Vers un nouvel algorithme de prise en charge diagnostique des embolies pulmonaires ?

Publié le 1652476919000

« Ecoute, je suis embêté, j’aurais besoin d’un angioscanner thoracique pour un jeune patient à la recherche d’une embolie pulmonaire (EP). Franchement, je n’y crois pas trop. Il a eu une douleur thoracique pendant une heure, la radio est normale, mais j’ai dosé les D-dimères et ils sont à 650 ng/ml… ». Faut-il vraiment faire un angioscanner thoracique chez ce patient ? Il s’agit un scénario classique en imagerie d’urgence auquel se sont intéressées plusieurs études, dont une récente publiée dans le JAMA par des urgentistes de l’AP-HP (Freund Y et al., JAMA 2018). L’objectif de ces études ? Eviter les angioscanners inutiles et le surdiagnostic d’EP !

Voilà le contexte : on apprend aux médecins depuis toujours que l’embolie pulmonaire est une affection grave, à laquelle on doit être très vigilant et que devant tout signe un tant soit peu évocateur, il faut « penser EP ». Quand il n’existait que la scintigraphie pulmonaire, le diagnostic d’EP n’était pas aisé et on en ratait probablement beaucoup. L’arrivée de l’angioscanner thoracique a nettement amélioré la sensibilité et la spécificité diagnostique, notamment pour les EP distales. Ainsi, au moment de l’arrivée des angioscanners thoraciques, le nombre de diagnostics d’EP a augmenté de l’ordre de 80 % d’après une large série américaine (Wiener RS et al., Arch In Med 2011). Pourtant, dans le même temps, la mortalité par EP n’a pas significativement changé. En résumé, on diagnostique et on traite beaucoup plus d’embolies pulmonaires qu’auparavant grâce à l’angioscanner, mais cela ne change rien à la mortalité. Autrement dit, on diagnostique probablement beaucoup d’embolies pulmonaires qui n’ont pas besoin d’être traitées.

En accord avec cette hypothèse, plusieurs études soutiennent que certaines petites EP sont « physiologiques » (Wiener RS et al., BMJ 2013). Par exemple, il y a une grande proportion de diagnostics fortuits d’EP chez des patients qui ne souffrent d’aucune complication respiratoire, en particulier chez les patients bénéficiant d’une ventilation mécanique (jusqu’à 16 % dans certaines séries), chez les patients très âgés (17 % après 80 ans) ou après un traumatisme (20 %). Dans les séries autopsiques de patients décédés d’autres causes, on retrouve des emboles sous segmentaires chez 50 à 60 % des patients. Certains suggèrent qu’il est physiologique d’avoir des EP sous-segmentaires et que c’est justement le rôle des poumons que d’empêcher les caillots d’atteindre la circulation systémique. Traiter ces EP ne change rien à l’évolution naturelle spontanément favorable mais expose à un risque réel de complication hémorragique. Et en même temps, chez certains patients, même une minime EP sous-segmentaire peut s’accompagner d’une détresse respiratoire et/ou d’une défaillance cardiaque droite. Alors comment s’en sortir ?

Dans le JAMA, Freund et collaborateurs proposent d’utiliser les critères PERC (pour Pulmonary Embolism Rule-out Criteria) pour sélectionner quels patients doivent bénéficier d’une prise en charge diagnostique et quels patients peuvent être renvoyés au domicile. Ce score est né en 2004, grâce à Kline JA et collaborateurs (JTH) qui se sont basés sur une méthode statistique (Pauker SG and Kassirer JP, NEJM 1980) afin de proposer un score dont l’objectif était de sélectionner un sous-groupe de patient dont la probabilité d’avoir une EP est plus faible que les risques encourus par la prise en charge diagnostique. Schématiquement : si dans une population il y a 0 % d’EP, il n’y a pas d’intérêt à faire de test diagnostique. S’il y a 0.01 % non plus, à cause des risques d’allergie, d’irradiation, de faux positif avec les risques du traitement, etc. En fait, la probabilité à partir de laquelle il y a un intérêt à faire un test diagnostic pour l’EP a été calculée à 1.8 %. Le score PERC est un score qui comprend 8 items (SpO2<94 %, FC>100/min, Age>50 ans, oedème d’un membre inférieur, hémoptysie, traumatisme récent, chirurgie récente et prise d’oestrogène). Les patients avec un score PERC de 0 ont un risque théoriquement égal ou inférieur à 1.8 % d’avoir une EP et donc ne nécessiteraient ni D-dimères, ni angioscanner thoracique. On peut également avancer que chez ces patients avec un score PERC à 0, même s’ils avaient une EP, elle serait probablement « physiologique » et ne nécessiterait pas de traitement, une raison de plus pour ne pas leur faire passer d’angioscanner thoracique.

Yonathan Freund et collaborateurs ont donc comparé deux algorithmes de prise en charge diagnostique des patients aux urgences : le schéma classique (D-dimères en cas de risque faible d’EP puis angioscanner thoracique si D-dimères positifs) et le schéma avec le score PERC (si score PERC=0, aucun test). Ensuite, ils ont comparé le devenir clinique de ces patients avec, comme critère de jugement principal, la survenue d’un évènement thromboembolique documenté dans les 3 mois qui suivent et comme critères secondaires : le nombre de patients bénéficiant d’un angioscanner thoracique (et donc le nombre d’angioscanners évité grâce au nouvel algorithme), la durée de passage aux urgences et le taux d’hospitalisation.

Si vous souhaitez savoir ce que cela a donné, c’est par ici : Effect of the Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria on Subsequent Thromboembolic Events Among Low-Risk Emergency Department Patients: The PROPER Randomized Clinical Trial, JAMA 2018.
https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2672630?redirect=true

Article paru dans la revue “Union Nationale des Internes et Jeunes Radiologues” / UNIR N°31

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Publié le 1652476919000