie locale) permettant un arrêt du saignement par formation ensuite d’un caillot, l’élimination des débris tissulaires et la libération de facteurs de croissance permettant l’accès à la phase suivante.

• La phase cellulaire

Aussi appelée phase de bourgeonnement/proliférative, elle dure environ 3 semaines et correspond à la migration des fibroblastes sous l’action des facteurs de croissance, en utilisant la matrice extracellulaire provisoire afin d’en reconstituer une nouvelle, ce qui constitue le bourgeon de granulation (ou « bourgeon charnu »). Cette phase permet la formation d’une néoangiogénèse et le comblement de la perte de substance.

• L’épidermisation

Cette phase se déroule à partir des berges, de la membrane basale et des follicules pilo-sébacés, sur le bourgeon de granulation formé à l’étape précédente. Elle est constituée de 2 étapes sous l’action des facteurs de croissance : reconstitution de la membrane basale par les kératinocytes basaux puis migration, multiplication et différenciation des kératinocytes le long de la membrane basale. Puis colonisation de l’épiderme par les cellules de Langerhans et les mélanocytes > Formation d’un tissu conjonctif.

• Le remodelage

Cette dernière phase est très lente, elle dure environ 12 à 18 mois et permet la maturation de la cicatrice. Elle est caractérisée par une composition tissulaire différente de la peau saine (nombreux myofibroblastes, collagène de type III, protéoglycanes). Phase pendant laquelle la cicatrice est dite « inflammatoire » avec un pic d’intensité à environ 3-4 mois mais qui peut durer jusqu’à 6 voire 18 mois selon la brûlure et le patient(4).

Un avis chirurgical est nécessaire si mauvaise évolution de la cicatrisation sous cicatrisation dirigée. Le délai classiquement établi de réalisation d’une greffe est à J10-12 de la brûlure mais il peut être toléré jusqu’à J21 notamment pour les brûlures des mains.

À cela s’associe la prise en charge de la douleur qui requiert parfois plusieurs lignées d’antalgiques (NEFOPAM, TRAMADOL, MORPHINE) et même une hospitalisation si l’antalgie à domicile n’est pas suffisamment contrôlée (permettant l’emploi du protoxyde d’azote voire d’anesthésiants comme la KETAMINE).

De même la gestion du prurit, des lésions associées et de l’hypercatabolisme est très importante de la phase aiguë à chronique de la cicatrisation.

Complications cicatricielles de la brûlure (uniquement pour les brûlures de 3e et 2e degré profond)

Générales

• Inflammation et congestion.
•  Œdème. 
• Infection locale. 
• Prurit (évolution naturelle, mais peut être très important et difficile à traiter). 
• Douleurs neuropathiques.

Rétraction Favorisée par les myofibroblastes dont la transformation est elle-même favorisée par les mouvements répétés, brefs, itératifs ou en force. Cela engendre des problèmes de mobilité des articulations, des tensions importantes pouvant gêner la bonne croissance de la peau et le quotidien, enfin, cela peut avoir un impact esthétique majeur. On distingue : 
- Les brides : rétraction unidirectionnelle de la zone brûlée.
- Les cordes ou palmures : bride au niveau des commissures.
- Les fi celles : rétraction de peau saine entre deux zones brûlées.
- Les placards : rétractin multidirectionnelle.

L’hypertrophie

Favorisée également par les myofibroblastes avec en parallèle une production de collagène exubérante. Il s’agit d’un bourgeonnement de tissu fibreux entraînant un relief au niveau de la cicatrice. Il est à différencier des cicatrices dites chéloïdes :

Adhérences

Ancrage du tissu cicatriciel au tissu profond > renforce l’effet de rétraction, impossibilité pour la peau saine se trouvant autour (si elle existe) de compenser le manque de surface.

Facteurs favorisants les complications

• La profondeur des lésions. 
• La localisation au niveau de la racine de cuisse, les zones génitales, sillons naso-géniens, lèvres. 
• L’importance de la surface touchée. 
• Facteurs familiaux et phototype (IV, V, VI, asiatique).

Prise en charge en rééducation

Nous parlerons ici de la prise en charge typique pratiquée au Centre de rééducation pédiatrique Romans Ferrari, spécialisé dans la prise en charge de la brûlure et travaillant conjointement avec le Centre des Brûlés des HCL et le service de chirurgie plastique de la clinique Saint Joseph Saint Luc.

