Table ronde : économie de la santé et psychiatrie

Publié le 26 May 2022 à 15:51
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La psychiatrie peut-elle faire plus avec moins ?
Marc Bétrémieux

La psychiatrie peut-elle faire plus avec moins ?
C’est sous ce titre que l’ensemble des syndicats de la psychiatrie publique dénonçait le 2 juillet 2015 la baisse délibérée des dotations annuelles de financement (les DAF). Ce choix politique attaque les efforts des équipes de soins pour maintenir l’offre de prise en charge. Cela a pour effet le délabrement des secteurs de psychiatrie alors que la ministre dans sa présentation du projet de loi de modernisation du système de santé fait du secteur un axe majeur de la politique de santé mentale.

Les Troubles psychiques en 2015
Les troubles psychiques sont fréquents. Plus d’un quart de la population mondiale viendrait à en souffrir un jour ou l’autre (OMS).
Ils ont des conséquences économiques importantes pour les sociétés et nuisent à la qualité de vie des individus et des familles (OMS, 2001).
En France, en 2011 : c’est 22,6 milliards d’euros, c’est 15 % des dépenses de santé qui concernent la santé mentale. C’est le deuxième poste de dépenses derrière les hospitalisations ponctuelles et devant les pathologies cardiovasculaires ou le diabète (Cnamts, 2013).
La charge des troubles psychiques a longtemps été sous-estimée du fait de leur faible létalité directe. Les troubles psychiques sont responsables d’un peu plus d’1 % des décès mais ils représentent près de 11 % de la charge globale de morbidité en 2012 (exprimée en années de vie perdues en bonne santé).

Globalement en France, le système de prise en charge des troubles psychiques est caractérisé par :
» Une diversité des organisations : secteur libéral, secteur public hospitalier, secteur médicosocial.
» Une diversité des financements (rémunération à l’acte, établissements sous objectif quantifié national, budget global hospitalier).
» Une diversité des structures (centres médico-psychologiques, lits hospitaliers, hôpitaux de jour, appartements thérapeutiques…).
» Une diversité des modalités de soins (en ambulatoire, à temps partiel et à temps complet) et d’accompagnement (services d’accompagnement à la vie sociale et d’accompagnement médicosocial pour adultes handicapés, groupes d’entraide mutuelle… (Coldefy, 2005).

Près de 600 établissements de santé assurent une prise en charge hospitalière en psychiatrie.
Ils proposent un total de 55 390 lits d’hospitalisation temps plein en psychiatrie générale (au 31 décembre 2011 Drees, 2013).
La France se situe au sixième rang des pays de l’OCDE les plus dotés en lits d’hospitalisation psychiatrique.
La moitié de ces établissements sont publics et près des deux tiers sont mono-disciplinaires, c’est-à-dire autorisés uniquement dans cette discipline.

Le point essentiel est que contrairement aux autres disciplines médicales, les patients suivis en psychiatrie le sont majoritairement en ambulatoire ! : consultations en centres médico-psychologiques, équipes sectorielles de soins à domicile, en unités somatiques ou aux urgences.

Mais paradoxalement nous ne connaissons en 2014, que le nombre de patients hospitalisés : 415 000 (dont 75000 en soins sans consentement).

Par contre pour connaître les files actives des secteurs, il faut remonter à 2003, date des dernières statistiques de secteurs reprises dans le rapport Couty de 2007.

Les files actives de psychiatrie publique étaient alors de 1 230 000 personnes suivies en psychiatrie adultes et de 470 000 enfants suivis en psychiatrie infanto-juvénile.

Les secteurs recevaient en moyenne 3 % de la population adulte et 4.5 % d’enfants et d’adolescents de leur territoire.

L’outil de soins de la sectorisation, alors qu’il répond aux objectifs de la loi comme la nécessaire continuité organisée et la proximité de soins se trouve par ailleurs attaqué de tous les côtés et en particulier par la diminution globale des moyens que l’État lui consacre.

Contrairement à ce qu’affirme la ministre, cette restriction budgétaire affecte directement les emplois qui se voient gelés et supprimés pour notre discipline dont l’outil de soins est constitué à 90 % par le personnel aux compétences relationnelles et soignantes.

Dès 2013, quelques DGARS anticipaient sur les décisions de la ministre en décidant de gels des DAF de psychiatrie.

