Présentation
Un patient de 90 ans aux antécédents de sternotomie sur trachéotomie surinfectée après une chirurgie d’arthrose cervicale a été hospitalisé en USIC pour OAP. A son arrivée : TA à 150/70 mmHg, FC 70/min.
L’ECG montre un sus-décalage du ST en inférieur et un miroir de V1 à V6.
La Troponine I (us) est à 81µg/L avec une créatininémie à 155 µmol/L.
L’ETT montre une FEVG à 50 %, une akinésie postérolatérale et inférieure et une IM ischémique sévère (Fig 1A) compliquée d’une HTAP à 85-90mmHg (Fig 1B).
Malgré un traitement optimal par diurétiques, dérivés nitrés, dobutamine et VNI, l’état respiratoire du patient se dégrade. L’hémodynamique reste stable. La Coronarographie a retrouvé une subocclusion de la Cx (Fig 1C), revascularisée par angioplastie avec stent actif.
Place de l’assistance cardiaque
Devant les comorbidités et l’état critique, la chirurgie cardiaque en urgence pour pontage et plastie mitrale était à haut risque (Euroscore II 76 %). Après discussion pluridisciplinaire et compte tenu de l’excellent état général du patient pour son âge, un ballon de contre-pulsion (CPIA) est posé pour tenter de diminuer la post-charge et améliorer l’IM et l’HTAP.
Evolution du patient
La VNI et la dobutamine sont sevrées en 48h. La PAPs est à 45mmHg (Fig 1D). La CPIA a été retirée après 72h sans complication. L’évolution favorable a permis une sortie d’hospitalisation 10 jours après avec cependantune réhospitalisation à 1 mois pour insuffisance cardiaque d’évolution favorable. Depuis, le patient est régulièrement suivi sans nouvelle réhospitalisation pour insuffisance cardiaque.
Mise au point sur la CPIA
L’utilisation de la CPIA a été révisée dans les recommandations ESC 20141 depuis l’étude SHOCK II qui n’a pas démontré de supériorité sur la mortalité à 6 et 12 mois2 . Cependant, la CPIA reste indiquée dans les complications mécaniques de l’infarctus du myocarde telles que la CIV ou l’IM aiguë par rupture ou nécrose de pilier3 et garde une place dans l’attente d’une chirurgie.
Discussion sur le cas de ce patient
La place de la CPIA dans ce cas peut être discutée du fait d’une absence de supériorité sur la mortalité à long terme. Cependant, devant l’instabilité hémodynamique et respiratoire liée à une insuffisance mitrale aiguë dans le cadre de l’infarctus du myocarde, les choix thérapeutiques reposaient soit sur une chirurgie valvulaire avec une mortalité per et post-opératoire très importante soit une abstention de gestes invasifs qui aurait très probablement conduit au décès du patient. Bien que l’insuffisance mitrale soit possiblement d’origine fonctionnelle, une nécrose du pilier ne pouvait être exclue étant donné le territoire de l’occlusion coronaire (circonflexe) et la persitance d’une insuffisance mitrale sévère initiale malgré une reperfusion de bonne qualité.
La discussion collégiale en Heart Team trouve toute sa place dans ce type de situations clinique et il a été retenu ici l’implantation d’une CPIA chez un patient, certes de plus de 80 ans mais avec une autonomie antérieure complètee pour une diminution de la post-charge et une optimisation hémodynamique transitoire.
Ce cas montre aussi la difficulté de prise en charge de certains patients borderline des recommandations et l’adaptation aux moyens logistiques locaux.
Conclusion
Malgré l’absence de supériorité démontrée sur la mortalité en post-infarctus, même en cas de choc cardiogénique avéré, la CPIA peut être discutée de manière collégiale dans certaines situations cliniques précaires telles que les complications mécaniques de l’IDM
Références
2014 ESC/EACTS guidelines on myocardial revascularization. A. European Heart Journal (2014)
Par Caroline CHONG-NGUYEN
Assistante spécialiste
Paris
Service de soins intensifs de cardiologie,
Hôpital Simone Veil,
Eaubonne
Article paru dans la revue “ Collèges des Cardiologues en Formation” / CCF n°01
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