Il existe d’autres centres prenant en charge la brûlure ayant d’autres pratiques, cet article n’est pas destiné à faire une comparaison, seulement à exposer une prise en charge qui a montré son efficacité, parmi d’autres.

Pansement

- Les enfants sont souvent adressés par le service de chirurgie dans les jours suivant la greffe, après la vérification, ou pendant la cicatrisation dirigée.
- Protocole « standard », ex : TULLE GRAS + FLAMMAZINE®, 1 jour sur 2 (peut être différent selon les centres).
-Dans un second temps ajout parfois d’antibiotiques locaux (FUCIDINE, COLYMICINE, GENTAMICINE) après réalisation de prélèvements locaux si signes d’infection locale ou cicatrisation très lente (à l’appréciation du médecin, selon son expérience). Dans ce cas, les pansements sont refaits quotidiennement et les antibiotiques laissés pour une durée maximale de 10 jours.
- Utilisation du corticoïdes locaux type BETAMETHASONE si bourgeonnement de la cicatrice (possibilité de mélanger les corticoïdes et les antibiotiques locaux).
- Prémédication souvent nécessaire lors des pansements par : MEOPA®, hypno-analgésie, HYDROXIZINE, DOLIPRANE, +/- MORPHINE, puis plus généralement, lutte contre la douleur avec des antalgiques de palier I à III si nécessaire.
- Lutte contre le prurit par prescription de DESLORATADINE et HYDROXYZINE.

Posture, appareillage

Nous avons vu précédemment que les complications étaient favorisées par la prolifération des myofibroblastes, eux-mêmes favorisés par les mouvements brefs, itératifs, rapides ou en force.
- L’idée pendant la phase de cicatrisation est donc d’immobiliser la peau en capacité cutanée maximale (CCM) afin de prévenir ces complications si la zone brûlée se trouve au niveau d’une articulation (mains, pieds, épaule, coude, poignet, genou...) avec une attelle de posture à porter 24h/24. C’est ce que l’on appelle le principe « d’épargne cicatricielle ».

Les attelles sont réalisées en polyester thermoformable, ou en plâtre (mais de moins en moins employé) ou parfois grâce à des « pansements positionnels » (pansements faits de sorte à immobiliser en même temps en CCM).
- Pour une brûlure située au niveau des pieds, la marche est proscrite (ou diminuée à son maximum) avec déplacement en fauteuil/poussette, le temps de la cicatrisation et de la mise en place de la compression comme nous allons le voir ci-dessous.

Cette immobilisation est beaucoup moins employée chez l’adulte, du fait de la contrainte du port de l’attelle au travail mais également de sa capacité à être « plus raisonnable » en termes de mouvements, mais aussi du fait du risque thrombo-embolique et d’enraidissement plus important.

Pressothérapie

Une fois l’épidermisation obtenue, nous pouvons introduire la pressothérapie. À Romans Ferrari, cela consiste à confectionner des vêtements sur-mesure avec des éléments en silicone cousus à l’intérieur, appelés « DMDG », de différentes formes, selon les lignes de tensions de la brûlure et ses points d’ancrage, afin de masser la cicatrice et d’appuyer dessus de façon douce. Il faut, bien entendu, que cela soit supportable pour l’enfant et que cela ne le blesse pas.

Ce système a plusieurs buts : lutter contre l’inflammation, l’œdème local, la création de lignes de tension, zones d’ancrage au niveau de la cicatrice et d’empêcher l’hypertrophie et la rétraction de la cicatrice, source de gêne fonctionnelle et déformations articulaires parfois importantes.

Les DMDG permettent, comme mentionné ci-dessus, de réaliser une compression cutanée, de manière non uniforme, afin d’exercer une pression sur la cicatrice, pour guider sa maturation durant toute la croissance, lutter contre les complications et éviter le port prolongé d’attelles d’immobilisation.

Ainsi, une fois la maturation de la cicatrice obtenue, le combat n’est pas terminé puisqu’un enfant ça grandit, or la cicatrice ne se comporte pas de la même façon que la peau saine et notamment n’a pas les mêmes propriétés élastiques. Ainsi, des complications à type de rétraction notamment peuvent apparaître secondairement. Le port de vêtements compressifs avec DMDG va permettre d’éviter cela, mais pour qu’il soit accepté par l’enfant pendant toute sa croissance, le port est souvent organisé de façon séquentiel (port pendant l’hiver puis une pause est réalisée pendant l’été).

Il existe aussi des vêtements compressifs de série ou sur-mesure, sans silicone, réalisés par des fabricants et remboursés au tarif LPPR ou d’autres non remboursés (cela dépend du type de vêtement).