Certains DGARS avaient lancé des programmes régionaux en psychiatrie et en santé mentale qui se voulaient ambitieux pour la population mais qui dans les faits entraînaient le transfert direct des finances vers les services médico-sociaux ou sur des thématiques dites de prévention.

Cela se passait par exemple dans le Nord-Pas-de-Calais alors que les indicateurs de santé sont dans certains territoires comme l’ancien bassin minier, catastrophiques en termes de morbidité et mortalité prématurée dans un contexte de marasme économique et social.

Cela se passe dans une région où le taux de recours au système de soins est extrêmement important mais tardif avec sur certains secteurs des moyens en personnel qui se situent bien en deçà des moyennes régionales et nationales en psychiatrie.

Cela se passe aussi en Picardie où l’offre de soins est déjà supprimée sur certains territoires comme nos collègues pédopsychiatres l’ont rappelé au préfet, au Directeur Général de l’ARS et aux élus de la région au début septembre.

Cela se passe actuellement dans toutes les régions et nos collègues de Guadeloupe ont lancé un communiqué indigné demandant des comptes à leur ARS.

Ce mouvement va bien sûr s’étendre à toutes les régions de France car les psychiatres et leurs équipes, ne peuvent rester indifférents à des décisions touchant les populations fragilisées et en situation de grande vulnérabilité.

Les contraintes budgétaires accumulées sur l’ensemble des secteurs entraînent directement gels de postes et suppressions d’effectifs soignants, conséquence programmée d’une politique au rabais.

L’offre de soins nationale et territoriale en santé mentale en est fortement diminuée entraînant des risques pour la sécurité des patients et pour les professionnels.

Cela étouffe les réorganisations, les stratégies de prévention et le développement de parcours de soins innovants que les tutelles appellent pourtant à déployer.

Que penser dès lors des listes d’attente en augmentation dans nos secteurs en lien direct avec deux facteurs :
» L’augmentation constante des files actives en phase avec une reconnaissance du dispositif par les patients et leurs familles.
» La diminution du personnel soignant liée aux restrictions budgétaires.

Le mode de financement actuel repose sur une dotation annuelle de fonctionnement qui couvre les activités de psychiatrie.

La dotation comprend l’ensemble des prises en charge (temps complet, l’hôpital de jour et les CMP, etc.).

Les dotations sont fixées par arrêté du directeur de l’ARS de rattachement de l’établissement de santé et versées mensuellement par les caisses d’assurance maladie compétentes.

Chaque établissement est ensuite autonome dans l’allocation des ressources, ce dernier point n’est pas favorable à la psychiatrie au sein des hôpitaux généraux où cohabitent des activités tarifées en T2A et une activité de psychiatrie sous le régime de la dotation globale.

Je cite Edouard Couty « Tous les responsables nous ont indiqué que la situation était souvent délicate, car lorsqu’un hôpital général est déficitaire du fait de la T2A, par exemple du fait d’une petite baisse d’activité en maternité ou en chirurgie, on vient prendre sur la masse du budget global de la psychiatrie pour rééquilibrer les comptes de l’établissement. ».
« L’inconvénient majeur du modèle actuel de dotation globale est de pérenniser les inégalités.
Il repose sur des budgets historiques qui sont reconduits et renforce ainsi les fortes disparités de moyens entre établissements.
Il n’incite pas à la mise en œuvre de politiques dynamiques, étant déconnecté de l’activité et des besoins ».
Rapport Robiliard 2013.

Nous avons dénoncé dans le communiqué de juillet 2015 l’opacité qui règne sur les clefs de répartition des Dotations Annuelles de Financement au niveau national et qui aboutit à un différentiel incompréhensible de leur évolution dans les régions.

La même opacité s’applique aux critères de péréquation infra-régionale sous arbitrage des ARS, la psychiatrie publique semble ainsi soumise à une forme de T2A qui ne dit pas son nom, dont les acteurs n’en connaissent pas les règles et qui n’en garde que les désavantages.

Nous défendons la nécessaire prise en compte des différents critères comme par exemple les indicateurs sociodémographiques et épidémiologiques afin d’estimer les besoins réels territoriaux en soins de santé mentale et donc leur financement.

