Mucous membrane pemphigoid after anti-pd-1 therapy: riskstratified management and treatment outcomes
Dienes S. et Al., international journal of dermatology, 2026
Introduction
Les inhibiteurs de checkpoint anti-PD-1 ont permis une transformation de la prise en charge de nombreuses pathologies néoplasiques. Des effets indésirables associés à ces traitements sont de plus en plus rapportés, notamment la pemphigoïde bulleuse et plus rarement la pemphigoïde des muqueuses.
La pemphigoïde des muqueuses (MMP) est une dermatose bulleuse auto-immune sous-épidermique caractérisée par des auto-anticorps dirigés contre des composants de la zone de membrane basale. Elle affecte préférentiellement les muqueuses malpighiennes et est à risque de séquelles cicatricielles.
Sa classification distingue les formes à faible risque (atteinte orale plus ou moins cutanée) et à haut risque (atteinte oculaire, laryngée, nasopharyngée, oesophagienne ou anogénitale), ces dernières pouvant provoquer une cécité, une obstruction des voies aériennes ou une sténose digestive. Sa gestion, notamment la question de la poursuite ou de l'arrêt de l'immunothérapie, reste mal codifiée. L'objectif de cette revue est de décrire la prise en charge et l'évolution des MMP associées à un traitement anti-PD-1, et d'évaluer dans quelle mesure la poursuite ou l'arrêt du traitement anti-PD-1 peut influencer cette évolution.
Matériel et méthode
Une revue systématique des bases MEDLINE, Embase et PubMed Central (de janvier 2014 à juin 2025) a été réalisée. Seuls les cas confirmés histologiquement et par immunofluorescence directe (IFD), survenus sous anti-PD-1 en monothérapie (pembrolizumab, nivolumab, etc.), ont été inclus. Les études impliquant des anti-PD-L1, anti-CTLA-4 ou des thérapies combinées ont été exclues. Les réponses tumorales ont été évaluées selon les critères RECIST.
Résultats
15 cas issus de 13 publications ont été retenus. L'âge moyen était de 71,3 ans, avec une répartition équilibrée entre les sexes. Le pembrolizumab était impliqué dans 53,3 % des cas, le nivolumab dans 46,7 %. La latence médiane d'apparition de la MMP était de 12,5 semaines.
La muqueuse orale était le premier site atteint dans 84,6 % des cas. Les atteintes extra-orales comprenaient une atteinte : cutanée extra-muqueuse (40 %), pharyngée (26,7 %), nasale (20 %), laryngée (13,3 %), et plus rarement oculaire, oesophagienne et anogénitale (6,7 % chacune).
Les auto-anticorps anti-BP180 étaient présents dans 71,4 % des cas testés. Dans les formes à faible risque (n=10) : la combinaison doxycycline + CTL était le traitement le plus efficace : sur 5 patients traités par cette association, tous ont atteint une rémission complète (RC) sur au moins un site (3/5 RC complète, 2/5 RC + réponse partielle selon les sites). L'amélioration cutanée précédait généralement l'amélioration muqueuse orale. Dans les formes à haut risque (n=5) : les traitements utilisés étaient plus lourds avec notamment le méthotrexate, les corticoïdes systémiques, le rituximab et/ou les immunoglobulines intraveineuses. Le seul décès de la série concernait une patiente de 47 ans décédée de sepsis après de multiples lignes immunosuppressives. Au total, 86,7 % des patients ont atteint une RC ou une réponse partielle de la MMP. Le délai médian de résolution était de 7,5 mois.
Concernant l'immunothérapie oncologique : l'anti-PD-1 a été poursuivi sans interruption chez 3 patients (20 %), avec stabilisation de la MMP sous corticoïdes systémiques plus ou moins CTL. Un arrêt prématuré de l'anti-PD-1 motivé par la sévérité de la MMP a été associé à une rechute tumorale 7 mois plus tard chez un patient. Parmi les patients avec données oncologiques disponibles, 54,5 % ont atteint une RC tumorale.
Discussion
Concernant les résultats : l'atteinte oculaire, présente dans 60–70 % des MMP classiques, n'était observée que chez un seul patient, avec évolution favorable sous corticoïdes topiques (CTL). Les auteurs proposent une explication immunologique : les lymphocytes T CD8+ résidents de la muqueuse orale expriment constitutivement PD-1, contrairement aux sites oculaires, rendant le blocage de PD-1 principalement délétère au niveau oral. Les auteurs soulignent qu'un arrêt prématuré de l'anti-PD-1 motivé par la sévérité de la MMP peut compromettre le pronostic tumoral. Lorsque la poursuite de l'anti-PD-1 est cliniquement prioritaire, il peut se discuter d'intensifier le traitement pour permettre de stabiliser la MMP jusqu'à la fin de l'immunothérapie, sans aggravation ni apparition de nouveaux sites dans les cas rapportés dans cette revue.
Les auteurs mentionnent le dupilumab comme perspective thérapeutique prometteuse dans ce contexte, en raison de son mécanisme non-immunosuppresseur et de son approbation récente par la FDA dans le cadre du traitement de la pemphigoïde bulleuse immuno-induite.
Conclusion
La MMP associée aux anti-PD-1 est à prédominance orale et diffère de la MMP classique par la rareté de l'atteinte oculaire. La prise en charge dépend du site et du niveau de risque. La doxycycline associée aux CTL constitue le traitement de première ligne dans les formes à faible risque. Les formes à haut risque nécessitent une escalade systémique. L'arrêt de l'anti-PD-1 n'est pas toujours nécessaire et peut compromettre le pronostic oncologique. Le dupilumab représente une perspective thérapeutique intéressante qui reste à évaluer.