Douches filiformes

Dès l’épidermisation obtenue, des massages de la cicatrice à l’aide de jets d’eau à pression réglable peuvent être réalisés pour réduire l’inflammation, diminuer le prurit et assouplir la peau. Ce principe est aussi utilisé lors des cures thermales (2 cures remboursées par an les 2 premières années puis 1 cure par an jusqu’à la 5e année post-brûlure dans le cadre de l’ALD).

Kinésithérapie La kinésithérapie a aussi une place très importante dès la phase aiguë :
- Installation au lit, posture.
- Lutte contre l’enraidissement, les malpositions et les attitudes vicieuses.
- Massages, très doux, pour drainage lymphatique. Puis une fois l’épidermisation obtenue, des postures manuelles sont réalisées avec une règle d’or  : rester en deçà du blanchiment cutané de la cicatrice (cela relance l’inflammation), ainsi que des massages graduels divergents type friction avec verrouillage (la cicatrice est verrouillée par une main d’un côté, l’autre réalisant le massage), mobilisation articulaire sans résistance.

-> Contre-indication à l’emploi du LPG® tant que l’inflammation persiste soit pendant 6 à 12 mois après la brûlure (relance l’inflammation), de même pour les exercices de renforcement (penser à la dispense de sport !).

Prise en charge nutritionnelle

Le suivi nutritionnel est indispensable du fait de l’hypercatabolisme lié à la brûlure associé souvent à une certaine anorexie chez l’enfant (du fait de la douleur, du prurit, de l’environnement différent de la maison, etc.).

Prise en charge psychologique
- Prévention, travail autour du syndrome de stress post-traumatique.
- Travail autour du retentissement psychologique sur l’image de soi, de l’acceptation de l’image corporelle avec la psychomotricité.

Prise en charge sociale
- Demande d’Affection Longue Durée (protocole de soins).
- Démarches type dossier MDPH, RQTH si besoin.
- Faire fonctionner les assurances type Garantie Accident de la Vie si contrat souscrit et accident domestique.
- Accompagnement dans les démarches d’adaptation du logement, de la scolarité et de l’emploi si besoin.
- Accompagnement judiciaire si nécessaire.

Au long cours

Suivi régulier en consultation (tous les 3-6 mois) pour surveiller l’évolution de la cicatrice, notamment du fait de la croissance, pour adapter l’appareillage, refaire les vêtements compressifs, mais également faire un point global sur l’évolution de l’enfant (scolarité, activité physique, etc.).

L’enjeu est de favoriser la croissance et l’élasticité cicatricielle pour accompagner la croissance et éviter les déformations secondaires, obtenir une cicatrice la plus souple et avec le meilleur rendu esthétique possible.

Des consultations pluridisciplinaires avec chirurgiens plastiques sont aussi réalisées au Centre Romans Ferrari car un enfant brûlé dans la petite enfance peut avoir besoin d’une ou plusieurs greffes durant la croissance malgré la bonne prise en charge rééducative et le port des appareillages (mais cela retarde très souvent leur nécessité et diminue leur nombre !). Les solutions chirurgicales sont : les greffes, les plasties locales, l’expansion cutanée et la réalisation de lambeaux.

Pour en savoir plus
- DU Brûlure à la FAC de Lyon ou Paris.
- Centre MPR pédiatrique Romans Ferrari.
- Centre de Traitement des Brûlés au Pavillon I de l’hôpital Edouard Herriot.
- Service de Chirurgie Plastique Reconstructrice et Esthétique de l’hôpital Saint Joseph Saint Luc.

Références

Alipour J, Mehdipour Y, Karimi A. Epidemiology and outcome analysis of 3030 burn patients with an ICD-10 approach. Ann Burns Fire Disasters. 2020 Mar 31;33(1):3-13. PMID: 32523489; PMCID: PMC7263715.
2. https://www.santepubliquefrance.fr/maladies-et-traumatismes/traumatismes/brulures
3. https://www.ameli.fr/assure/sante/urgence/accidents-domestiques/brulures-peau
4. Smith MM, Melrose J. Proteoglycans in Normal and Healing Skin. Adv Wound Care (New Rochelle). 2015 Mar 1;4(3):152-173. doi: 10.1089/wound.2013.0464. PMID: 25785238; PMCID: PMC4352701.

Dr Chloé PACTEAU

Article parue dans la revue “Association des Jeunes en Médecine Physique et de Réadaptation” / AJMERAMA N°04