Une enquête réalisée par l’APM auprès de toutes les ARS a été publiée le 31 août 2015, elle montre l’absence de cohérence de cette politique au niveau national comme au niveau infra régional.

Les règles restent souvent opaques et les expérimentations fleurissent en fonction des responsables au sein des ARS ! Denys Robiliard appelait de ses vœux en 2013 un nouveau modèle de financement :

« Si la tarification à l’activité n’est pas pertinente tant la prise en charge au long cours d’un patient ne saurait se réduire à une succession d’actes et nécessite l’installation de relations humaines de qualité, aussi chronophages que difficiles à appréhender par un tarif, un autre modèle de financement doit être trouvé. ».

Le premier Plan psychiatrie et santé mentale pour 2005-2008 souhaitait introduire un nouveau modèle, la valorisation de l’activité en psychiatrie (VAP), qui aurait reposé sur quatre critères :
» L’activité mesurée par le RIM-P ;
» Les missions d’intérêt général ;
» Les dotations de médicaments ;
» Les caractéristiques de la population sur le territoire donné.

Depuis 2006, date de l’obligation de saisie de l’activité par le RIMPsy, rien n’a été construit d’un modèle de financement.

Et en 2013, dans son rapport, Denys Robiliard concluait son chapitre en rappelant être convaincu de la nécessité d’une évolution, tout en disant « qu’il n’a pas pu approfondir suffisamment ses investigations pour établir une recommandation. ».

Quelles en sont les déclinaisons en cours d’écriture par l’ATIH ? Va-t-on vers autre chose ?

L’actualité 2015
Les professionnels de la Psychiatrie Publique demandent d’urgence une révision des orientations retenues pour les DAF en 2015 avec une évolution au moins comparable à celle du MCO.

 Il faut réintégrer le gel prudentiel de 2014 dans les DAF.

Nous demandons la transparence sur les critères d’attribution.

Nous devons être associés aux négociations à tous les niveaux, national et régional sur les enveloppes attribuées à la psychiatrie publique et sur leur évolution.

Nous demandons une définition précise, équitable, partagée et éthique des règles d’attribution.

La question essentielle à moyen et long terme est la proposition de modèles de financements pour la psychiatrie, permettant une véritable péréquation en phase avec les besoins de soins en santé mentale des secteurs et territoires.

Dominique Testart écrivait en 2007 dans notre revue à propos de la T2A : « L’importance grandissante prise, depuis une vingtaine d’années, par les modes de régulation fondés sur le marché est source de conflit avec l’idée originelle du service public. L’hôpital n’échappe pas à cette contradiction, particulièrement depuis la mise en œuvre de la réforme de son financement. La tarification à l’activité et la révolution culturelle qu’elle implique, notamment en termes de logique gestionnaire et de découverte de la notion de rentabilité, risquent de profondément bouleverser la définition de cette notion aidée en cela par une Europe à la pointe du combat libéral. Les conséquences sont à chercher du côté de la sauvegarde de notre contrat social. »

Nous avions soutenu l’intérêt des travaux engagés autour du concept de la VAP qui se voulaient plus en phase avec la réalité de la psychiatrie publique et de son organisation.

Un dernier mot sur la nécessité de repenser la régionalisation à partir de l’engagement des acteurs de la politique locale vers les questions de la psychiatrie et de la santé mentale et surtout de leur financement au niveau territorial.

Les conférences territoriales de santé doivent se saisir de ces problématiques et être forces de propositions, de suivi et d’évaluation.

Elles sont les plus en phase avec la réalité des problèmes de santé que vivent les populations de leur territoire.

Elles doivent pouvoir être des instances de négociation des financements avec les ARS sur ces politiques de santé territoriales. Elles pourront s’appuyer sur les conseils locaux de santé mentale.

Quelles sont les avancées des DIM sur les modèles que nous devons proposer au niveau local, régional et national ?

Economie de la santé : enjeux
Jean-Pierre ESCAFFRE
Université de Rennes 1-Campus des Sciences Beaulieu
Association pour la Recherche en Gestion du Système Sanitaire et Social (ARG3S)

PEUPLES D’EUROPE, N’OUBLIEZ JAMAIS L’ENJEU FONDAMENTAL DE LA PROTECTION SOCIALE DANS LE CONTEXTE HISTORIQUE PARTICULIER DE L’EUROPE.

La remise en cause des politiques de redistribution et de la protection sociale est dans le contexte historique de l’Europe un enjeu de civilisation.

Son extension sur le continent européen n’est pas seulement un acquis des luttes sociales, c’est surtout la prise en compte des facteurs qui ont conduit aux désastres des siècles passés, particulièrement aux deux dernières guerres qui ont signé le déclin relatif des nations européennes.

Ces facteurs essentiels : la concentration des richesses financières entre quelques mains d’un côté (bloquant en particulier l’investissement), l’extension de la pauvreté et de la misère de l’autre, ouvrant la voie aux extrémismes nationalistes et fascistes guerriers.

L’enjeu premier des politiques de redistribution et de la protection sociale ne se situent donc pas au niveau de débats débilitants autour de quelques paramètres démographiques ou de calculs de coûts.

Les politiques de redistribution et de protection sociale sont en effet un pacte fondamental dans le contexte historique européen : sa généralisation à l’ensemble de la population est une leçon de l’Histoire. L’éradication de la misère est une garantie de la sécurité collective, qui est elle-même une condition nécessaire aux visions à long terme et au développement soutenu.

Pas de sécurité collective = pas de progrès économique d’ensemble = pas de paix durable sur notre continent.

Dans la situation actuelle, les politiques de redistribution et de protection sociale ne peuvent se réaliser qu’au sein de chaque Etat-Nation.

  

Entreprises financières (banques, assurances, auxiliaires financiers) :
• Valeurs ajoutées : 92,1 milliards d’euros.
• Dividendes versés : 40,9 milliards d’euros soit 44 % de leur VA.

Par comparaison : charges financières d’intérêts (Etat et collectivités locales) : 51,2 milliards d’euros

Budget Sécurité sociale

  • Budget = 25 % PIB
  • Origine des recettes :
    * « Entreprises » : 45,3 %
    * Ménages: 45,7 %
    * Etat : 9,0 %
  • Cotisations salariales = 22 % du salaire brut
  • Cotisations patronales = 25 à 42 % du salaire brut
  • Total cotisations : au maximum 64 % du salaire brut
  • Cotisations patronales en diminution constante (allégements de 22,9 Mds en 2009), + en 2014 : CICE (-6 %), cotisations familiales (-38,8 Mds)

Exonérations de cotisations : enchaînements des mesures

  • 1993 : Exonération totale des cotisations sociales famille sur les salaires au voisinage du SMIC (Balladur) ; coût pour la S.S. = 3,4 milliards compensés par l’Etat.
  • 1995 : Allégement des cotisations maladies.
  • 1996 : mesures Juppé è fusion des deux dispositifs è baisse de 12 % du « coût du travail » au niveau du SMIC.
  • 1998-2000 : « Aides Aubry » è allègements de cotisations pour les entreprises concluant des accords de passage aux 35 h.
  • 2003-2005 : Mesures Fillon è compense la hausse du Smic entraînée par la RTT.
  • 2013 : 1,49 millions d’employeurs ont bénéficié des allègements de leur part de S. Sociale, concernant 10,65 millions de salariés (37,2 % de la population active).

Résultats aujourd’hui : 10 millions de salaires exonérés, soit baisse du « coût du travail » de 18 % au niveau du SMIC + allégements décroissants jusqu’à 1,6 Smic.

Pertes de recettes pour la Sécurité Sociale compensée à 90 % par l’Etat, soit un coût actuel de 27,6 milliards €, soit un cumul de 370 milliards sur 20 ans.

  • 2014 : Enorme louche supplémentaire =

- Crédit d’impôt et compétitivité emploi (CICE) = 20 milliards dans le but d’abaisser le « coût du travail » de 6 %.
- Baisse cotisation famille = 5 milliards (-1,8 % jusqu’à 3,S SMIC).

TOTAL : baisses des cotisations consenties aux entreprises = 2,5 % du PIB, transférées vers l’impôt (27,6 milliards en 2012).

Evolution des soldes des branches de la Sécurité Sociale
(en Mds Euro courant) - Source : IRDS ecosanté 2015

Exonérations compensées et non compensées (Mds euros)
- Compensées
- Non compensées

1992 à 2010 = 41,2Mds d’euros d’exonérations non compensées par l’Etat.

Rendement de la CRDS de 1996 (11 mois) au 31 décembre 2015